DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN

MINIMAL KLINIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………...

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........

3. Ponsel : …………………………………………………………

4. Email : ……………………………………………………...

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik …………………………………………

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan.…………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O…Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan Adalah sebagai berikut:
A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
Wajib untuk Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan gigi dan
2. yang menyelenggarakan
mulut
pelayanan kesehatan gigi dan
3. Pelayanan gawat darurat mulut
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
Pelayanan rehabilitasi
6.
medis dasar
Pelayanan rehabilitasi
7.
medis NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9. Pelayanan laboratorium Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan gizi
12. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahkan bila ada
B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik
Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabungfisik
bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
1. apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses
yang terpisah)
 Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
2. perlindungan kesehatan
dan keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.
Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
3. bebas asap
rokok
Terpasang papan nama
dengan ukuran minimal 1
m 2 dengan dasar putih
huruf hitam yang memuat
4. informasi:
• Jenis Klinik (pratama
atau utama)
• Nama Klinik
• Jam buka Klinik.
Ruang Penerimaan:
5.
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama dokter/
dokter gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
Ruang Pelayanan
Medik:
6. 1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung dengan
ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/rawat Bagi klinik rawat inap
inap ibu dan bayi yangmenyelenggarakan
persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
Bagi klinik yang
Ruang Penunjang Medik:
7. 1) Ruang radiologi
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
Bagiklinik yang
2) Ruang/instalasifarmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
Bagi klinik yang
3) Laboratorium menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
Kegiatan sterilisasi dapat
4) dilaksanakan pada ruang
Ruang/Fasilitas tersendiri atau bergabung
sterilisasi dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Sistem penghawaan
1.
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi
Pengolahan limbah
4.
cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
Sistem proteksi
7.
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
Wajib bagi klinik rawat
9. Ambulans
inap.
10. Sistem komunikasi
Prasarana lainnya...
11.
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat
1. RI : 3
steril
bertutup
Bingkai RJ: 1 set set
dan Lensa uji- RI : 1
2. coba untuk
pemeriksaan
refraksi
Buku Ishihara RJ: 1 buah buah
3.
Tes RI : 1
Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI : 1
4. culum telinga
ukuran kecil,
besar,sedang
Nierbeken besar RJ: 2 buah buah
5.
RI: 2
Garputala 512 RJ: 1 set set
6. Hz, 1024 RI : 1
Hz, 2084 Hz
Handle dan RJ: 1 set set
7. Kaca RI : 1
nasopharing
Kaca pembesar RJ: 1 buah buah
8. untuk RI : 1
diagnostic (lup)
Lampu RJ: 1 buah buah
kepala/Head RI : 1
9. Lamp +
Adaptor
AC/DC
Lampu senter RJ: 1 buah buah
untuk RI : 1
10.
periksa/pen
light
Metline RJ: 1 buah buah
(pengukur RI : 1
11.
lingkar pinggang
)
Opthalmosc ope RJ: 1 buah buah
12.
RI : 1
Otoscope RJ: 1 buah buah
13.
RI : 1
 Palu refleks RJ: 1 buah buah
14.
(reflex hammer) RI : 1
Pelilit
15. kapas/Cott on Sesuai kebutuhan
applicator
Skinfold calliper RJ: 1 buah buah
16.
RI : 1
Snellen Chart RJ: 1 buah buah
2 jenis (E RI : 1
17.
Chart +
Alphabet Chart)
Spekulum RJ: 1 set set
18. vagina (cocor RI : 1
bebek) sedang
Spekulum RJ: 1 buah buah
19.
hidung dewasa RI : 1
Spekulum RJ: 1 buah buah
20.
hidung anak RI : 1
Sphygmoma RJ: 1 buah buah
21. nometer untuk RI : 1
dewasa
Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma RI : 1
22.
nometer untuk
anak
Stetoskop RJ: 1 buah buah
23.
RI : 1
Sudip
24. lidah/spatula Sesuai kebutuhan
lidah
Meja periksa RJ: 1 buah buah
25. dan perlengkap RI : 1
annya
Termometer RJ: 1 buah buah
26.
RI : 1
Timbangan RJ: 1 buah buah
27. dewasa RI : 1

Timbangan RJ: 1 buah buah

28.
bayi RI : 1
Tamba
han
29.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai kebutuhan
31. Povidon Iodina Sesuai kebutuhan
32. Kapas Sesuai kebutuhan
33. Kasa non steril Sesuai kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai kebutuhan
35. Masker Sesuai kebutuhan

36. Sabun tangan Sesuai kebutuhan

atau antiseptik
37. Sarung tangan Sesuai kebutuhan
steril
38. Sarung tangan Sesuai kebutuhan
non steril
Tamba
han
39.
bila
ada
PERLENGKAPAN
RJ: 1 buah buah
40. Bantal
RI : 1
Baskom cuci RJ: 1 buah buah
41.
tangan RI : 1
 Tempat tidur RJ: 1 buah buah
42.
perawatan RI : 1
RJ: 1 buah buah
43. Lampu spiritus
RI : 1
RJ: 1 buah buah
44. Lemari alat
RI : 1
RJ: 1 buah buah
45. Meja Instrumen
RI : 1
Meteran tingga RJ: 1 buah buah
46.
badan RI : 1
RJ: 2 buah buah
47. Perlak
RI : 2
RJ: 1 buah buah
48. Pispot
RI : 1
Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen (Sarung RI : 1
49.
bantal, sprei,
selimut)
Sikat untuk RJ: 1 buah buah
50. membersihkan RI : 1
peralatan
Penghitung RJ: 1 buah buah
51.
waktu/timer RI : 1
Tempat sampah RJ: 3 buah buah
52. tertutup (medis RI : 3
dan non medis)
Tempat RJ: 1 buah buah
53. penyimpanan RI : 1
jarum bekas
Tamba
han
bila
54. ada

MEUBELAIR
Kursi kerja RJ: 3 unit unit
55.
RI : 3
Lemari arsip RJ: 1 unit unit
56.
RI : 1
Meja tulis RJ: 1 unit unit
57.
RI : 1
Tamba
han
58. bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59. Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan
Formulir dan
surat
keterangan lain
60. sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
Formulir
61. Informed Sesuai kebutuhan
Consent
Formulir
62. Sesuai kebutuhan
rujukan
63. Kertas resep Sesuai kebutuhan

64. Surat keterangan Sesuai kebutuhan

sakit
65. Surat keterangan Sesuai kebutuhan
sehat
 Tamba
han
66. bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
1. Bein Lurus Besar 1 Klinik
Uta
ma: 1
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
2. Bein Lurus Besar 1 Klinik
Uta
ma: 1
Bor Intan Klinik set set
(Diamond Prata
Bur ma drg:
Assorted) 1 Klinik
3. untuk Air Jet Uta
Hand Piece ma: 1
(Highspeed):
round, inverted
dan fissure
Bor Intan Klinik set set
Kontra Angle Prata
Hand Piece ma drg:
4. Conventiona l 1 Klinik
(Low speed): Utama:
1
round, inverted
dan fissure
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
5. Eskavator (Besar) 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
6. Eskavator (Kecil) 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah buah
Gunting Prata
Operasi Gusi ma drg:
7.
(Wagner) 1 Klinik
(12cm ) Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Handpiece ma drg:
8.
Contra Angle 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Handpiece ma drg:
9.
Straight 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Kaca Mulut ma drg:
10. Datar No.4 4 Klinik
Tanpa Tangkai Utama:
10
 Klinik buah buah
Arteri Prata
Klem/Pemeg ma drg:
11. ang Jarum 1 Klinik
Jahit (Mathieu Utama:
Standar) 2
Klinik buah buah
Prata
Set Kursi Gigi ma drg:
12. Elektrik yang 1 Klinik
terdiri dari: Utama:
2
Klinik buah
Prata
Jarum ma drg:
13.
exterpasi * 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Jarum K- File ma drg:
14.
(15-40)* 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Jarum K- File ma drg:
15.
(45-80)* 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
16. Light Curing 1 Klinik
Utama:
1
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
17. Pelindung Jari 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Pemegang ma drg:
18. Matriks (Matrix 1 Klinik
Holder) Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
19. Penahan Lidah 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Pengungkit Akar Prata
Gigi ma drg:
20.
Kanan Mesial 1 Klinik
(Cryer Distal) Utama:
2
Klinik buah buah
Pengungkit Akar Prata
Gigi Kanan ma drg:
21.
Mesial (Cryer 1 Klinik
Mesial) Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Periodontal ma drg:
22.
Probe 2 Klinik
Utama:
5
Penumpat Klinik buah buah
23. Prata
Semen
 ma drg:
2 Klinik
Utama:
4
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
24. Pinset Gigi 2 Klinik
Utama:
4
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
25. PolishingBur 1 Klinik
Utama:
2
Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma drg:
26. Cangkul Kiri 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma drg:
27. Cangkul 1 Klinik
Kanan Utama:
(Type 2
Chisel/Mesi
al) Klinik buah buah
Skeler Standar, Prata
Bentuk ma drg:
28.
Tombak (Type 1 Klinik
Hook) Utama:
2
Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma drg:
29. dan Kanan 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma drg:
30. dan Kiri 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Klinik set set
Prata
Skeler ma drg:
31.
Ultrasonik 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Sonde ma drg:
32.
Lengkung 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
33. SondeLurus 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah buah
Prata
Spatula ma drg:
34. Pengaduk 2 Klinik
Semen Ionomer Utama:
2
 Set Tang Klinik set set
Pencabutan gigi Prata
dewasa (set) ma drg:
35. 1) Tang gigi 1 Klinik
incisivus Utama:
rahang atas 1
dan bawah
Klinik set set
2) Tang gigi Prata
caninus ma drg:
rahang atas 1 Klinik
dan Utama:
bawah 1
Klinik set set
3) Tang gigi Prata
Premolar ma drg:
rahang 1 Klinik
atas Utama:
1
Klinik set set
4) Tang gigi
Prata
molar
ma drg:
rahang atas,
1 Klinik
kiri dan
Utama:
kanan
1
5) Tang Klinik set set
Prata
gigi molar
ma drg:
3 rahang
1 Klinik
atas, kiri
Utama:
dankanan
1

Klinik set set

6) Tang gigi Prata
premolar ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set set
7) Tang gigi Prata
molar ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set set
8) Tang gigi Prata
molar 3 ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
9) Tang Klinik set set
Prata
sisa akar
ma drg:
gigi
1 Klinik
anterior
Utama:
rahang
1
atas
Klinik set set
10) Tang Prata
sisa akar ma drg:
gigi 1 Klinik
Utama:
posterior
1
rahang
atas
Klinik set set
11) Tang Prata
ma drg:
sisa akar
1 Klinik
gigi rahang
Utama:
bawah 1
Set Tang Klinik set set
pencabutan Prata
36. gigi anak ma drg:
1) Tang gigi 1 Klinik
 anterior Utama:
rahang 1
atas
Klinik set set
2) Tang gigi Prata
molar ma drg:
rahang 1 Klinik
atas Utama:
1
Klinik set set
3) Tang gigi Prata
molar ma drg:
Rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set set
4) Tang gigi Prata
sisa akar ma drg:
gigi rahang 1 Klinik
Utama:
atas
1
Klinik set set
5) Tang gigi Prata
anterior ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set set
6) Tang Prata
ma drg:
sisa akar
1 Klinik
gigi rahang
Utama:
bawah 1
Klinik buah buah
Skalpel, Prata
Mata Pisau ma drg:
37. Bedah 1 Klinik
(Besar) Utama:
1
Klinik buah buah
Skalpel, Prata
Mata Pisau ma drg:
38. Bedah 1 Klinik
(Kecil) Utama:
1
Klinik buah buah
Prata
Skalpel, ma drg:
39. Tangkai Pisau 1 Klinik
Operasi Utama:
1
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
40. Kaca Mulut 1 Klinik
Utama:
1
Tam
bah an
41.
bila
ada
PERLENGKAPAN
Klinik buah buah
Prata
Baki Logam ma drg:
42. Tempat Alat 1 Klinik
Steril Bertutup Utama:
2
Klinik buah buah
Korentang, Prata
Penjepit ma drg:
43.
Sponge 1 Klinik
(Foerster) Utama:
2
 Klinik buah buah
Prata
Lampu Spiritus ma drg:
44.
Isi 120 cc 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Lemari ma drg:
45.
peralatan 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Lempeng Kaca ma drg:
46. Pengaduk 1 Klinik
Semen Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Tempat ma drg:
47. penyimpan 1 Klinik
jarum bekas Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Silinder ma drg:
48.
Korentang Steril 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Sterilisator ma drg:
49.
kering 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Tempat Alkohol ma drg:
50.
(DappenGlass) 1 Klinik
Utama:
2
Toples Kapas Klinik buah buah
Logam Prata
dengan Pegas ma drg:
51. dan Tutup 1 Klinik
(50 x Utama:
70 mm) 2
Klinik buah buah
Toples Prata
Pembuanga n ma drg:
52. Kapas (50 1 Klinik
x 75 mm) Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
53. Nierbeken 1 Klinik
Utama:
2
Tam
bah an
54.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
Betadine
Solution atau
55. Desinfektan Sesuai kebutuhan
lainnya
Sabun Sesuai kebutuhan
56. tangan atau
antiseptic
57. Kasa Sesuai kebutuhan
58. Benang Silk
Chromik
59. Sesuai kebutuhan
Catgut
60. Alkohol
61. Kapas
62. Masker
63. Sarung Tangan
Tam
bah an
64.
bila
ada
MEUBELAIR
Klinik Unit Unit
Prata
ma drg:
65. Kursi Kerja 1 Klinik
Utama:
1
Klinik Unit Unit
Prata
ma drg:
66. Lemari Arsip 1 Klinik
Utama:
1
Klinik Unit Unit
Prata
ma drg:
67. Meja Tulis 1 Klinik
Utama:
1
Tam
bah an
68.
bila
ada
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Bak instrumen 3 buah buah
1. tertutup besar
(Obgin)
Bak instrumen 3 buah buah
2. tertutup
kecil
Bak instrumen 3 buah buah
3. tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah buah
Doyeri 1 buah buah
5. Probe
Lengkung
Endotracheal 3 buah buah
6. Tube
Dewasa 2,5
Endotracheal 3 buah buah
7. Tube
Dewasa 3
Endotrache 3 buah buah
8. al Tube
Dewasa 4
Gunting 3 buah buah
9.
Benang
Gunting 3 buah buah
10.
Episiotomi
Gunting Iris 3 buah buah
11.
Lengkung
Gunting 3 buah buah
12. Operasi
Lurus
 Gunting 3 buah buah
13.
Tali Pusat
Klem 3 buah buah
14. Fenster/Kl
em Ovum
Klem Kasa 3 buah buah
15.
(Korentang)
Klem 3 buah buah
Kelly/Klem
16. Kocher
Lurus
Klem Linen 3 buah buah
17.
Backhauss
Klem 3 buah buah
Mosquito
18. Halsted
Lengkung
Klem 3 buah buah
Mosquito
19. Halsted
Lurus
Klem 3 buah buah
Pemasang
20.
Klip
Hegenbarth
Lampu Periksa 1 buah buah
21.
Halogen
Masker 2 buah buah
Oksigen +
22. Kanula
Nasal
Dewasa
Meja 2 buah buah
Instrumen
23.
Needle
Holder Matheiu
Needle 3 buah buah
24.
Holder Matheiu
Pelvimeter 1 buah buah
25.
Obstetrik
Pinset 3 buah buah
26. Jaringan
(Sirurgis)
Pinset 3 buah buah
27. Jaringan
Semken
Pinset 3 buah buah
28. Kasa
(Anatomis)
Resusitator 1 set set
29.
Dewasa
Retraktor 1 buah buah
30. Finsen
Tajam
Setengah 3 buah buah
31.
Kocher
Skalpel No. 3 buah buah
32.
3
Skalpel No. 3 buah buah
33.
4
Spekulum 5 buah buah
34.
(Sims)Besar
Spekulum 5 buah buah
35.
(Sims) Kecil
Spekulum 5 buah buah
36.
(Sims)
 Medium
Spekulum 5 buah buah
Cocor
37. Bebek Grave
Besar
Spekulum 5 buah buah
38. Cocor Bebek
Grave Kecil
Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
39. Grave
Medium
Standar 1 buah buah
40.
infus
Stetoskop 1 buah buah
41.
Dewasa
Stetoskop 1 buah buah
42. Janin/
Fetoscope
Stilet untuk 1 buah buah
43. Pemasangan
ETT
Tabung 1 set set
Oksigen
44.
dan
Regulator
Tempat Klem 2 buah buah
45. Kasa
(Korentang)
Tempat Tidur 1 set set
Periksa
46.
(examination
bed)
Tempat 1 set set
47. Tidur untuk
Persalinan
Tensimeter 1 buah buah
48.
dewasa
Termometer 1 buah buah
49.
Dewasa
Tamb
ah
50. an
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
Aligator 3 buah buah
51. Ekstraktor
AKDR
Gunting 3 buah buah
52.
Mayo CVD
Klem Kasa 3 buah buah
Lurus
53. (Sponge
Foster
Straight)
Klem 3 buah buah
Penarik
54.
Benang
AKDR
Sonde 3 buah buah
55. Uterus
Sims
Tenakulum 3 buah buah
56.
Schroeder
Tamb
57. ah
an
 bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction 1 set set
58. Pump
portable
Endotrache 1 buah buah
59.
al Tube 2,5
Edotrachea 1 buah buah
60.
l Tube 3
Endotrache 1 buah buah
61.
al Tube 3,5
Endotrache 1 buah buah
62.
al Tube 4
Infant T piece 1 buah buah
resuscitator
63.
dengan
PEEP
Infant T 1 buah buah
64. piece
System
Laringoskop 1 set set
Neonatus
65.
Bilah Lurus
(3 ukuran)
Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
66. Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
Oxygen 1 buah buah
67.
Concentrator
Penghisap 1 buah buah
68. Lendir DeLee
(neonatus)
Pompa 1 buah buah
Penghisap
69.
Lendir
Elektrik
Stetoskop 1 buah buah
70. Duplex
Neonatus
Tamb
ah
71. an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai kebutuhan
Alkohol
Benang
73. Chromic Sesuai kebutuhan
Catgut
74. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Gelang
75. Sesuai kebutuhan
Bayi
Infus Set 2 set set
76.
Dewasa
Infus Set 2 set set
dengan
Wing
77. Needle untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
Jarum
78. Jahit Sesuai kebutuhan
Tajam
 Jarum
79. Jahit Sesuai kebutuhan
Tumpul
Kantong
80. Sesuai kebutuhan
Urin
81. Sesuai kebutuhan
Kapas
Kateter
82. Folley Sesuai kebutuhan
dewasa
Kateter
83. Sesuai kebutuhan
Nelaton
Kateter
84. intravena16 Sesuai kebutuhan
G
Kateter
85. intravena Sesuai kebutuhan
18 G
Kateter
86. Intravena20 Sesuai kebutuhan
G
Kateter 2 buah buah
Penghisap
87.
Lendir
Dewasa 10
Kateter 2 buah buah
Penghisap
88.
Lendir
Dewasa 8
Nasogastric 3 buah buah
89. Tube
Dewasa
Nasogastric 3 buah buah
90. Tube
Dewasa 5
91. Sesuai kebutuhan
Pembalut
Pengikat tali
92. Sesuai kebutuhan
pusat
Plester Non
93. Sesuai kebutuhan
Woven
Sabun Cair
94. untuk cuci Sesuai kebutuhan
tangan
Sarung
95. Sesuai kebutuhan
Tangan
Sarung Tangan
Panjang
96. Sesuai kebutuhan
(Manual
Plasenta)
Sarung Tangan
97. Sesuai kebutuhan
Steril
Spuit 5 buah buah

98. /Disposable
Syringe (steril)
20 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
99. osable Syringe
(steril) 10 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
100. osable Syringe
(steril) 5 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
101. osable Syringe
(steril) 3 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
102. osable Syringe
(steril) 1 ml
Three-way 5 buah buah
103.
Stopcock(steril)
 Tamb
ah
104. an
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
Lemari 1 unit unit
106.
Obat
Mangkok 1 buah buah
107.
Iodin
Pengukur 1 buah buah
108. Panjang
bayi
Pengukur 1 buah buah
Tinggi
109.
Badan
(microtoise)
Pisau 1 buah buah
110.
Pencukur
Timbangan 1 buah buah
111.
bayi
Timbangan 1 buah buah
112.
Dewasa
Tromol 1 buah buah
113.
Kasa
Waskom 1 buah buah
114. Bengkok
Ukuran 30cm
Waskom 1 buah buah
115. Bengkok
Ukuran 23cm
Tam
b ahan
116.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari Arsip 1 unit unit
Meja Tulis 1 unit unit
119.
½ biro
Tam
b ahan
120.
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir
121. Informed Sesuai kebutuhan
Consent
Formulir dan
Surat Keterangan
122. lain sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
123. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan

124. Formulir Sesuai kebutuhan

Partograf
Formulir
125. Persalinan/ nifas Sesuai kebutuhan
dan KB
126. Formulir Sesuai kebutuhan
Rujukan
127. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Kematian
 Formulir Surat
129. Keterangan Cuti Sesuai kebutuhan
Bersalin
Tam
b ahan
130.
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
Cairan
2. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Tangan
Cairan
3. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
Tempat Sampah 1 buah buah
4.
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
Meja untuk ganti 1 buah buah
8.
popok bayi
Meja 1 buah buah
9.
perlengkapan
H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET RAWAT INAP
Acutes 1 buah buah
1. Respiratory
Infection (ARI)
Sound Timer
Baki Instrumen 1 buah buah
2.
Bertutup
Bak Instrumen 1 buah buah
3. Bertutup
30 x 30 cm
4. Brankar 1 buah buah
Gunting jaringan 1 buah buah
5. lengkung Ujung
Tajam
Gunting jaringan 1 buah buah
6. lengkung Ujung
Tumpul
Gunting jaringan 1 buah buah
7. lurus Ujung
Tajam
Gunting jaringan 1 buah buah
8. lurus Ujung
Tumpul
Gunting Mayo 1 buah buah
9.
Lurus/Lengkung
Gunting 1 buah buah
10. Pembuka Jahitan
Lurus
11. Kaca Pembesar 1 buah buah
12. Kanula Hidung 1 buah buah
Kateter, Selang 1 buah buah
13. Penghisap Lendir
Bayi
14. Kauter 1 buah buah
Klem Agrave, 14 1 buah buah
15.
mm (isi 100)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lengkung
16. dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lengkung
17. Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lurus
18. dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lurus Tanpa
19. Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri Lurus 1 buah buah
20.
(Kelly)
Klem/Pemegang 1 buah buah
21. Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
Klem/Pemegang 1 buah buah
22. Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)
Klem/Pemegang 1 buah buah
23. Mata Pisau
(Baraquer)
Klem/Penjepit 1 buah buah
24. Kain (Kocher-
Backhaus)/Duk
Klem
Klep Pengatur 1 buah buah
25. Oksigen Dengan
Humidifer
Korentang, 1 buah buah
26. Lengkung,
Penjepit Alat
Steril (Cheattle)
Korentang, 1 buah buah
27. Lengkung,
Sponge (Foerster)
28. Lampu Periksa 1 buah buah
29. Lampu Senter 1 buah buah
Manset Anak; 1 buah buah
30.
Dengan Velecro
31. Manset Dewasa 1 buah buah
32. Meja Instrumen 1 buah buah
33. Nebulizer 1 buah buah
Pinset Anatomis, 1 buah buah
34.
14,5 Cm
Pinset Anatomis, 1 buah buah
35.
18 Cm
Pinset Anatomis, 1 buah buah
36.
(Untuk Spesimen)
Pinset Bedah, 1 buah buah
37.
14,5 Cm
Pinset Bedah, 18 1 buah buah
38.
Cm
 Bag Valve Mask 1 buah buah
39.
untuk dewasa*
Bag Valve Mask 1 buah buah
40.
untuk bayi*
41. Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
Skalpel, Tangkai 1 buah buah
42.
Pisau Operasi
43. Bidai Sesuai kebutuhan
Sphygmomanome 1 buah buah
44.
ter
45. Standar Infus 1 buah buah
Standar Waskom, 1 buah buah
46.
Tunggal
Standar Waskom, 1 buah buah
47.
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction Pump 1 buah buah
Sonde Dengan 1 buah buah 1
50.
Mata, 14,5 Cm
Sonde Pengukur 1 buah buah 1
51.
Dalam Luka
Tabung Oksigen 1 buah buah 1
52.
dan Regulator
53. Termometer 1 buah buah 1
Tempat Tidur 5-10 buah buah
54.
Rawat Inap
55. Torniket Karet 1 buah buah
Tromol 1 buah buah
56. Kasa/Kain Steril
(125 x 120 Mm)
Tromol 1 buah buah
57. Kasa/Kain Steril
(150 x 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Needle Sesuai kebutuhan
Tam
b ahan
60.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
Cairan
Antiseptik/Antimi
61. kroba Sesuai kebutuhan
(Klorheksidin
Glukonat 2-4%
Alkohol 60-90%)
Benang Cat Gut
62. (15 Sesuai kebutuhan
Cm)/Rol/Kaset
Disposable 1 box box
63.
Syringe, 1 Cc
Disposable 1 box box
64.
Syringe, 3 Cc
Disposable 1 box box
65.
Syringe, 5 Cc
Disposable 1 box box
66.
Syringe, 10 Cc
Jarum Jahit,
67. Lengkung 1/2 Sesuai kebutuhan
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit,
Lengkung 1/2
68. Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang
Segitiga
69. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan
 Lengkung 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit,
Lengkung
70. 3/8Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang
Segitiga
71. Kasa Non steril 1 box box
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
Plester ukuran 1 box box
75.
besar
Sarung Tangan 1 box box
76.
Steril
Tam
b ahan
77.
bila
ada
PERLENGKAPAN
Sesuai Jumlah
78. Bantal Tempat Tidur
Dorongan Untuk 1 buah buah
79.
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah buah
Handuk Kecil (60 3 buah buah
81.
x 40 Cm)
Kain Penutup 3 buah buah
82.
Meja Mayo
Sesuai Jumlah
83. Kasur Tempat Tidur
Kursi Roda 1 unit unit
84. (dilihat lagi apa
sudah ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Mandi Sesuai kebutuhan
Pasien
86. Pispot Anak 1 buah buah
87. Pispot Dewasa 1 buah buah
Pispot 1 buah buah
88.
Pria/Urinal
Perlak, Tebal
89. Lunak (200 X 90 Sesuai kebutuhan
Cm)
90. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
91. Selimut Sesuai kebutuhan
92. Sprei Sesuai kebutuhan
Tempat Sampah 2 buah buah
93.
Tertutup
Tam
b ahan
94.
bila
ada
MEBEULAIR
95. Kursi 10 unit unit
Lemari kecil
untuk Sesuai jumlah
96.
perlengkapan Tempat Tidur
pasien
97. Lemari Peralatan 1 unit unit

98. Penyekat Sesuai kebutuhan

Ruangan
Tam
b ahan
99.
bila
ada
SET RAWAT INAP
100. Formulir Sesuai kebutuhan
Rujukan
Formulir Lain
101. Sesuai Sesuai kebutuhan
Kebutuhan
102. Informed Consent Sesuai kebutuhan
103. Kertas Resep Sesuai kebutuhan
Rekam Medis
104. Pasien Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
105. Register Pasien Sesuai kebutuhan
Rawat Inap
106. Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Sakit
Tam
b ahan
107.
bila
ada
I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET FARMASI
Timbangan dan 1 set set
1. anak timbangan
yang sudah
ditera
2. Etiket dan wadah Sesuai kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan Alu 1 set set
4. Wastafel 1 unit unit
Lemari dan rak
5. untuk
penyimpanan
obat
6. Lemari pendingin 1 unit unit
Lemari untuk 1 unit unit
7. penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
Tam
b ahan
8.
bila
ada
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
Korentang, 1 set set
Lengkung,
2. Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)
Tam
b ahan
3.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai kebutuhan

5. Larutan Klorin Sesuai kebutuhan

0,5%
Sarung tangan
6. rumah tangga Sesuai kebutuhan
dari Lateks
Tam
b ahan
7.
bila
ada
 PERLENGKAPAN
Apron/Celemek 2 buah buah
8.
karet
9. Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
alat
Ember plastik 3 buah buah
10. untuk merendam
alat
Lemari alat 1 unit unit
11. untuk alat yang
sudah steril
Sikat pembersih 2 buah buah
12.
alat
Tempat sampah 2 buah buah
13.
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari arsip 1 unit unit
16. Meja tulis 1 unit unit
Tam
b ahan
17.
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir dan
Surat Keterangan
18. sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium
(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO Assesment Catata
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
• Alat Kesehatan
Alat tes cepat 1 buah buah
1.
molekuler
Blood cell 1 buah buah
2.
counter
3. Fotometer 1 buah buah
Hematology 1 set set
4.
Analizer (HA)
Hemositometer 1 set set
5. set/Alat hitung
manual
Lemari 1 buah buah
es/kulkas
6. (penyimpanan
reagen
dan kulkas)
Mikroskop 1 buah buah
7.
Binokuler
Pembendung/T 1 buah buah
8.
orniket
Pipet mikro 5- 1 buah buah
9. 5-, 100-200.
500-1000 ul
10. Rotator plate 1 buah buah
Sentrifuse 1 buah buah
11.
listrik
Sentrifuse 1 buah buah
12.
mikrohematokrit
Tabung 6 buah buah
13. sentrifius
tanpa skala
14. Tally counter 1 buah buah
Westergren set 3 buah buah
15. (tabung laju
endap darah)
16. Urin analizer 1 buah buah
• Perbekalan Lainnya
Batang 3 buah buah
1.
pengaduk
2. Beker, gelas 3 buah buah
3. Botol pencuci 1 buah buah
Corong kaca (5 3 buah buah
4.
cm)
Erlenmeyer, 2 buah buah
5.
gelas
Gelas 1 buah buah
6. pengukur (100
ml)
Gelas 1 buah buah
7. pengukur (500
ml)
Pipet berskala 3 buah buah
8.
(vol 1 cc)
Pipet berskala 3 buah buah
9.
(vol 10 cc)
Rak pengering
10. (untuk kertas Sesuai kebutuhan
saring SHK)
Tabung reaksi
11. Sesuai kebutuhan
(12 mm)
Tabung reaksi 12 buah buah
12. dengan tutup
karet gabus
Termometer 0- 1 buah buah
13.
50° celcius
Wadah 1 buah buah
14.
aquades
• Bahan Habis Pakai
Blood lancet
1. dengan Sesuai kebutuhan
autoklik
2. Kawat asbes 1 buah
3. Kertas lakmus Sesuai kebutuhan
4. Kertas saring Sesuai kebutuhan
5. Kaca Objek Sesuai kebutuhan
Kaca penutup
6. Sesuai kebutuhan
(dek glass)
Kaca sediaan
frosted end
7. untuk Sesuai kebutuhan
pemeriksaan
TB
Kertas
8. Sesuai kebutuhan
golongan darah
Penghisap karet 3 buah buah
9.
(aspirator)
Pot spesimen
dahak mulut
10. lebar (steril, Sesuai kebutuhan
Anti pecah,
dan anti bocor)
Pot spesimen
11. urine (mulut Sesuai kebutuhan
lebar)
12. LDT malaria Sesuai kebutuhan
 Reagen
13. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
kimia klinik
Reagen ziehl
nielse untuk
pemeriksaan
TB (carbol
14. Sesuai kebutuhan
fuchsin 1%,
asam alkohol
3%, methile
blue 0,1%)
Reagen untuk
15. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
IMS
Reagen untuk
16. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
HIV
Reagen untuk
17. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
Hepatitis B
18. Scalpel 1 buah buah
Tip Pipet
19. (kuning dan Sesuai kebutuhan
biru)
Tabung kapilet
20. mikrohematokr Sesuai kebutuhan
it
• Perlengkapan
1. Kaki tiga 1 buah buah
Kotak sediaan 2 buah buah
2.
slide
3. Lampu spritus 1 buah buah
Penjepit 2 buah buah
4. tabung dari
kayu
5. Pensil kaca 1 buah buah
6. Pemanas 1 buah buah
Wadah untuk 1 buah buah
7. (jarum atau
pisau bekas)
Tempat Sesuai kebutuhan
sampah
tertutup
8. dilengkapi
dengan injakan
pembuka
tutup
9. Rak pengering 2 buah buah
Rak pewarna 2 buah buah
10.
kaca preparat
Rak tabung 1 buah buah
11.
reaksi
12. Stopwatch 1 buah buah
13. Ose/sengkelit 3 buah buah
Sikat tabung 1 buah buah
14.
reaksi
15. Timer 1 buah buah
• Meubelair
1. Kursi kerja 2 Unit unit
2.
Lemari peralatan 1 Unit unit
3.
Meja tulis 1 Unit unit
• Pencatatan dan Pelaporan
Buku registrasi Sesuai kebutuhan
1.
pelayanan
Formulir Sesuai kebutuhan
2.
informed consent
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi (Permenkes no. 24/2020)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO Assesment Catata
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n

USG; 1 unit unit

- Transducer
linier dan
curve/sektoral
2.5 – 5 mHz
1. - Monitor dan
printer USG
(printer hitam
putih dn/atau
warna)
- Stabilizer esuai
kebutuhan
Dental X-ray: 1 unit unit
- Digital atau
analog
- Collimator
2. berbentuk
konus
- UPS dengan
kapasitas
sesuai
kebutuhan
Radiografi 1 unit unit
mobile (mobile
X-ray);
- Analog atau
digital
- Memilik2 tuas
tangkai tube
agar
3. pergerakan
dapat leluasa
- Beroda, dengan
atau tanpa
battery
- UPS dengan
kapasitas
sesuai
kebutuhan
Peralatan
protektif radiasi;
- Lead apron,
tebal min. 0,25
pb
4. - Pelindung tiroid Sesuai kebutuhan
Pb min.
0,25mm Pb
- Pelindung
gonad Pb 0,5
mm Pb
Perlengkapan
proteksi radiasi; Sesuai kebutuhan
5. - Surveimeter
- Film badge/ 1/pekerja
TLD
Jaminan mutu
dan kendali
mutu;
Peralatan Quality
6. Assurance (QA) Sesuai kebutuhan
dan Quality
Control (QC)
sesuai dengan
ketentuan
 peraturan
perundang-
undangan

Emergency kit;
Peralatan dan
7. obat-obatan Sesuai kebutuhan
untuk RJP sesuai
dengan standar
anestesi
Kamar gelap; 1 unit unit
- Automatic/man
8. ual processor
- ID Camera/
labeling
Viewing box;
9. Double atau Sesuai kebutuhan
single bank
Generator set
power supply;
10. Sesuai kebutuhan
Besar dan utilitas
sesuai kebutuhan

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
1. Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik
Pratama harus seorang
2. dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
Dokter atau dokter gigi
hanya dapat menjadi
3.
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
Penanggung jawab Klinik
harus memiliki Surat Izin
4.
Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
Klinik pratama paling
sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
• 2 (dua) dokter;
• 2 (dua) dokter
spesialis di bidang
5.
layanan primer;
• 1 (satu) dokter dan1
(satu) dokter spesialis
di bidang layanan
primer
• 2 (dua) dokter gigi.
Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
6.
dokter gigi ataudokter
spesialis di
bidang layanan primer.
Penanggungjawab Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
7.
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
 Apoteker penanggung jawab Apabila Klinik
dapat dibantu oleh apoteker menyelenggarakan
lain, tenaga teknis pelayanan
kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian
8. kefarmasian dan atau tenaga
lainnya sesuai kebutuhan
SDM Kesehatan di Klinik:
9. Jumlah:.............
1) Dokter
2) Dokter gigi Jumlah:.............
3) Dokter spesialis di
Jumlah:.............
bidang layanan primer
4) Dokter spesialis
Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya...... )
5) Dokter gigi spesialis
Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya... )
6) Perawat Jumlah:.............
7) Bidan Jumlah:.............
8) Apoteker Jumlah:.............
9) Tenaga Teknis Kefarmasian Jumlah:.............
10) Nutrisionis Jumlah:.............
11) ATLM Jumlah:.............
12) Tenaga kesehatan
lainnya.... (sebutkan Jumlah:.............
jenisnya)
Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain memiliki
10. STR dan SIP bekerja di
Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
11. serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan Klinik
Pemanfaatan tenaga kesehatan
WNA di Klinik dilaksanakan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku:
• Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
12. • Sertifikat kompetensi
yangdiakui
• STR
Tenaga Non Kesehatan di
13. Klinik Jumlah:.............
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah:.............
3) Tenaga administrasi Jumlah:.............
4) Tenaga lainnya....
(sebutkan jenisnya) Jumlah:.............

Jakarta
Klinik.................
Tanggal.........
Penanggung Jawab klinik

(dr. Alvira Rozalina, Sp.Pd)