A.

DAFTAR TARIF PELAYANAN

1. TARIF PELAYANAN DOKTER UMUM
A. TARIF PEMERIKSAAN NON TINDAKAN
a. Siswa dan Mahasiswa
Jasa konsultasi : Rp. 15.000,00
Pembagian :
- Jasa medis dokter : Rp. 4.000,00
- Klinik : Rp. 10.000,00
b. Umum
Jasa konsultasi : Rp. 35.000,00
Pembagian :
- Jasa medis dokter : Rp. 10.000,00
- Klinik : Rp. 15.000,00
c. BPJS
Jasa medis pelayanan konsultasi dokter untuk pasien BPJS terdapat
perhitungan tersendiri sesuai dengan besaran kapitasi dan kunjungan pasien.
B. TARIF PELAYANAN TINDAKAN
Berlaku mulai 2018

Tarif Non
No. Jenis Tindakan
Tarif BPJS BPJS
1. Ekstraksi Kuku (Naegle Extraksi) Rp. 90.000,- Rp.100.000,-
2. Rozer Plasty Rp. 70.000,- Rp. 80.000,-
3. Incisi ( Cross/Linier) Rp. 40.000,- Rp. 40.000,-
4. Eksisi Rp. 70.000,- Rp. 90.000,-
5. Spoel Telinga Rp. 40.000,- Rp. 50.000,-
6. Eksplorasi Corpal Rp. 50.000,- Rp. 60.000,-
7. Alkohol Bath Rp. 15.000,- Rp. 25.000,-
8. Tampon Hidung Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
9. Irigasi Mata Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
 10. Pemasangan spalk Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
11. Injeksi (ic/im/iv) Rp. 15.000,- Rp. 25.000,-
12. Infus Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
13. Balut I Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
14. Balut II Rp. 40.000,- Rp. 50.000,-
15. Balut III Rp. 60.000,- Rp. 70.000,-
16. Balut IV Rp. 80.000,- Rp. 100.000,-
17. Jahit 1 Pertama Rp. 40.000,- Rp. 50.000,-
18. Perjahit berikutnya Rp. 5.000,- Rp. 6.000,-
19. Hecting Up Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
20. O2 Rp.15.000/jam Rp.25.000/jam
Pembagian :
- Klinik : 50%
- Dokter : 40%
- Asisten : 10%
C. TARIF PEMBUATAN SK SEHAT
1. SK Sehat tanpa tes buta warna : Rp. 30.000,-
2. SK Sehat dengan tes buta warna : Rp. 35.000,-
3. Legalisir SK Sehat per lembar : Rp. 1.000,-
4. Pembagian :
- Klinik : 50%
- Dokter : 40%
- Asisten : 10%
D. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN TENSI NON PASIEN
1. Tarif per pemeriksaan : Rp. 3.000
2. Pembagian :
Klinik : 50 %
Pelaksana : 50 %
E. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Jenis Pemeriksaan Pasien Umum Pasien BPJS
1 Hematologi
Hemoglobin 15.000 15.000
Lekosit 10.000 10.000
LED 20.000 20.000
Hitung Jenis Lekosit 20.000 20.000
Eritrosit 10.000 10.000
Trombosit 20.000 20.000
Hematokrit 15.000 15.000
Retikulosit - -
Waktu Pendarahan 22.000 22.000
Waktu Pembekuan 22.000 22.000
2 Darah Rutin, HJL,LED 110.000 40.000
3 Karbohidrat
Glukosa Puasa 22.000 20.000
Glukosa 2 jam PP 22.000 20.000
Glukosa sewaktu 22.000 22.000
4 Fungsi Ginjal
Ureum 25.000 25.000
Creatinine 25.000 25.000
Asam Urat 25.000 25.000
5 Fungsi hati
Alkalin Phospat 25.000 25.000
SGOT 25.000 25.000
SGPT 25.000 25.000
Gamma GT 40.000 40.000
Billirubin Total 25.000 25.000
Billirubin Direct 25.000 25.000
Billirubin Indirect 25.000 25.000
 Protein Total 25.000 25.000
Albumin 25.000 25.000
Globulin 30.000 30.000
6 Fungsi Lemak
Cholesterol 30.000 30.000
Triglyceride 35.000 35.000
HDL-cholesterol 35.000 35.000
LDL-cholesterol 30.000 30.000
7 Urine
Urine Rutin 40.000 15.000
Tes Kehamilan 20.000 20.000
8 Faeces
Faeces Rutin 40.000 40.000
9 Serologi
Widal 30.000 30.000
VDRL 25.000 25.000
HbsAg 45.000 45.000
10 Lain-lain
Analisa Sperma 30.000 30.000
Golongan Darah 20.000 20.000
NS-1 225.000 225.000
Dengue DHF 190.000 190.000
Malaria 45.000 45.000
Sal.Typhoid 190.000 190.000
11 Narkoba
Amphetamin 45.000 45.000
Morphine 45.000 45.000
Cocaine 45.000 45.000

Anggota : 5x pemeriksaan gratis 1 kali (yang ke 6), berlaku selama 6 bulan dari
pemeriksaan pertama.
 2. TARIF PELAYANAN DOKTER GIGI
Berlaku mulai Januari 2018

No JASA
PELAYANAN UMUM KARYAWAN/SISWA
. MEDIS
1. Konsultasi tanpa alat 30.000 - 15.000
2. Konsultasi/ Kontrol 35.000 30.000 18.000
Konservasi
3. Dressing eugenol, 3All,
70.000 65.000 33.000
CHKM,Cresophen (tanpabukacavum)
4. Dressing eugenol, 3All,
CHKM,Cresophen 80.000 75.000 37.000
(denganbukacavum)
5. Dycal + Tambalansementara 80.000 75.000 35.000
6. DevitalisasiPulpa 80.000 75.000 35.000
7. Vital Pulpotomi 120.000 115.000 55.000
8. Tumpatan Fuji IX Kecil 110.000 105.000 50.000
9. Tumpatan Fuji IX Sedang 120.000 115.000 50.000
10. Tumpatan Fuji IX Besar 130.000 125.000 55.000
11. Tumpatan Zinc posphat 90.000 85.000 40.000
12. Tumpatan RK LC Kecil 160.000 155.000 70.000
13. Tumpatan RK LC Sedang 170.000 165.000 75.000
14. Tumpatan RK LC Besar 180.000 175.000 80.000
15 Tumpatan anterior dengan UD 200.000 195.000 100.000
16. Pengisian 3All + Tumpatan Fuji IX
17. Pengisian 3All + Tumpatan LC
18. PengisianEndometason + Fuji IX
19. PengisianEndometason + LC
20 Pengisian 3All 15.000 15.000 7.000
21 Pengisian endometason eugenol 25.000 25.000 8.000
22 Pengisian creshopat 25.000 25.000 8.000
PSA
23. Preparasi/ saluranakar 70.000 65.000 36.000
24. PengisisanGuttap+ Endometason 80.000 75.000 40.000
25. PemasanganPasak (PinCore) 90.000 75.000 40.000
Oral Surgery/ Oral Medicine
26. Ektraksi Gigi PermanendenganPHkain 115.000 110.000 60.000
27. Ektraksi Gigi
125.000 120.000 66.000
PermanendenganCytoject
28. Ektraksi Gigi
160.000 155.000 85.000
PermanendenganPenyulit
29. Hetchingpertama 50.000 50.000 25.000
Sel;anjutnya/jahitan 10.000 10.000 5.000
30. Hetching Up 45.000 40.000 22.000
31. Perawatan Dry Socket (Alvogyl) 80.000 75.000 30.000
32. Open bur 50.000 45.000 23.000
33. Incisi 70.000 70.000 35.000
34. Odontectomyringan 650.000 650.000 420.000
35. Odontectomyberat 750.000 750.000 490.000
Periodonsi
36. Perawatan Periodontitis 70.000 65.000 30.000
37. Scalling Simple 170.000 165.000 95.000
38. ScallingKompleks 190.000 185.000 105.000
39. Penghilang Stain 40.000 35.000 20.000
Pedodonsi
40. Ektraksi Gigi Deciduidengan CE/
70.000 65.000 34.000
topikal
41. Ektraksi Gigi DeciduidenganAnestesi 100.000 95.000 48.000
42. TopikalAplikasi Fluor 100.000 95.000 45.000
Prostodonsi&Ortodonsi
43. Mencetak RA dan RB 75.000 70.000 35.000
44. Mencetak 1 Rahang 45.000 40.000 20.000
Setelah dikurangi biaya Lab dan Ongkir
45. Gigi Tiruan/ Crown/Orto
20% 80%

3. TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI

Berlaku mulai 1 Februari 2018

KODE TINDAKAN TARIF BIAYA ADM TOTAL

(Rp) (Rp)
1 Batuk berdahak, asma, bronkitis 45.000 5.000 50.000
2 Stroke 55.000 5.000 60.000
3 Gangguan tumbuh kembang 45.000 5.000 50.000
4 Fraktur / Patah tulang 45.000 5.000 50.000
5 Low Back Pain / Nyeri pinggang 45.000 5.000 50.000
6 Osteoarthritis / Nyeri lutut 45.000 5.000 50.000
7 Cervical Root Syndrome 45.000 5.000 50.000
8 Carpal Tunnel Syndrome 45.000 5.000 50.000
9 Frozen Shoulder / Nyeri bahu 45.000 5.000 50.000
10 Ischialgia /Penjepitan syaraf 45.000 5.000 50.000
pinggang
11 Skoliosis 45.000 5.000 50.000
12 Trigger finger 45.000 5.000 50.000
13 Flatfoot 45.000 5.000 50.000
14 Bells Palsy / Wajah mencong 45.000 5.000 50.000
15 Asam urat 45.000 5.000 50.000
16 Senam hamil 45.000 5.000 50.000
17 Senam nifas 45.000 5.000 50.000
18 Nyeri otot, sendi, tulang 45.000 5.000 50.000
19 Babby Massage 45.000 5.000 50.000
20 Reumatic 45.000 5.000 50.000
Keterangan : 5x pemeriksaan gratis 1 kali (yang ke 6), berlaku selama 6 bulan dari
pemeriksaan pertama

B. FASILITAS PELAYANAN
FASILITAS PELAYANAN = RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan GDS
2. Pemeriksaan Kolesterol
3. Pemeriksaan Asam Urat