Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Diluar Balaijaya

    Diunggah oleh

    klinik azura
    9 tayangan8 halaman
    Dokumen tersebut berisi form pendaftaran peserta asuransi dengan informasi identitas peserta seperti NIK, nama, alamat, dan data lainnya seperti status kerja, gaji, dan informasi kontak.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    DILUAR BALAIJAYA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi form pendaftaran peserta asuransi dengan informasi identitas peserta seperti NIK, nama, alamat, dan data lainnya seperti status kerja, gaji, dan informasi kontak.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan8 halaman

    Diluar Balaijaya

    Diunggah oleh

    klinik azura
    Dokumen tersebut berisi form pendaftaran peserta asuransi dengan informasi identitas peserta seperti NIK, nama, alamat, dan data lainnya seperti status kerja, gaji, dan informasi kontak.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    FORM MIGRASI PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir
    Kelamin Kawin
    1 = Peserta Kode Kode Kode Desa Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
    1=L Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
    keterangan (diisi petugas) Dokter Gigi
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
    2=P
    4 = Anak 3=C
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
    1 1407052311100107 1407050101710019 SUPANGAT done 2 TEBING TINGGI 01-01-1971 1 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    2 1407052311100107 1407056907730005 NURMALA done 3 TEBING TINGGI 29-07-1973 2 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    3 1407052311100107 1407052711950007 LOGI KURNIAWAN done 4 BALAI JAYA 27-11-1996 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    4 1407052311100107 1407050210000008 ADE SETIAWAN done 4 BALAI JAYA 02-10-2000 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    5 1407052311100107 1407051807060008 MUHAMMAD DIMAS ALFARIZI done 4 BALAI JAYA 18-07-2008 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    6 1407052311100107 1407054606100005 INTAN SHAKIRA done 4 BALAI JAYA 06-06-2010 2 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    7 1407100412071502 1407101808970004 ALBERTO JOSE ROMARIO AGUSTO done 4 RANTAU PANJANG KIRI 18-08-1997 1 2 SUKA DAMAI 014 005 28992 BANGKO PUSAKO BANGKO SEMPURNA 00650005 BALAI JAYA
    8 1407180508190007 1407050201180003 ARKA BUDI MUTTAQI done 4 BALAI JAYA 02-01-2018 1 2 DUSUN SEI EMBACANG 001 001 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    Status Kelas Rawat Kewarga
    Negaraan Asuransi Lainnya

    1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No. No


    2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
    (Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
    3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    4=Penerima 3=Kelas III
    Pensiun

    26 27 28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    1
    2
    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir
    Kelamin Kawin
    1 = Peserta Kode Kode Kode Desa Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
    1=L Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
    keterangan (diisi petugas) Dokter Gigi
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
    2=P
    4 = Anak 3=C
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
    Status Kelas Rawat Kewarga
    Negaraan Asuransi Lainnya

    1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No. No


    2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
    (Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
    3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    4=Penerima 3=Kelas III
    Pensiun

    26 27 28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir
    Kelamin Kawin
    1 = Peserta Kode Kode Kode Desa Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
    1=L Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
    keterangan (diisi petugas) Dokter Gigi
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
    2=P
    4 = Anak 3=C
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
    1 1407052311100107 1407050101710019 SUPANGAT done 2 TEBING TINGGI 01-01-1971 1 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    2 1407052311100107 1407056907730005 NURMALA done 3 TEBING TINGGI 29-07-1973 2 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    3 1407052311100107 1407052711950007 LOGI KURNIAWAN done 4 BALAI JAYA 27-11-1996 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    4 1407052311100107 1407050210000008 ADE SETIAWAN done 4 BALAI JAYA 02-10-2000 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    5 1407052311100107 1407051807060008 MUHAMMAD DIMAS ALFARIZI done 4 BALAI JAYA 18-07-2008 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    6 1407052311100107 1407054606100005 INTAN SHAKIRA done 4 BALAI JAYA 06-06-2010 2 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    7 1407100412071502 1407101808970004 ALBERTO JOSE ROMARIO AGUSTO done 4 RANTAU PANJANG KIRI 18-08-1997 1 2 SUKA DAMAI 014 005 28992 BANGKO PUSAKO BANGKO SEMPURNA 00650005 BALAI JAYA
    8 1407180508190007 1407050201180003 ARKA BUDI MUTTAQI done 4 BALAI JAYA 02-01-2018 1 2 DUSUN SEI EMBACANG 001 001 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    Status Kelas Rawat Kewarga
    Negaraan Asuransi Lainnya

    1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No. No


    2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
    (Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
    3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    4=Penerima 3=Kelas III
    Pensiun

    26 27 28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir
    Kelamin Kawin
    1 = Peserta Kode Kode Kode Desa Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan
    1=L Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
    keterangan (diisi petugas) Dokter Gigi
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
    2=P
    4 = Anak 3=C
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
    1 1407052311100107 1407050101710019 SUPANGAT done 2 TEBING TINGGI 01-01-1971 1 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    2 1407052311100107 1407056907730005 NURMALA done 3 TEBING TINGGI 29-07-1973 2 1 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    3 1407052311100107 1407052711950007 LOGI KURNIAWAN done 4 BALAI JAYA 27-11-1996 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    4 1407052311100107 1407050210000008 ADE SETIAWAN done 4 BALAI JAYA 02-10-2000 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    5 1407052311100107 1407051807060008 MUHAMMAD DIMAS ALFARIZI done 4 BALAI JAYA 18-07-2008 1 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    6 1407052311100107 1407054606100005 INTAN SHAKIRA done 4 BALAI JAYA 06-06-2010 2 2 DUSUN SEI KAYANGAN 001 002 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    7 1407100412071502 1407101808970004 ALBERTO JOSE ROMARIO AGUSTO done 4 RANTAU PANJANG KIRI 18-08-1997 1 2 SUKA DAMAI 014 005 28992 BANGKO PUSAKO BANGKO SEMPURNA 00650005 BALAI JAYA
    8 1407180508190007 1407050201180003 ARKA BUDI MUTTAQI done 4 BALAI JAYA 02-01-2018 1 2 DUSUN SEI EMBACANG 001 001 28992 BALAI JAYA BALAI JAYA 00650005 BALAI JAYA
    Status Kelas Rawat Kewarga
    Negaraan Asuransi Lainnya

    1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No. No


    2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
    (Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
    3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    4=Penerima 3=Kelas III
    Pensiun

    26 27 28 29 30 31 32 33 34

    Anda mungkin juga menyukai