Klinik Perlengkapan

KLINIK PRATAMA DEHASEN BENGKULU
Jl. Merapi Raya No. 43 Rt.05/01 Kel. Kebun Tebeng

Kec. Ratu Agung Telp. 0736 – 28401
Kota Bengkulu
DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. FOURSON AFRIYADI

Alamat : J Jl. Semeru No. 27 Rt.04 Rw.01 Kel. Sawah Lebar
Kec. Ratu Agung Kota Bengkulu 38227
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki :
Nama : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu

Alamat : Jl. Merapi Raya No. 43 Rt.05 Rw. 01 Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu
Agung Kota Bengkulu.
Adalah sebagai berikut :

Nomor Jenis Nomor Kelompok Barang Jumlah Ket
Jenis Barang Barang
Barang
01 Alat 01 USG set 1 set Baik
Medis 02 Tensimeter digital 1 buah Baik
03 Tensimeter air raksa 1 buah Baik
04 Auto clove 1 buah Baik
05 Sterilizer rebus 2 buah Baik
06 Siction 1 buah Baik
07 Nebulizer 1 buah Baik
08 Alat monitor gula darah 1 buah Baik
09 Tabung O2 besar 2 buah Baik
10 Tabung O2 kecil 1 buah Baik
11 Stetoscop 1 buah Baik
12 Thermometer digital 3 buah Baik
13 Thermometer air raksa 3 buah Baik
14 Tiang infuse 2 buah Baik
15 Timbangan dewasa 2 buah Baik
16 Timbangan bayi 1 buah Baik
17 Brangker 2 buah Baik
18 Bok bayi 1 buah Baik
19 Turniket 1 buah Baik
20 Pinlight 4 buah Baik
21 Meteran 3 buah Baik
22 Reflek humer 1 buah Baik
23 Urinal 2 buah Baik
24 Pispot 2 buah Baik
25 Stetoscop monoral besi 3 buah Baik
26 Stetoscop monoral kayu 1 buah Baik
27 Scort 2 buah Baik
28 Dopler 2 buah Baik
29 Bak instrument besar 3 buah Baik
30 Bak instrument kecil 5 buah Baik
31 Tromol besar 2 buah Baik
32 Tromol kasa sedang 2 buah Baik
33 Tromol kasa kecil 2 buah Baik
34 Kom terbuka 5 buah Baik
35 Kom tertutup 4 buah Baik
36 Korentang set 3 buah Baik
37 Cut gut roll 1 buah Baik
38 Gunting lurus 3 buah Baik
39 Gunting tali pusat 2 buah Baik
40 Gunting episiotomy 3 buah Baik
41 Speculum hidung 3 buah Baik
42 Bengkok 2 buah Baik
43 Pinset anatomi 4 buah Baik
44 Pinset sirugis 3 buah Baik
45 Klem anatomi 6 buah Baik
46 Klem arteri 4 buah Baik
47 Gunting heating 3 buah Baik
48 Klem O kecil 2 buah Baik
49 Kateter metal 3 buah Baik
50 ½ coher 3 buah Baik
51 Bisturi 2 buag Baik
52 Tongspatel 1 buah Baik
53 Spikulum vagina 3 buah Baik
54 Sendok curet 1 buah Baik
55 Klem buaya 1 buah Baik
56 Klem O besar 1 buah Baik
57 Mikroskop 2 buah Baik
58 Objek glass 2 kotak Baik
Bengkulu, 27 Februari 2014

Pemohon,
(dr. FOURSON AFRIADY)

Kota Bengkulu
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. FOURSON AFRIADY
Alamat : Jl. Semeru No. 27 Rt.04 Rw.01 Kel. Sawah Lebar
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan yang dimiliki :

Alamat : Jl. Merapi Raya No. 43 Rt.05 Rw. 01 Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu
Agung Kota Bengkulu.
Adalah sebagai berikut :
No Jenis Kelengkapan Keterangan
1. Fc. Sertifikat gedung 1 Lembar
2. Fc. IMB 1 Lembar

Pemohon
Dr. FOURSON AFRIADY

Kota Bengkulu
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBUAT PENCATATAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. Fourson Afriady

Tempat dan Tanggal Lahir : Bintuhan, 2 Juni 1982
Pendidikan : Dokter
Tahun Lulus : 2009
Pekerjaan : Dokter
Saya selaku penanggung jawab Klinik Pratama Dehasen dengan ini menyatakan sanggup untuk
membuat pencatatan medic serta pelaporan berkala kepada Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(dr. Fourson Afriady)

Kota Bengkulu
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBINA POSYANDU DAN UKS

Pendidikan : Dokter
Tahun Lulus : 2009
Pekerjaan : Dokter
Saya selaku penanggung jawab Klinik Pratama Dehasen Bengkulu dengan ini menyatakan
sanggup membina menimal 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
yang berada di wilayah kerja Klinik Pratama Dehasen Bengkulu.
Bengkulu , 27 Februari 2014

Yang Membuat Pernyataan
(dr. Fourson Afriady )

Kota Bengkulu
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN PATUH TERHADAP UNDANG-UNDANG

Pendidikan : Dokter
Tahun Lulus : 2009
Pekerjaan : Dokter
Saya selaku penanggung jawab Klinik Pratama Dehasen Bengkulu dengan ini menyatakan akan
tunduk dan patuh terhadap Undang-undang kesehatan yang berlaku dan apabila dikemudian hari
saya melanggar, saya bersedia dikenakan sanksi menurut Undang-undang yang berlaku.


Kota Bengkulu
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Pendidikan : Dokter
Tahun Lulus : 2009
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :
Alamat : Jl. Merapi Raya No. 43 Rt. 05 Rw. 01
Kel. Kebun Tebeng Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu.
Dimulai sejak Klinik Pratama Dehasen Bengkulu tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai penanggung jawab pada klinik lain.


Kota Bengkulu
No : 04/ IV / KL-DHSN / 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Klinik
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
di-
Bengkulu
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Klinik Pratama Dehasen dengan data-data
sebagai berikut :
Alamat : Jalan Merapi raya No. 43 Rt. 05 Rw. 01
Kelurahan Kebun Tebeng
Kecamatan Ratu Agung
Kota Bengkulu
Penanggung jawab teknis : dr. Fourson Afriady
Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan/fotocopy pendirian badan usaha kecil untuk kepemilikan perorangan
2. Identitas lengkap pemohon
3. Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat
4. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
menyelenggarakan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5
(lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
5. Salinan/fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
6. Salinan/fotocopy Izin Gangguan (HO)
7. Dokumen Upaya Pengolahan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL)
8. Denah lokasi dan denah ruangan
9. Hasil pemeriksaan kwalitas air bersih terbaru
10. Rekomendasi dari puskesmas setempat yang membawahi wilayah kerja
11. Daftar tarif pelayanan
12. Profil yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,
sarana prasarana dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
13. Salinan/fotocopy Ikatan Kerjasama (IKS) tentang pengolahan sampah medis dengan
Puskesmas atau Rumah Sakit
14. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap Undang-undang dan bersedia dikenakan
sanksi diatas materai 6000
15. Surat pernyataan sanggup membina minimal 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) atas petunjuk puskesmas yang membawahi wilayah kerja
diatas materai 6000
16. Surat pernyataan sanggup membuat pencatatan medic dan pelaporan berkala kepada
Dinas Kesehatan Kota Bengkulu diatas materai 6000.
17. Fotocopy ijazah dan Surat Izin Praktik Medis dan Paramedis
18. Surat penugasan penanggung jawab klinik, surat pengangkatan sebagai penaggung jawab,
surat izin atasan langsung, surat pernyataan sanggup diangkat menjadi penanggung jawab
klinik.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan persetujuannya kami
ucapkan terima kasih.
Bengkulu, April 2014
(dr. FOURSON AFRIADY)

Pemohon
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDIRIAN KLINIK
DI KOTA BENGKULU
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

028/MENKES/PER/I/2011 Tentang KLINIK
1. Permohonan izin diajukan oleh pimpinan dan / penanggung jawab Klinik

2. Salinan/Fotocopy Pendirian Usaha Kecuali untuk kepemilikan perorangan
3. Identitas lengkap pemohon
4. Surat Keterangan Persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat
5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
menyelenggarakan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima)
tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan
6. Salinan/fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
7. Salinan/fotocopy Izin Gangguan (HO)
8. Dokumen Upaya Pengolahan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL)
9. Denah Lokasi dan Denah Ruangan
10. Hasil pemeriksaan kwalitas air bersih terbaru
11. Rekomendasi dari puskesmas setempat yang membawahi wilayah kerja
12. Daftar tarif pelayanan
13. Profil yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,
sarana prasarana dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
14. Salinan/fotocopy Ikatan Kerjasama (IKS) tentang pengolahan sampah medis dengan
Puskesmas atau Rumah Sakit
15. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap Undang-undang dan bersedia dikenakan sanksi
diatas materai 6000
16. Surat pernyataan sanggup membina minimal 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) atas petunjuk puskesmas yang membawahi wilayah kerja diatas
materai 6000
17. Surat pernyataan sanggup membuat pencatatan medik dan pelaporan berkala kepada Dinas
Kesehatan Kota Bengkulu diatas materai 6000.
18. Ketenagaan :
a. Salinan/fotocopy ijazah Dokter, Paramedis dan tenaga administrasi
b. Surat izin praktik yang masih berlaku
- Surat izin praktik (SIP) untuk Dokter
- Surat izin kerja apotiker (SIKA) untuk Apotiker
- Surat izin kerja (SIK) untuk perawat dan surat izin kerja perawar gigi (SIPG) untuk
perawat gigi
- Surat izin kerja bidan (SIB) untuk bidan
- Surat izin tenaga tekhnis kefarmasian (SIKTTK) untuk asisten Apoteker
19. Penanggung jawab klinik
a. Surat penugasan (untuk penanggung jawab klinik)
b. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab oleh kelompok/yayasan
c. Surat izin atasan lansung (untuk penanggung jawab klinik yang PNS)
d. Surat pernyataan sanggup diangkat sebagai penanggung jawab klinik diatas materai 6000
20. Map Plastik berlobang warna biru 1 (satu) buah
Kota Bengkulu
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI KLINIK PRATAMA DEHASEN
DENGAN WARGA RT.05 RW.01 KEL. KEBUN TEBENG
KEC. RATU AGUNG KOTA BENGKULU
26 FEBRUARI 2014
NO NAMA TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Kota Bengkulu
IDENTITAS PEMOHON
Nama : dr. FOURSON AFRIADY
Pendidikan : Dokter
Tahun Lulus : 2009
Pekerjaan : Dokter
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Belum Menikah
Agama : ISLAM
Kota Bengkulu
TANDA TERIMA
Pada hari ini Senin, 21 April 2014 telah diserahkan satu berkas persyaratan pendirian Klinik
Pratama Dehasen ke kantor Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bengkulu.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Ns. Handi Rustandi, S.Kep (………………………………)

Kota Bengkulu
TANDA TERIMA
Pada hari ini Senin, 21 April 2014 telah diserahkan satu berkas persyaratan pendirian Klinik
Pratama Dehasen ke kantor Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Ns. Handi Rustandi, S.Kep (………………………………)

Klinik Perlengkapan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Perlengkapan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA DEHASEN BENGKULU

Jl. Merapi Raya No. 43 Rt.05/01 Kel. Kebun Tebeng

DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. FOURSON AFRIYADI

Nama : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu

Adalah sebagai berikut :

Bengkulu, 27 Februari 2014

(dr. FOURSON AFRIADY)

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Klinik Pratama Dehasen Bengkulu

Bengkulu, 27 Februari 2014

Dr. FOURSON AFRIADY

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Fourson Afriady

Bengkulu, 27 Februari 2014

(dr. Fourson Afriady)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Fourson Afriady

Bengkulu , 27 Februari 2014

(dr. Fourson Afriady )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Fourson Afriady

Bengkulu, 27 Februari 2014

(dr. Fourson Afriady)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bengkulu, 27 Februari 2014

(dr. Fourson Afriady)

No : 04/ IV / KL-DHSN / 2014

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

(dr. FOURSON AFRIADY)

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1. Permohonan izin diajukan oleh pimpinan dan / penanggung jawab Klinik

Nama : dr. FOURSON AFRIADY

Alamat : Jl. Semeru No. 27 Rt.04 Rw.01 Kel. Sawah Lebar

Kec. Ratu Agung Kota Bengkulu 38227

Tempat dan Tanggal Lahir : Bintuhan, 2 Juni 1982

Tahun Lulus : 2009

Jenis Kelamin : Laki – laki

Status : Belum Menikah

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Ns. Handi Rustandi, S.Kep (………………………………)

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Ns. Handi Rustandi, S.Kep (………………………………)

Anda mungkin juga menyukai