Lampiran : SK Biaya Jasa dokter/ Bidan/Prwt untuk Tindakan Pasien Umum di Klinik Azura.

Nomor SK :

RINCIAN PEMBAGIAN JASA TINDAKAN DI KLINIK AZURA UNTUK PASIEN UMUM (NON BPJS)

PEMBAGIAN JASA
No Uraian HARGA JASA KET
JASA DOKTER PARAMEDIS
PEMERIKSAAN POLI UMUM
1 Pemeriksaan Poli Umum (diluar BPJS) Rp 3,000
2 Visite Dokter Umum Rawat Inap Rp 25,000 Rp 15,000
3 Visite Dokter Umum UGD Rp 30,000 Rp 20,000
TINDAKAN MEDIK
4 Inhalasi Nebulizer (Paket) Rp 40,000 Rp 15,000 Rp 8,000
5 Injeksi Rp 7,500 Rp 2,500 Rp 2,000
6 Resusitasi Rp 70,000 Rp 25,000 Rp 15,000
7 Tindakan Hecting 1-3 (di luar benang dan BHP) Rp 15,000 Rp 5,500 Rp 3,500
8 Tindakan Hecting 4-6 (di luar benang dan BHP) Rp 25,000 Rp 9,000 Rp 5,000
9 Tindakan Hecting 6- 10 (di luar benang dan BHP) Rp 45,000 Rp 15,000 Rp 10,000
10 Tindakan Hecting 10- 15 (di luar benang dan BHP) Rp 60,000 Rp 21,000 Rp 12,000
11 Tindakan Hecting 16- 20 (di luar benang dan BHP) Rp 75,000 Rp 27,000 Rp 15,000
12 Tindakan Hecting 20- 30 (di luar benang dan BHP) Rp 100,000 Rp 35,000 Rp 20,000
Tindakan Hecting > 30 tarif 30 Hecting ditambah
13 jahitan perhecting Rp. 3000 (di luar benang dan Rp 1,000 Rp 500
BHP)
14 Tindakan Ganti Perban Rp 7,500 Rp 3,000 Rp 1,500
15 Debridemen Luka (kecil) Rp 15,000 Rp 3,000 Rp 2,000
16 Debridemen Luka (sedang) Rp 25,000 Rp 7,000 Rp 4,000
17 Debridemen Luka (besar) Rp 40,000 Rp 10,000 Rp 6,000
18 Ekstraksi Kuku Rp 40,000 Rp 10,000 Rp 6,000
19 Ekstraksi Korpus alineum Rp 30,000 Rp 7,000 Rp 4,000
20 Eksplorasi luka tusuk Rp 30,000 Rp 7,000 Rp 4,000
21 Pertolongan luka Bakar (kecil) Rp 30,000 Rp 7,000 Rp 4,000
22 Pertolongan luka Bakar (sedang) Rp 50,000 Rp 10,000 Rp 60,000
23 Pertolongan luka Bakar (sedang) Rp 75,000 Rp 17,000 Rp 10,000
24 Pemasangan Kateter Rp 20,000 Rp 7,000 Rp 4,000
25 Aff Kateter Rp 7,500 Rp 3,000 Rp 1,500
26 Pemasangan Infus Rp 20,000 Rp 7,000 Rp 4,000
27 Minor-Surgery Ringan Rp 40,000 Rp 14,000 Rp 8,000
28 Minor-Surgery Sedang Rp 75,000 Rp 27,000 Rp 15,000
29 Tindik Daun Telinga Rp 15,000 Rp 5,500 Rp 3,500
30 Spooling Mata Rp 15,000 Rp 5,500 Rp 3,500
31 Sirkumsisi Biasa di Klinik (Paket) Rp 400,000 Rp 150,000 Rp 70,000
32 Sirkumsisi Laser di Klinik (Paket) Rp 1,200,000 Rp 250,000 Rp 150,000
TINDAKAN MEDIK GIGI
33 Pencabutan Gigi Susu per gigi Rp 50,000 Rp 17,500 Rp 10,000
34 Pencabutan Gigi Susu dgn faktor penyulit per gigi Rp 80,000 Rp 28,000 Rp 16,000
35 Pencabutan Gigi Tetap per gigi Rp 80,000 Rp 28,000 Rp 16,000
36 Pencabutan Gigi Tetap dgn faktor penyulit per gigi Rp 125,000 Rp 43,500 Rp 25,000
37 Penambalan Sementara Gigi Susu Per gigi Rp 50,000 Rp 17,500 Rp 10,000
38 Penambalan Sementara Gigi tetap Per gigi Rp 75,000 Rp 26,500 Rp 15,000
39 Penambalan Sementara Gigi permanen / gigi Rp 75,000 Rp 26,500 Rp 15,000
40 Insisi Abses Gigi Rp 30,000 Rp 10,500 Rp 6,000
41 Pembersihan Karang Gigi/ Scaling indikasi Rp 150,000 Rp 52,500 Rp 30,000

42 Pembersihan Karang Gigi/ Scaling untuk Rp 100,000 Rp 40,000 Rp 20,000

pemeliharaan kesehatan gigi
43 Pembuatan Gigi Palsu per gigi Rp 100,000 Rp 40,000 Rp 20,000
TINDAKAN KEBIDANAN, KB/ KIA
44 Paket Pemeriksaan ANC Rp 35,000 Rp 10,000
45 Paket Pemeriksaan PNC Rp 35,000 Rp 10,000
46 Paket Persalinan normal (dokter) Rp 1,500,000 Rp 300,000 Rp 100,000
47 Paket Persalinan normal (Bidan) Rp 1,200,000 Rp 250,000
48 Pemasangan IUD Rp 100,000 Rp 30,000
49 Pencabutan IUD Rp 100,000 Rp 30,000
50 Pemasangan Implant Rp 100,000 Rp 30,000
51 Pencabutan Implant Rp 125,000 Rp 37,500
52 Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 150,000 Rp 30,000
53 Paket Persalinan normal (dokter) Rp 750,000 Rp 150,000 Rp 50,000
54 Paket Persalinan normal (Bidan) Rp 600,000 Rp 200,000
TINDAKAN PENUNJANG MEDIS
55 EKG Rp 50,000 Rp 15,000 Rp 5,000
56 USG Rp 75,000 Rp 22,500 Rp 12,500
57 Golongan Darah Rp 10,000 Rp 500 Rp 1,000
58 Asam urat dengan rapid tes (Stick) Rp 20,000 Rp 1,500 Rp 2,000
59 Glukosa darah sewaktu dgn rapid test (stick) Rp 15,000 Rp 750 Rp 1,500
60 Cholesterol Total dengan Rafid test (Stick) Rp 25,000 Rp 1,500 Rp 2,500
61 Rapid Tes Antigen Rp 85,000 Rp 5,000 Rp 10,000
TINDAKAN PELAYANAN DAN PENGUJIAN
62 Kir Kesehatan Umum Rp 15,000 Rp 7,500
63 Kir Kesehatan Pelajar Rp 10,000 Rp 5,000
64 Kir Kesehatan Tenaga Kerja Rp 20,000 Rp 10,000
65 Kir Kesehatan Calon penganten Rp 25,000 Rp 10,000
66 Kir Kesehatan Jemaah Haji Rp 50,000 Rp 20,000
67 Visum et Repertum (Hidup) Rp 50,000 Rp 20,000
68 Visum et Repertum Mayat) Rp 100,000 Rp 40,000
AMBULANCE
69 Ambulance kurang dari 5 km Rp 50,000
70 Ambulance 5 km - 10 km Rp 75,000

71 Ambulance diatas 10 km / luar kota harga per Rp 7,500 Rp. 100.000 - Rp. 200.000 untuk 1 Supir
km (perjalanan dengan 1 Supir/ 1 Hari PP)

72 Ambulance diatas 10 km / luar kota harga per Rp 7,500 Rp. 500.000 s/d Rp. 600,000 untuk 2 Supir
km (perjalanan dengan 2 Supir/2 Hari PP)
73 Perawat pendamping Rujuk 1 Hari PP Rp 150,000 Rp 150,000 Perawat
74 Perawat pendamping Rujuk 2 Hari PP Rp 250,000 Rp 250,000 Perawat

Balai jaya, November 2021

Klinik Umum Azura

Ridha Rindiani
Pimpinan
1200000

1050000

750000
Lampiran : SK Biaya Jasa dokter/ Bidan/Prwt untuk Tindakan Pasien Umum di Klinik Azura.
Nomor SK :

RINCIAN BIAYA TINDAKAN PASIEN DI KLINIK AZURA

NO URAIAN HARGA KETERANGAN

PEMERIKSAAN POLI UMUM
1 Pemeriksaan Poli Umum Paket 1 Rp. 40.000 s/d Rp 70.000
2 Pemeriksaan Poli Kebidanan Rp. 20,000 s/d 50,000
3 Visite Dokter Umum Rawat Inap Rp 25,000
4 Visite Dokter Umum UGD Rp 30,000
TINDAKAN MEDIK
5 Inhalasi Nebulizer (Paket) Rp 75,000
6 Injeksi Rp 7,500
7 Resusitasi Rp 70,000
8 Tindakan Hecting 1-3 Rp 15,000
9 Tindakan Hecting 4-6 Rp 25,000
10 Tindakan Hecting 6- 10 Rp 45,000
11 Tindakan Hecting 10- 15 Rp 60,000
12 Tindakan Hecting 16- 20 Rp 75,000
13 Tindakan Hecting 20- 30 Rp 100,000
14 Tindakan Hecting > 30 tarif 30 Hecting ditambah jahitan
perhecting Rp. 3000
15 Tindakan Ganti Perban Rp 7,500
16 Debridemen Luka (kecil) Rp 10,000
17 Debridemen Luka (sedang) Rp 20,000
18 Debridemen Luka (besar) Rp 30,000
19 Ekstraksi Kuku Rp 30,000
20 Ekstraksi Korpus alineum Rp 20,000
21 Eksplorasi luka tusuk Rp 20,000
22 Pertolongan luka Bakar (kecil) Rp 20,000
23 Pertolongan luka Bakar (sedang) Rp 30,000
24 Pertolongan luka Bakar (sedang) Rp 50,000
25 Pemasangan Kateter Rp 20,000
26 Aff Kateter Rp 7,500
27 Pemasangan Infus (iv-Line) Rp 20,000
28 Minor-Surgery Ringan Rp 40,000
29 Minor-Surgery Sedang Rp 75,000
30 Tindik Daun Telinga Rp 15,000
31 Spooling Mata Rp 15,000
32 Sirkumsisi Biasa di Klinik (Paket) Rp 400,000
33 Sirkumsisi Laser di Klinik (Paket) Rp 1,200,000
TINDAKAN MEDIK GIGI
34 Pencabutan Gigi Susu per gigi Rp 50,000
35 Pencabutan Gigi Susu dgn faktor penyulit per gigi Rp 80,000
36 Pencabutan Gigi Tetap per gigi Rp 80,000
37 Pencabutan Gigi Tetap dgn faktor penyulit per gigi Rp 125,000
38 Penambalan Sementara Gigi Susu Per gigi Rp 50,000
39 Penambalan Sementara Gigi tetap Per gigi Rp 75,000
40 Penambalan Sementara Gigi permanen Per gigi Rp 75,000
41 Insisi Abses Gigi Rp 30,000
42 Pembersihan Karang Gigi/ Scaling dengan indikasi Rp 150,000

43 Pembersihan Karang Gigi/ Scaling untuk pemeliharaan Rp 100,000

kesehatan gigi
44 Pembuatan Gigi Palsu per gigi Rp 100,000
 TINDAKAN KEBIDANAN, KB/ KIA
45 Paket Pemeriksaan ANC Rp 35,000
46 Paket Pemeriksaan PNC Rp 35,000
47 Paket Persalinan normal (dokter) Rp 1,500,000
48 Paket Persalinan normal (Bidan) Rp 1,200,000
49 Pemasangan IUD Rp 125,000
50 Pencabutan IUD Rp 125,000
51 Pemasangan Implant Rp 125,000
52 Pencabutan Implant Rp 150,000
53 Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 150,000
TINDAKAN PENUNJANG MEDIS
54 EKG Rp 50,000
55 USG Rp 75,000
56 Golongan Darah Rp 10,000
57 Asam urat dengan rapid tes (Stick) Rp 20,000
58 Glukosa darah sewaktu dengan rapid test (stick) Rp 15,000
59 Cholesterol Total dengan Rafid test (Stick) Rp 25,000
60 Swab Antigen Rafid test (Stick) Rp 85,000
TINDAKAN PELAYANAN DAN PENGUJIAN
61 Kir Kesehatan Umum Rp 15,000
62 Kir Kesehatan Pelajar Rp 10,000
63 Kir Kesehatan Tenaga Kerja Rp 20,000
64 Kir Kesehatan Calon penganten Rp 25,000
65 Kir Kesehatan Jemaah Haji Rp 50,000
66 Visum et Repertum (Hidup) Rp 50,000
67 Visum et Repertum Mayat) Rp 100,000
AMBULANCE
68 Ambulance kurang dari 5 km Rp 100,000
69 Ambulance 5 km - 10 km Rp 150,000
70 Ambulance diatas 10 km / luar kota harga per km Rp 7,500
71 Jasa Pendamping Perawat perhari Rp 150,000

Balai jaya, November 2021

Klinik Umum Azura

Ridha Rindiani
Pimpinan