-1-

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK UTAMA UMMI MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Sri Pamungkas, SpOG
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Utama Ummi Medika
3. Ponsel : 0812-88555-2508
4. Email : drsripamungkas@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan
minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik Utama Ummi Medika
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jln. Dr KRT Radjiman Widyoningrat No.54
RT 009 RW 008, Kelurahan Jatinegara,
Kecamatan Cakung – Jakarta Timur
5. Telp Klinik : 0812-88555-2508
6. Durasi Waktu Pelayanan : √ 12 Jam /hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yangDimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik √ Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatangigi dan yang menyelenggarakan
mulut pelayanan kesehatan gigi
danmulut
 -2-

3. Pelayanan gawat √
darurat
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan home √
care
6. Pelayanan √
rehabilitasi medis
dasar
7. Pelayanan √
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik √
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)

2. Bangunan Klinik √
 -3-

memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.

3. Kawasan di dalam √
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok

4. Terpasang papan √
nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan: √
1) Ruang
Administrasi

2) Ruang Tunggu √
Nama
 -4-

dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik

6. Ruang Pelayanan √
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik

2) Ruang pelayanan √ Wajib untuk Klinik Pratama

kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

3) Ruang tindakan √

4) Ruang gawat √ Dapat bergabung dengan

darurat ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan √ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.

7) Ruang nifas/ √ Bagi klinik rawat inap yang

rawat inap ibu menyelenggarakan persalinan.
dan bayi
8) Ruang lainnya..... √
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang √
Medik:
Bagi klinik yang
1) Ruang radiologi
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.

2) Ruang/instalasi √ Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 -5-

3) Laboratorium √ Bagi klinik yang

menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas √ Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.

5) Ruang lainnya..... √
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang √
Non Medik:
Wajib ada
1) Ruang ASI

2) Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ √ Minimal 1 untuk klinik rawat
WC jalan, untuk klinik rawat
inap sesuai dengan
kebutuhan.

4) Ruang jaga √ Wajib untuk klinik rawat

petugas inap

5) Ruang dapur/ √ Wajib untuk klinik rawat

pantry inap

6) Parkir kendaraan √ Wajib ada

bermotor
7) Tempat parkir √ Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya..... √
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan √
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan √

3. Sistem air dan √

 -6-

sanitasi
4. Pengolahan limbah √
cair

5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √

7. Sistem proteksi √
kebakaran
8. Sistem proteksi petir √

9. Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat

inap.

10. Sistem komunikasi √

11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesme Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
nt
SET PEMERIKSAAN
UMUM
1. Baki logam RJ: 2 Buah √ 2 buah
tempat alat RI:
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 0 Set √ set
dan RI: 0
Lens
auji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 Buah √ 1 buah
Ishihara RI: 0
Tes
4. Corong RJ: 0 Set √ set
telinga/Spe RI: 0
culum
telinga
ukuran kecil,
besar,
 -7-

sedang
5. Nierbeken RJ: buah √ 2 buah
2
besar RI:
6. Garputala RJ: set √ set
0
512 Hz, RI: 0
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: set √ set
0
kaca RI: 0
nasopharin
g
8. Kaca RJ: buah √ buah
0
pembesar RI: 0
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: buah √ 1 buah
1
kepala/Hea RI: 0
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: buah √ 3 buah
3
senter RI: 0
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: buah √ 2 buah
2
pengukur RI: 0
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: buah √ buah
0
ope RI: 0
13. Otoscope RJ: buah √ 1 buah
1
RI: 0
14. Palu refleks RJ: buah √ 1 buah
1
(reflex RI: 0
 -8-

hammer)
15. Pelilit √
kapas/Cott
 -9-

on
applicator
16. Skinfold RJ: buah √ buah
0
calliper RI: 0
17. Snellen RJ: buah √ 1 buah
1
Chart 2 RI: 0
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: set √ 4 set
4
vagina RI:
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: buah √ buah
0
hidung RI: 0
dewasa
20. Spekulum RJ: buah √ buah
0
hidung RI: 0
anak
21. Sphygmom RJ: buah √ 1 buah
a 1
nometer RI:
untuk
dewasa
22. Manset RJ: buah √ 1 buah
0
Sphygmom RI: 0
a
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: buah √ 2 buah
2
RI: 0
24. Sudip lidah 100 √
/spatula
lidah
25. Meja RJ: buah √ 3 buah
3
periksa dan RI: 0
 - 10 -

perlengkap
annya
26. Termometer RJ: buah √ 1 buah
1
 - 11 -

RI: 0
27. Timbangan RJ: buah √ 2 buah
2
dewasa RI: 0
28. Timbangan RJ: buah √ 1 buah
1
bayi RI: 0
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol 95% 1 liter √

31. Povidone 1000 cc: 1 √

Iodine 60 cc:4
32. Kapas √
1 pak

33. Kas non √

a 2 gulung
steril
34. Kasa steril √
230 buah

35. Masker √
264 buah

36. Sabun √
10 liter
tangan atau
antiseptik
37. Sarung 200 buah √
tangan
steril
38. Sarung √
100 buah
tangan non
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: buah √ 4 buah
4
 - 12 -

RI: 0
41. Baskom RJ: buah √ 2 buah
2
cuci tangan RI: 0
42. Tempat RJ: buah √ 3 buah
3
tidur RI: 0
perawatan
43. Lampu RJ: buah √ 1 buah
1
spiritus RI: 0
44. Lemari alat RJ: buah √ 2 buah
2
RI: 0
45. Meja RJ: buah √ 2 buah
2
instrumen RI: 0
46. Meteran RJ: buah √ 1 buah
1
tinggi RI: 0
badan
47. Perlak RJ: buah √ 3 buah
3
RI: 0
48. Pispot RJ: buah √ 1 buah
1
RI: 0
49. Kebutuhan RJ: buah √ 5 buah
5
linen RI: 0
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: buah √ 2 buah
2
membersih RI: 0
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: buah √ 2 buah
2
waktu/Time RI: 0
r
52. Tempat RJ: buah √ 9 buah
medi
s:4
Non
:5
 - 13 -

sampah RI: 0
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: buah √ 3 buah
3
penyimpan RI: 0
 - 14 -

an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 6 unit √ 6 unit
Kursi Kerja
RI: 0
56. Lemari RJ: unit √ 1 unit
1
arsip RI:
57. RJ: 4 unit √ 4 unit
Meja tulis
RI: 0
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
59. Buku 2 √
register
pelayanan
60. Formulir √
dan surat
keterangan
lain sesuai 100 lembar
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir √
100 lembar
Informed
Consent
62. Formulir 100 lembar √
rujukan
63. Kertas √
5 pak
resep
64. Surat 2 pak √
 - 15 -

Keterangan
Sakit
65. Surat 4 pak √
Keteranga
n
Sehat
66. Ta
m
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesme Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
nt
SET KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah √ buah
Besar Prata
ma
drg:
Klinik
Prata
ma: 0
2. Bein Lurus Klinik buah √ buah
Kecil Prata
ma
drg:
10Klin
ik
Prata
ma: 0
 - 16 -

3. Bor Intan Klinik set √ set

(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 0
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece ma: 0
(High
speed):
round,
 - 17 -

inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set √ set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 0
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 0
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah √ buah
(Besar) Prata
ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
6. Ekskavator Klinik buah √ buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
7. Gunting Klinik buah √ buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 0
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 0
8. Handpiece Klinik buah √ buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
 - 18 -

9. Handpiec Klinik buah √ buah

eStraight Prata
ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
10. Kaca Mulut Klinik buah √ buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
11. Arteri Klinik buah √ buah
Klem/Peme Prata
gang Jarum ma
Jahit drg:
(Mathieu 0Klini
Standar) k
Prata
ma: 0
12. Set Kursi Klinik buah √ buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg:
Klinik
Prata
ma: 0
13. Jarum Klinik buah √ buah
exterpasi Prata
* ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
14. Jarum K- Klinik buah √ buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 0
Klinik
 - 19 -

Prata
ma: 0
15. Jarum K- Klinik buah √ buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 0
Klinik
Prata
ma: 0
16. Light Curing Klinik buah √ buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah √ buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegan Klinik buah √ buah
gMatriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penaha Klinik buah √ buah
nLidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah √ buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 - 20 -

Mesia drg:
l 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah √ buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodonta Klinik buah √ buah
lProbe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpa Klinik buah √ buah
tSemen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah √ buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah √ buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah √ buah
 - 21 -

Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
27. Skeler Klinik buah √ buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)
28. Skeler Klinik buah √ buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Klinik
Hook) Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah √ buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
30. Skeler Klinik buah √ buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
 - 22 -

31. Skeler Klinik set √ set

Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 - 23 -

ma: 1
32. Sonde Klinik buah √ buah
Lengkun Prata
g ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sond Klinik buah √ buah
e Prata
Lurus ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah √ buah
Pengadu Prata
kSemen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang √
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
Prata
(set)
ma
1) Tang gigi
drg: 1
incisivus
Klinik
rahang
Prata
atas dan
ma: 1
bawah
Klinik set √ set
Prata
2) Tang gigi
ma
caninus
drg: 1
rahang
Klinik
atas dan
Prata
bawah
ma: 1
3) Tang gigi Klinik set √ set
premolar Prata
 - 24 -

rahan ma
gatas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set √ set
4) Tang
Prata
gigi ma
molar drg: 1
rahang Klinik
atas, kiri Prata
dan ma: 1
kanan
5) Tang Klinik set √ set
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set √ set
Prata
ma
6) Tang gigi
drg: 1
premolar
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set √ set
Prata
ma
7) Tang gigi
drg: 1
molar
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set √ set
Prata
ma
8) Tang gigi
drg: 1
molar 3
Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 - 25 -

Klinik set √ set

9) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
anterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set √ set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set √ set
Prata
11) Tang
ma
sisa akar
drg: 1
gigi
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
36. Set Tang √
pencabuta
Klinik set set
ngigi anak
Prata
1) Tang gigi
ma
anterior
drg: 1
rahang
Klinik
atas
Prata
ma: 1

Klinik set √ set

Prata
ma
2) Tang gigi
drg: 1
molar
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
3) Tang gigi Klinik set √ set
molar Prata
rahang ma
 - 26 -

bawah drg:
1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set √ set
Prata
4) Tang gigi
ma
sisa akar
drg: 1
gigi
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1

Klinik set √ set

Prata
ma
5) Tang gigi
drg: 1
anterior
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set √ set
Prata
6) Tang
ma
sisa akar
drg: 1
gigi
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
37. Klinik buah √ buah
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata
Klinik
Pisau
Prata
Bedah
ma: 1
(Besar)
38. Klinik buah √ buah
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata
Klinik
Pisau
Prata
Bedah
ma: 1
(Kecil)
39. Skalpel, Klinik buah buah
 - 27 -

Tangkai Prata √
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah √ buah
Prata
ma
Kaca mulut
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Ta
m
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah √ buah
Prata
Baki
ma
Logam
drg: 1
Tempat
Klinik
AlatSteril
Prata
Bertutup
ma: 2
43. Klinik buah √ buah
Prata
Korentang
ma
,Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah √ buah
Prata
Lampu
ma
Spiritus Isi
drg: 1
120 cc
Klinik
Prata
ma: 2
 - 28 -

45. Klinik buah √ buah

Prata
Lemari ma
peralatan drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah √ buah
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengadu
Klinik
kSemen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah √ buah
Prata
Tempat
ma
penyimpan
drg: 1
jarum
Klinik
bekas
Prata
ma: 2
48. Klinik buah √ buah
Prata
Silinder
ma
Korentang
drg: 1
Steril
Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah √ buah
Prata
Sterilisator ma
kering drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah √ buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappe
drg: 1
nGlass)
Klinik
 - 29 -

Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah √ buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah √ buah

Toples Prata
ma
Pembuang
an Kapas drg: 1

(50 Klinik

x 75 mm) Prata
ma: 2
53. Klinik buah √ buah
Prata
ma
Nierbeken
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Ta
m
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS
PAKAI
55. Betadine 1000 cc √
Solution
atau
Desinfekta
n
lainnya
56. Sabun 5000 cc √
tangan
atau
antiseptic
57. 50 buah √
Kasa
 - 30 -

58. √
Benang Silk 10 PCS

59. Chromik √
5 PCS
Catgut
60. √
Alkohol 1000 cc

61. √
Kapas 1 TROMOL

62. √
Masker 4box

63. Sarung √
3box
tangan
64. Ta
m
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit √ unit
Prata
ma
Kursi Kerja
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit √ unit
Prata
ma
Lemari arsip
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit √ unit
Prata
ma
Meja Tulis
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 - 31 -

68. Ta
m
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
69. Buku Sesuai √ 0
register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai √ 50
Reka kebutuhan
m
Medis
71. Formulir Sesuai √ 50
Informe kebutuhan
d
Consent
72. Formulir √ 20
Sesuai
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai √ 20
Keteranga kebutuhan
n
Sakit
74. Formulir Sesuai √ 20
dan Surat kebutuhan
Keteranga
nlain
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Ta
m
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (RawatInap)

 - 32 -

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cat
SET OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
 - 33 -

1. Bak 2 buah √ buah

instrumen
tertutup
besar
(Obgin)

2. Bak 3 buah √ buah

instrumen
tertutup
kecil

3. Bak 2 buah √ buah

instrumen
tertutup
Medium

4. Doppler 1 buah √ buah

5. Doyeri 0 buah √ buah
Probe
Lengkung

6. Endotracheal 0 buah √ buah

Tube
Dewasa 2,5

7. Endotracheal 0 buah √ buah

Tube
Dewasa 3

8. Endotrache 0 buah √ buah

al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 1 buah √ buah
Benang

10. Gunting buah √ buah

Episiotomi
11. Gunting 0 buah √ buah
Iris
Lengkung

12. Gunting 0 buah √ buah

Operasi
Lurus
 - 34 -

13. Gunting 0 buah √ buah

Tali Pusat

14. Klem buah √ buah

Fenster/Kl
em Ovum

15. Klem Kasa 2 buah √ buah

(Korentang)

16. Klem 1 buah √ buah

Kelly/Klem
Kocher
Lurus

17. Klem Linen 1 buah √ buah

Backhauss
18. Klem 1 buah √ buah
Mosquito
Halsted
Lengkung

19. Klem 1 buah √ buah

Mosquito
Halsted
Lurus

20. Klem 1 buah √ buah

Pemasang
Klip
Hegenbart
h

21. Lampu 1 buah √ buah

Periksa
Halogen

22. Masker 1 buah √ buah

Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa

23. Meja 1 buah 1 buah

Instrumen
 - 35 -

24. Needle 1 buah √ buah

Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 0 buah √ buah
Obstetrik
26. Pinset 1 buah √ buah
Jaringan
(Sirurgis)

27. Pinset 1 buah √ buah

Jaringan
Semken

28. Pinset 1 buah √ buah

Kasa
(Anatomis)

29. Resusitator 0 set √ set

Dewasa
30. Retraktor 0 buah √ buah
Finsen
Tajam

31. Setengah 0 buah √ buah

Kocher

32. Skalpel No. 1 buah √ buah

3

33. Skalpel No. 1 buah √ buah

4
34. Spekulum 2 buah √ buah
(Sims)
Besar
35. Spekulum 2 buah √ buah
(Sims) Kecil

36. Spekulum 2 buah √ buah

(Sims)
Medium

37. Spekulum 4 buah √ buah

Cocor
Bebek
 - 36 -

Grave
Besar

38. Spekulum 2 buah √ buah

Cocor
Bebek
Grave Kecil

39. Spekulum 1 buah √ buah

Cocor
Bebek
Grave
Medium

40. Standar 3 buah √ buah

infus

41. Stetoskop 2 buah √ buah

Dewasa
42. Stetoskop 0 buah √ buah
Janin/
Fetoscope

43. Stilet untuk 0 buah √ buah

Pemasang
a
n ETT

44. Tabung 1 set √ set

Oksigen
dan
Regulator

45. Tempat 1 buah √ buah

Klem Kasa
(Korentang)

46. Tempat 2 set √ set

Tidur
Periksa
(examinatio
n bed)

47. Tempat 1 set √ set

Tidur
 - 37 -

untuk
Persalinan

48. Tensimeter 1 buah √ buah

dewasa
49. Termomete 1 buah √ buah
r Dewasa
50. Ta
mb
aha
n
bila
ada

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM

RAHIM
(AKDR)
51. Aligator 3 buah √ buah
Ekstraktor
AKDR

52. Gunting 3 buah √ buah

Mayo CVD

53. Klem Kasa 3 buah √ buah

Lurus
(Sponge
Foster
Straight)

54. Klem 3 buah √ buah

Penarik
Benang
AKDR

55. Sonde 3 buah √ buah

Uterus
Sims

56. Tenakulum 3 buah √ buah

Schroeder

57. Ta
mb
aha
 - 38 -

n
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 0 set √ set
Suction
Pump
portable

59. Endotrache 0 buah √ buah

al Tube 2,5

60. Edotrachea 0 buah √ buah

l Tube 3
61. Endotrache 0 buah √ buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 0 buah √ buah
al Tube 4
63. Infant T 0 buah √ buah
piece
resuscitator
dengan
PEEP

64. Infant T 0 buah √ buah

piece
System

65. Laringosko 0 set √ set

p Neonatus
Bilah Lurus
(3
ukuran)

66. Meja 0 set √ set

Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
 - 39 -

67. Oxygen 0 buah √ buah

Concentrat
or
68. Penghisap 2 buah √ buah
Lendir
DeLee
(neonatus)

69. Pompa 0 buah √ buah

Penghisap
Lendir
Elektrik

70. Stetoskop 0 buah √ buah

Duplex
Neonatus

71. buah buah Ta

mb
aha
n
Bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

72. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuai
kebutuhan
Chromic
Catgut
74. Desinfekta Sesuai
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai
Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set set
Dewasa
77. Infus Set 2 set set
dengan
Wing
Needle
 - 40 -

untuk Anak
dan Bayi
nomor
23 dan 25

78. Jarum Sesuai

Jahit kebutuhan
Tajam

79. Jarum Sesuai

kebutuhan
Jahit
Tumpul
80. Kantong Sesuai
Urin kebutuhan
81. Sesuai
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai
Folley kebutuhan
dewasa

83. Kateter Sesuai

Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai
kebutuhan
intravena
16 G
85. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
18 G

86. Kateter Sesuai

kebutuhan
Intravena
20 G
87. Kateter 0 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10

88. Kateter 0 buah buah

Penghisap
Lendir
Dewasa 8
 - 41 -

89. Nasogastric 0 buah buah

Tube
Dewasa
90. Nasogastric 0 buah buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai
tali pusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan

95. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)

97. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
Steril

98. Spuit 5 buah buah

/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
 - 42 -

100. Spuit/Disp 5 buah buah

osable
Syringe
(steril) 5 ml

101. Spuit/Disp 5 buah buah

osable
Syringe
(steril) 3 ml

102. Spuit/Disp 5 buah buah

osable
Syringe
(steril) 1 ml

103. Three-way 0 buah buah

Stopcock
(steril)
104. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari 1 unit unit
Obat
107. Mangkok 1 buah buah
Iodin

108. Pengukur 0 buah buah

panjang
bayi
109. Pengukur 0 buah buah
Tinggi
Badan
(microtoise)

110. Pisau 1 buah buah

Pencukur
 - 43 -

111. Timbangan 0 buah √ buah

bayi

112. Timbangan 1 buah √ buah

Dewasa
113. Tromol 1 buah √ buah
Kasa
114. Waskom 1 buah √ buah
Bengkok
Ukuran 30
cm

115. Waskom 1 buah buah

Bengkok
Ukuran 23
cm

116. buah buah Ta

mb
aha
n
bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

117. Kursi Kerja 4 unit unit
118. Lemari 1 unit unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit unit
½ biro

120. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
 - 44 -

122. Formulir Sesuai √

kebutuhan
dan Surat
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Laporan
124. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Partograf
125. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Persalinan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Rujukan
127. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Surat
Kelahiran
128. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Surat
Kematian
129. Formulir Sesuai √
kebutuhan
Surat
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. √ Ta
mb
aha
n
bila
ada
 - 45 -

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah √ 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai √

Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai √

Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah √ buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah √ buah
6. Waslap 2 buah √ buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √ buah
8. Meja untuk 1 buah √ buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah √ buah
perlengkap
H. Peralatan
an Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Ca
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

SET RAWAT INAP

1. Acutes 0 buah √ buah
Respiratory
 - 46 -

Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki buah √ buah
Instrumen
Bertutup

3. Bak buah √ buah

Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm

4. Brankar buah √ buah

5. Gunting buah √ buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting buah √ buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul

7. Gunting buah √ buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting buah √ buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul

9. Gunting buah √ buah

Mayo
Lurus/Len
 - 47 -

gkung
10. Gunting 0 buah √ buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus

11. Kaca 0 buah √ buah

Pembesar
12. Kanula 0 buah √ buah
Hidung

13. Kateter, 0 buah √ buah

Selang
Penghisap
Lendir Bayi

14. Kauter 0 buah √ buah

15. Klem 0 buah √ buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)

16. Klem 0 buah √ buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

17. Klem 0 buah √ buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)

18. Klem 0 buah √ buah

Arteri, 12
Cm, Lurus
 - 48 -

Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 0 buah √ buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)

20. Klem 0 buah √ buah

Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 0 buah √ buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 0 buah √ buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 0 buah √ buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 0 buah √ buah
epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 - 49 -

/Duk Klem
25. Klep 0 buah √ buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 0 buah √ buah
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)

27. Korentang, 0 buah √ buah

Penjepit
Sponge
(Foerster)

28. Lampu 0 buah √ buah

Periksa
29. Lampu 0 buah √ buah
Senter
30. Manset 0 buah √ buah
Anak;
Dengan
Velecro

31. Manset 0 buah √ buah

Dewasa
32. Meja 0 buah √ buah
Instrumen

33. Nebulizer 0 buah √ buah

34. Pinset 0 buah √ buah
Anatomis,
14,5 Cm
35. Pinset 0 buah √ buah
Anatomis,
18 Cm

36. Pinset 0 buah √ buah

Anatomis
 - 50 -

(Untuk
Spesimen)
37. Pinset 0 buah √ buah
Bedah,
14,5 Cm
38. Pinset 0 buah √ buah
Bedah, 18
Cm

39. Bag Valve 0 buah √ buah

Mask
untuk
dewasa *

40. Bag Valve 0 buah √ buah

Mask
untuk bayi
*
41. Selang 0 √ 0
Oksigen
42. Skalpel, 0 buah √ buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai 0 √

44. Sphygmom 0 buah √ buah

anometer

45. Standar 0 buah √ buah

Infus

46. Standar 0 buah √ buah

Waskom,
Tunggal
47. Standar 0 buah √ buah
Waskom,
Ganda

48. Stetoskop 0 buah √ buah

49. Suction 0 buah √ buah
 - 51 -

Pump
50. Sonde buah √ buah
Dengan
Mata, 14,5
0
Cm

51. Sonde buah √ buah

Pengukur
Dalam 0

Luka

52. Tabung buah √ buah

Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 0 buah √ buah
r

54. Tempat 0 buah √ buah

Tidur 0
Rawat Inap
55. Torniket 0 buah √ buah
Karet

56. Tromol 0 buah √ buah

Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)

57. Tromol 0 buah √ buah

Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)

58. Nierbeken 0 buah √ buah

59. Wing 0 √ buah
Needle
60. Ta
mb
ah
an
bil
 - 52 -

a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan 1000 cc √ buah
Antiseptik/
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)

62. Benang 20 √ buah

Cat Gut
(15 Cm) /
Rol / Kaset

63. Disposable 2 box √ box

Syringe, 1
Cc

64. Disposable 2 box √ box

Syringe, 3
Cc
65. Disposable 1 box √ box
Syringe, 5
Cc

66. Disposable 1 box √ box

Syringe, 10
Cc

67. Jarum 1 √
Jahit,
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 - 53 -

g Bulat
68. Jarum √
Jahit, 0
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
69. Jarum √
Jahit, 0
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat

70. Jarum 0 √
Jahit,
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
71. Kasa Non 0 box √ box
Steril

72. Kasa Steril 0 box √ box

73. Kapas 0 box √ box
74. Masker 0 box √ box
75. Plester 0 box √ box
ukuran
besar

76. Sarung 0 box √ box

Tangan
Steril
77. Ta
mb
ah
 - 54 -

an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPA
N
78. Sesuai Jumlah
Bantal
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 buah √ 1 buah
Untuk
Tabung
Oksigen

80. Duk 2 buah √ 2 buah

Bolong
81. Handuk 3 buah √ 3 buah
Kecil (60 X
40 Cm)
82. Kain 3 buah √ 3 buah
Penutup
Meja Mayo

83. Sesuai Jumlah

Kasur
Tempat Tidur
84. Kursi Roda 1 unit √ 1 unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain

85. Lap Untuk Ses

Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 0 buah √ buah
Anak bua
h

87. Pispot 0 buah √ buah

 - 55 -

Dewasa bua
h
88. Pispot 0 buah √ buah
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai √
kebutuhan
Tebal
Lunak (200
X 90 Cm)
90. Sarung Sesuai √
kebutuhan
Bantal

91. Selimut Sesuai

kebutuhan

92. Sprei Sesuai √

kebutuhan

93. Tempat 8 buah √ 8 buah

Sampah
Tertutup

94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit √ 10 unit
96. Lemari Sesuai Jumlah
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien

97. Lemari 1 unit √ 1 unit

Peralatan
98. Penyekat Sesuai
 - 56 -

Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

SET RAWAT INAP

100 Formulir 0
Rujukan
101 Formulir 0
Lain
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed 0
Consent
103 Kertas 0
Resep

104 Rekam 0
Medis
Pasien
Rawat Inap
105 Register 0
Pasien
Rawat Inap

106 Surat 0
Keterangan 0
Sakit
107 Ta
mb
ah
an
bil
a
 - 57 -

ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SET
FARMASI
1. Timbangan 1 set √ 1 set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera

2. Etiket dan Sesuai √

Wadah kebutuhan
pengemas

3. Mortir dan 1 set √ 1 set

Alu
4. Wastafel 1 unit √ 1 unit
5. Lemari dan 1 unit √ 1 unit
rak untuk
penyimpan
an obat

6. Lemari 1 unit √ 1 unit

pendingin

7. Lemari 1 unit √ 1 unit

untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a

8. Tamb
han
 - 58 -

bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

SET MEDIS
1. Autoclave 2 buah √ 2 buah
2. Korentang, 1 set √ 1 set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)

3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai √

kebutuhan
5. Larutan Sesuai √
Klorin kebutuhan
0,5%

6. Sarung Sesuai √
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks

7. Ta
 - 59 -

mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPA
N
8. Apron/Cele 1 buah √ 1 buah
mek karet

9. Duk Sesuai √
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 2 buah √ 2 buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit √ 1 unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah √ 2 buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah √ 2 buah
sampah
tertutup

MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit √ 1 unit
15. Lemari 1 unit √ 1 unit
arsip

16. Meja tulis 1 unit √ 1 unit

17. Ta
mb
 - 60 -

ah
an
bil
a
ad
a

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai √
18. Formulir
kebutuhan
dan Surat
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

K.
(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

1.
2.
3.
4.
5.
L.

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria o Ca
Assesment tat
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
an
 - 61 -

1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N Kriteria Assesment Keterangan
Ya/A Tidak
o
da
1. Setiap Klinik harus √
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab √
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi √

hanya dapat menjadi
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab √
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut

5. Klinik pratama paling √

sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
 - 62 -

 2 (dua) dokter ✓
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan1
(satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

6. Penanggung jawab √
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi ataudokter
spesialis di
bidang layanan primer.

7. Penanggungjawab √ Apabila Klinik

ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian

8. Apoteker penanggung √ Apabila Klinik

jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan

9. SDM Kesehatan di √
Jumlah: 1
Klinik:
1) Dokter

2) Dokter gigi √ Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di √ Jumlah: 0
bidang layanan
primer

4) Dokter spesialis √ Jumlah:

(Obgin) 1
(Anak) 1
 - 63 -

5) Dokter gigi spesialis √ Jumlah: 0

anak
(sebutkan
jenisnya......)
6) Perawat √ Jumlah:0
7) Bidan ✓ Jumlah : 2
8) Apoteker √ Jumlah: 1
9) Tenaga Teknis √ Jumlah: 1
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah: ………..
11) ATLM √ Jumlah: ………..
12) Tenaga √ Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan √

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut

11. Perhitungan jumlah dan √ Sertakan hasil analisis

kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik

12. Pemanfaatan tenaga √

kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 - 64 -

(IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR

13. Tenaga Non Kesehatan √

di Klinik
Jumlah: 1
1) Satpam

2) Pekarya √ Jumlah : 1

3) Tenaga administrasi √ Jumlah: 2

4) Tenaga marketing √ Jumlah : -

Jakarta, 14 November 2022

Penanggung Jawab
Klinik Utama Ummi Medika

dr. Sri Pamungkas, Sp.OG