SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia dan sanggup menjadi dokter penanggung jawab Klinik _____ yang beralamat di
2. Bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang
pelayanan kesehatan
3. Bersedia dan sanggup mengikuti arahan dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan, 06 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

(Nama)