KLINIK
Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan
2.
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.
Kawasan di dalam
3. bangunan Klinik harus
bebas asap
ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/rawat inap Bagi klinik rawat inap
ibudan bayi yangmenyelenggarakan
persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang Medik: Bagi klinik yang
1) Ruang radiologi menyelengggarakan pelayanan
radiologi.
Bagiklinik yang
2) Ruang/instalasifarmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
Bagi klinik yang menyelengggarakan
3) Laboratorium pelayanan laboratorium.
Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan
4) Ruang/Fasilitas pada ruang
sterilisasi tersendiri atau bergabung dengan ruang
tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Sistem penghawaan
1.
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi
Pengolahan limbah
4.
cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
Sistem proteksi
7.
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
Wajib bagi klinik rawat
9. Ambulans
inap.
10. Sistem komunikasi
Prasarana lainnya...
11.
(sebutkan)
D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat
1. RI : 3
steril
bertutup
Bingkai RJ: 1 set set
dan Lensa RI : 1
2. uji- coba untuk
pemeriksaan
refraksi
Buku Ishihara RJ: 1 buah buah
3.
Tes RI : 1
Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI : 1
4. culum telinga
ukuran kecil,
besar,sedang
Nierbeken besar RJ: 2 buah buah
5.
RI: 2
Garputala 512 RJ: 1 set set
6. Hz, 1024 RI : 1
Hz, 2084 Hz
Handle dan RJ: 1 set set
7. Kaca RI : 1
nasopharing
Kaca pembesar RJ: 1 buah buah
8. untuk RI : 1
diagnostic (lup)
Lampu RJ: 1 buah buah
kepala/Head RI : 1
9. Lamp +
Adaptor
AC/DC
Lampu senter RJ: 1 buah buah
untuk RI : 1
10.
periksa/pen
light
Metline RJ: 1 buah buah
(pengukur RI : 1
11. lingkar pinggang
)
Opthalmosc ope RJ: 1 buah buah
12.
RI : 1
Otoscope RJ: 1 buah buah
13.
RI : 1
Palu refleks RJ: 1 buah buah
14.
(reflex hammer) RI : 1
Pelilit
15. kapas/Cott on Sesuai kebutuhan
applicator
Skinfold calliper RJ: 1 buah buah
16.
RI : 1
Snellen Chart RJ: 1 buah buah
2 jenis (E RI : 1
17. Chart +
Alphabet Chart)
Spekulum RJ: 1 set set
18. vagina (cocor RI : 1
bebek) sedang
Spekulum RJ: 1 buah buah
19.
hidung dewasa RI : 1
Spekulum RJ: 1 buah buah
20.
hidung anak RI : 1
Sphygmoma RJ: 1 buah buah
21. nometer untuk RI : 1
dewasa
Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma RI : 1
22.
nometer untuk
anak
Stetoskop RJ: 1 buah buah
23.
RI : 1
Sudip
24. lidah/spatula Sesuai kebutuhan
lidah
Meja periksa RJ: 1 buah buah
25. dan perlengkap RI : 1
annya
Termometer RJ: 1 buah buah
26.
RI : 1
Timbangan RJ: 1 buah buah
27. dewasa RI : 1
MEUBELAIR
Kursi kerja RJ: 3 unit unit
55.
RI : 3
Lemari arsip RJ: 1 unit unit
56.
RI : 1
Meja tulis RJ: 1 unit unit
57.
RI : 1
Tamba
han
58. bila
ada
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction 1 set set
58. Pump
portable
Endotrache 1 buah buah
59.
al Tube 2,5
Edotrachea 1 buah buah
60.
l Tube 3
Endotrache 1 buah buah
61.
al Tube 3,5
Endotrache 1 buah buah
62.
al Tube 4
Infant T piece 1 buah buah
resuscitator
63.
dengan
PEEP
Infant T 1 buah buah
64. piece
System
Laringoskop 1 set set
Neonatus
65.
Bilah Lurus
(3 ukuran)
Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
66. Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
Oxygen 1 buah buah
67.
Concentrator
Penghisap 1 buah buah
68. Lendir DeLee
(neonatus)
Pompa 1 buah buah
Penghisap
69.
Lendir
Elektrik
Stetoskop 1 buah buah
70. Duplex
Neonatus
Tamb
ah
71. an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai kebutuhan
Alkohol
Benang
73. Chromic Sesuai kebutuhan
Catgut
74. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Gelang
75. Sesuai kebutuhan
Bayi
Infus Set 2 set set
76.
Dewasa
Infus Set 2 set set
dengan
Wing
77. Needle untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
Jarum
78. Jahit Sesuai kebutuhan
Tajam
Jarum
79. Jahit Sesuai kebutuhan
Tumpul
Kantong
80. Sesuai kebutuhan
Urin
81. Kapas Sesuai kebutuhan
Kateter
82. Folley Sesuai kebutuhan
dewasa
Kateter
83. Sesuai kebutuhan
Nelaton
Kateter
84. intravena16 Sesuai kebutuhan
G
Kateter
85. intravena Sesuai kebutuhan
18 G
Kateter
86. Intravena20 Sesuai kebutuhan
G
Kateter 2 buah buah
Penghisap
87.
Lendir
Dewasa 10
Kateter 2 buah buah
Penghisap
88.
Lendir
Dewasa 8
Nasogastric 3 buah buah
89. Tube
Dewasa
Nasogastric 3 buah buah
90. Tube
Dewasa 5
91. Pembalut Sesuai kebutuhan
Pengikat tali
92. Sesuai kebutuhan
pusat
Plester Non
93. Sesuai kebutuhan
Woven
Sabun Cair
94. untuk cuci Sesuai kebutuhan
tangan
Sarung
95. Sesuai kebutuhan
Tangan
Sarung Tangan
Panjang
96. Sesuai kebutuhan
(Manual
Plasenta)
Sarung Tangan
97. Sesuai kebutuhan
Steril
Spuit 5 buah buah
98. /Disposable
Syringe (steril)
20 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
99. osable Syringe
(steril) 10 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
100. osable Syringe
(steril) 5 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
101. osable Syringe
(steril) 3 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
102. osable Syringe
(steril) 1 ml
Three-way 5 buah buah
103.
Stopcock(steril)
Tamb
ah
104. an
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
Lemari 1 unit unit
106.
Obat
Mangkok 1 buah buah
107.
Iodin
Pengukur 1 buah buah
108. Panjang
bayi
Pengukur 1 buah buah
Tinggi
109.
Badan
(microtoise)
Pisau 1 buah buah
110.
Pencukur
Timbangan 1 buah buah
111.
bayi
Timbangan 1 buah buah
112.
Dewasa
Tromol 1 buah buah
113.
Kasa
Waskom 1 buah buah
114. Bengkok
Ukuran 30cm
Waskom 1 buah buah
115. Bengkok
Ukuran 23cm
Tam
bahan
116.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari Arsip 1 unit unit
Meja Tulis 1 unit unit
119.
½ biro
Tam
bahan
120.
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir
121. Informed Sesuai kebutuhan
Consent
Formulir dan
Surat Keterangan
122. lain sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
123. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan
Lengkung 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit,
Lengkung
70. 3/8Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang
Segitiga
71. Kasa Non steril 1 box box
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
Plester ukuran 1 box box
75.
besar
Sarung Tangan 1 box box
76.
Steril
Tam
bahan
77.
bila
ada
PERLENGKAPAN
Sesuai Jumlah
78. Bantal Tempat Tidur
Dorongan Untuk 1 buah buah
79.
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah buah
Handuk Kecil (60 3 buah buah
81.
x 40 Cm)
Kain Penutup 3 buah buah
82.
Meja Mayo
Sesuai Jumlah
83. Kasur Tempat Tidur
Kursi Roda 1 unit unit
84. (dilihat lagi apa
sudah ada di
tempat lain
Lap Untuk Mandi
85. Sesuai kebutuhan
Pasien
86. Pispot Anak 1 buah buah
87. Pispot Dewasa 1 buah buah
Pispot 1 buah buah
88.
Pria/Urinal
Perlak, Tebal
89. Lunak (200 X 90 Sesuai kebutuhan
Cm)
90. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
91. Selimut Sesuai kebutuhan
92. Sprei Sesuai kebutuhan
Tempat Sampah 2 buah buah
93.
Tertutup
Tam
bahan
94.
bila
ada
MEBEULAIR
95. Kursi 10 unit unit
Lemari kecil
untuk Sesuai jumlah
96.
perlengkapan Tempat Tidur
pasien
97. Lemari Peralatan 1 unit unit
Reagen untuk
15. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
IMS
Reagen untuk
16. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
HIV
Reagen untuk
17. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
Hepatitis B
18. Scalpel 1 buah buah
Tip Pipet
19. (kuning dan Sesuai kebutuhan
biru)
Tabung kapilet
20. mikrohematokr Sesuai kebutuhan
it
Perlengkapan
1. Kaki tiga 1 buah buah
Kotak sediaan 2 buah buah
2.
slide
3. Lampu spritus 1 buah buah
Penjepit 2 buah buah
4. tabung dari
kayu
5. Pensil kaca 1 buah buah
6. Pemanas 1 buah buah
Wadah untuk 1 buah buah
7. (jarum atau
pisau bekas)
Tempat Sesuai kebutuhan
sampah
tertutup
8. dilengkapi
dengan injakan
pembuka
tutup
9. Rak pengering 2 buah buah
Rak pewarna 2 buah buah
10.
kaca preparat
Rak tabung 1 buah buah
11.
reaksi
12. Stopwatch 1 buah buah
13. Ose/sengkelit 3 buah buah
Sikat tabung 1 buah buah
14.
reaksi
15. Timer 1 buah buah
Meubelair
1. Kursi kerja 2 Unit unit
2. Lemari peralatan 1 Unit unit
3. Meja tulis 1 Unit unit
Pencatatan dan Pelaporan
Buku registrasi Sesuai kebutuhan
1.
pelayanan
Formulir Sesuai kebutuhan
2.
informed consent
Jaminan mutu
dan kendali
mutu;
Peralatan Quality
6. Assurance (QA) Sesuai kebutuhan
dan Quality
Control (QC)
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
Emergency kit;
Peralatan dan
7. obat-obatan Sesuai kebutuhan
untuk RJP sesuai
dengan standar
anestesi
Kamar gelap; 1 unit unit
- Automatic/man
8. ual processor
- ID Camera/
labeling
Viewing box;
9. Double atau Sesuai kebutuhan
single bank
Generator set
power supply;
10. Sesuai kebutuhan
Besar dan utilitas
sesuai kebutuhan
M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik
Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
1. Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik
Pratama harus seorang
2. dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
Dokter atau dokter gigi
hanya dapat menjadi
3.
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
Penanggung jawab Klinik
4. harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
Klinik pratama paling
sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
2 (dua) dokter;
2 (dua) dokter
spesialis di bidang
5. layanan primer;
1 (satu) dokter dan1
(satu) dokter spesialis
di bidang layanan
primer
2 (dua) dokter gigi.
Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
6.
dokter gigi ataudokter
spesialis di
bidang layanan primer.
Penanggungjawab Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
7.
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
)
6) Perawat Jumlah:.............
7) Bidan Jumlah:.............
8) Apoteker Jumlah:.............
9) Tenaga Teknis
Jumlah:.............
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah:.............
11) ATLM Jumlah:.............
12) Tenagakesehatan
lainnya.... Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya)
Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lainmemiliki
10.
STR dan SIPbekerja di
Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
11.
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik
Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku:
12. Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
Sertifikat kompetensi
yangdiakui
STR
Tenaga Non Kesehatandi
13. Klinik Jumlah:.............
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah:.............
3) Tenaga administrasi Jumlah:.............
4) Tenaga lainnya....
Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya)
Lokasi Kab/KotaKlinik.................
Tanggal.........
Penanggung Jawab klinik
( )
Nama Lengkap