NO Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1 Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
2 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut Wajib untuk Klinik Pratama yang
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
3 Pelayanan gawat darurat
4 Pelayanan rujukan
5 Pelayanan home care
6 Pelayanan rehabilitasi medis dasar

7 Pelayanan rehabilitasi
medis NAPZA
8 Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9 Pelayanan laboratorium Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10 Pelayanan radiologi
11 Pelayanan gizi
12 Pelayanan sterilisasi
14 Tambahkan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

NO Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
Bangunan Klinik bersifat permanen dan
tidak bergabungfisik bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan (kecuali Klinik
di apartemen, perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis dengan akses
yang terpisah)
1

Bangunan Klinik memperhatikan fungsi

keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
dalam pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan dan keselamatan
bagi semua orang termasuk penyandang
disabilitas, anak- anak dan lanjut
2 usia.
 Kawasan di dalam bangunan Klinik harus
bebas asap
3 rokok

Terpasang papan nama dengan ukuran

minimal 1 m2 dengan dasar putih huruf
hitam yang memuat informasi:
 Jenis Klinik (pratama atauutama)
4  Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5 Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi

2) Ruang Tunggu Nama dokter/ dokter

gigi wajib
dicantumkan di ruang tunggu Klinik

6 Ruang Pelayanan Medik:

1) Ruang pemeriksaan umum/ruang
konsultasi/diagnostik

2) Ruang pelayanan kesehatan gigi dan Wajib untuk Klinik Pratama yang
mulut menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung dengan
ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.

7) Ruang nifas/rawat inap ibudan bayi Bagi klinik rawat inap

yangmenyelenggarakan
persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7 Ruang Penunjang Medik: Bagi klinik yang
1) Ruang radiologi menyelengggarakan pelayanan radiologi.

Bagiklinik yang menyelengggarakan

2) Ruang/instalasifarmasi pelayanan kefarmasian.

Bagi klinik yang menyelengggarakan

3) Laboratorium pelayanan laboratorium.

4) Ruang/Fasilitas sterilisasi Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan

pada ruang
tersendiri atau bergabung dengan ruan
tindakan.
 5) Ruang lainnya..... (sebutkan)

C. Prasarana Klinik
NO Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak
1 Sistem penghawaan (ventilasi)

2 Sistem pencahayaan
3 Sistem air dan sanitasi
4 Pengolahan limbah cair

5 Sistem kelistrikan
6 Sistem gas medik
7 Sistem proteksi kebakaran

8 Sistem proteksi petir

9 Ambulans Wajib bagi klinik rawat inap.

10 Sistem komunikasi
11 Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
Baki logam RJ: 2 buah
1 tempat alat steril RI : 3

bertutup
Bingkai RJ: 1 set
dan Lensa uji- coba RI : 1
2 untuk

pemeriksaan
refraksi
3 Buku Ishihara RJ: 1 buah
Tes RI : 1
Corong telinga/Spe RJ: 1 set
culum telinga RI : 1

4
ukuran kecil,
besar,sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 buah
RI: 2
Garputala 512 RJ: 1 set
Hz, 1024
Hz, 2084 Hz
 Garputala 512
Hz, 1024
6 Hz, 2084 Hz RI : 1

Handle dan RJ: 1 set

7 Kaca nasopharing RI : 1

Kaca pembesar RJ: 1 buah

8 untuk RI : 1
diagnostic (lup)
Lampu RJ: 1 buah
kepala/Head RI : 1
9 Lamp +
Adaptor
AC/DC
Lampu senter RJ: 1 buah
10 untuk RI : 1
periksa/pen
light
Metline RJ: 1 buah
11 (pengukur lingkar RI : 1
pinggang
)
12 Opthalmosc ope RJ: 1 buah
RI : 1
13 Otoscope RJ: 1 buah
RI : 1
14 Palu refleks RJ: 1 buah
(reflex hammer) RI : 1
Pelilit
15 kapas/Cott on Sesuai kebutuhan
applicator
16 Skinfold calliper RJ: 1 buah
RI : 1
Snellen Chart RJ: 1 buah
17 2 jenis (E RI : 1
Chart +
Alphabet Chart)
Spekulum RJ: 1 set
18 vagina (cocor RI : 1
bebek) sedang
19 Spekulum RJ: 1 buah
hidung dewasa RI : 1
20 Spekulum RJ: 1 buah
hidung anak RI : 1
Sphygmoma RJ: 1 buah
21 nometer untuk RI : 1
dewasa
Manset RJ: 1 buah
22 Sphygmoma RI : 1
nometer untuk
anak
23 Stetoskop RJ: 1 buah
RI : 1
Sudip
24 lidah/spatula lidah Sesuai kebutuhan

Meja periksa RJ: 1 buah

25 dan perlengkap RI : 1
annya
26 Termometer RJ: 1 buah
RI : 1
Timbangan RJ: 1 buah
27 dewasa RI : 1

28 Timbangan RJ: 1 buah

bayi RI : 1

29

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai kebutuhan
31 Povidon Iodina Sesuai kebutuhan
32 Kapas Sesuai kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai kebutuhan
35 Masker Sesuai kebutuhan
36 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptik
37 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

38 Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan

39

PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ: 1 buah
RI : 1
41 Baskom cuci RJ: 1 buah
tangan RI : 1

42 Tempat tidur perawatan RJ: 1 buah

RI : 1
43 Lampu spiritus RJ: 1 buah
RI : 1
44 Lemari alat RJ: 1 buah
RI : 1
45 Meja Instrumen RJ: 1 buah
RI : 1
46 Meteran tingga badan RJ: 1 buah
RI : 1
47 Perlak RJ: 2 buah
RI : 2
48 Pispot RJ: 1 buah
RI : 1
49 Kebutuhan linen RJ: 1 buah
(Sarung bantal, sprei, RI : 1
selimut)

Sikat untuk RJ: 1 buah

50 membersihkan RI : 1
peralatan
51 Penghitung waktu/timer RJ: 1 buah
RI : 1
Tempat sampah tertutup RJ: 3 buah
52 (medis RI : 3
dan non medis)
Tempat penyimpanan RJ: 1 buah
53 jarum bekas RI : 1

54

MEUBELAIR
55 Kursi kerja RJ: 3 unit
RI : 3
56 Lemari arsip RJ: 1 unit
RI : 1
57 Meja tulis RJ: 1 unit
RI : 1

58

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59 Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan
 Formulir dan surat
keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
60 diberikan Sesuai kebutuhan

Formulir
61 Informed Consent Sesuai kebutuhan

62 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan

63 Kertas resep Sesuai kebutuhan

64 Surat keterangan sakit Sesuai kebutuhan

65 Surat keterangan sehat Sesuai kebutuhan

66

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

NO Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Klinik Prata buah
ma drg: 1
Klinik
1 Bein Lurus Besar Uta ma: 1

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Uta
2 Bein Lurus Besar ma: 1

Bor Intan (Diamond Bur Klinik Prata set

Assorted) untuk AirJet ma drg: 1
Hand Piece (Highspeed): Klinik Uta
round, inverted ma: 1
dan fissure
3

Bor Intan Kontra Angle Klinik Prata set

Hand Piece Conventiona ma drg: 1
l (Low speed): round, Klinik Utama:
inverted 1
4 dan fissure
 Klinik Prata buah
ma drg: 4
Klinik Utama:
5 Eskavator (Besar) 10

Klinik Prata buah

ma drg: 4
Klinik
6 Eskavator (Kecil) Utama: 10

Gunting Operasi Gusi Klinik Prata buah

(Wagner) (12cm ) ma drg: 1
Klinik
7 Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
8 Handpiece Contra Angle 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik
9 Handpiece Straight Utama: 2

Kaca Mulut Datar No.4 Klinik Prata buah

Tanpa Tangkai ma drg: 4
Klinik
10 Utama: 10

Arteri Klem/Pemeg ang Klinik Prata buah

Jarum Jahit (Mathieu ma drg: 1
Standar) Klinik Utama:
11 2

Set Kursi Gigi Elektrik Klinik Prata buah

yang terdiri dari: ma drg: 1
Klinik Utama:
12 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
13 Jarum exterpasi * 2
 Klinik Prata buah
ma drg: 1
Klinik
14 Jarum K- File (15-40)* Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Jarum K- File Klinik
15 (45-80)* Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
16 Light Curing 1

Klinik buah
Prata ma drg:
1 Klinik
17 Pelindung Jari Utama: 2

Pemegang Matriks Klinik Prata buah

(Matrix Holder) ma drg: 1
Klinik
18 Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
19 Penahan Lidah 2

Pengungkit Akar Gigi Klinik Prata buah

Kanan Mesial (Cryer ma drg: 1
Distal) Klinik Utama:
20 2

Pengungkit Akar Gigi Klinik Prata buah

Kanan Mesial (Cryer ma drg: 1
Mesial) Klinik
21 Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 2
Klinik Utama:
22 Periodontal Probe 5

23 Penumpat Semen Klinik Prata buah

 ma drg: 2
Klinik Utama:
4

Klinik Prata buah

ma drg: 2
Klinik Utama:
24 Pinset Gigi 4

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik
25 Polishing Bur Utama: 2

Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata buah

Cangkul Kiri (Type ma drg: 1
Chisel/Mesial Klinik Utama:
) 2
26

Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata buah

Cangkul Kanan (Type ma drg: 1
Chisel/Mesi Klinik Utama:
al) 2
27

Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata buah

Tombak (Type Hook) ma drg: 1
Klinik Utama:
28 2

Skeler Klinik buah

Standar, Black Kiri dan Prata ma drg:
Kanan (Type 1 Klinik
29 Chisel/Mesial Utama: 2
)

Skeler Standar, Black Klinik Prata buah

Kiri dan Kiri (Type ma drg: 1
Chisel/Mesial Klinik Utama:
) 2
30

Klinik Prata set

ma drg: 1
Klinik Utama:
31 Skeler Ultrasonik 2
 Klinik Prata buah
ma drg: 4
Klinik Utama:
32 Sonde Lengkung 10

Klinik Prata buah

ma drg: 4
Klinik
33 Sonde Lurus Utama: 10

Spatula Pengaduk Semen Klinik Prata buah

Ionomer ma drg: 2
Klinik
34 Utama: 2

Set Tang Pencabutan Klinik Prata set

gigi dewasa(set) ma drg: 1
1) Tang gigi incisivus Klinik Utama:
rahang atas 1
35 dan bawah

2) Tang gigi caninus Klinik Prata set

rahang atas dan ma drg: 1
bawah Klinik
Utama: 1

3) Tang gigi Klinik Prata set

Premolar rahang atas ma drg: 1
Klinik Utama:
1

4) Tang gigi molar Klinik Prata set

rahang atas, kiridan ma drg: 1
kanan Klinik Utama:
1

5) Tang Klinik Prata set

gigi molar 3 rahang ma drg: 1
atas, kiri dankanan Klinik Utama:
1

6) Tang gigi Klinik Prata set

premolar rahang ma drg: 1
bawah Klinik Utama:
1
 7) Tang gigi molar Klinik Prata set
rahang ma drg: 1
bawah Klinik
Utama: 1

8) Tang gigi Klinik Prata set

molar 3 rahang ma drg: 1
bawah Klinik Utama:
1

9) Tang Klinik set

sisa akar gigi anterior Prata ma drg:
rahang 1 Klinik
atas Utama: 1

10) Tang Klinik Prata set

sisa akar gigi posterior ma drg: 1
rahang Klinik Utama:
atas 1

11) Tang Klinik Prata set

sisa akar gigi rahang ma drg: 1
bawah Klinik Utama:
1

Set Tang pencabutan Klinik Prata set

gigi anak ma drg: 1
36 1) Tang gigi Klinik

anterior Utama: 1
rahang atas

2) Tang gigi molar Klinik Prata set

rahang ma drg: 1
atas Klinik Utama:
1

3) Tang gigi molar Klinik Prata set

Rahang bawah ma drg: 1
Klinik Utama:
1
 4) Tang gigi sisa akar Klinik Prata set
gigi rahang ma drg: 1
atas Klinik
Utama: 1

5) Tang gigi anterior Klinik Prata set

rahang ma drg: 1
bawah Klinik Utama:
1

6) Tang Klinik Prata set

sisa akar gigi rahang ma drg: 1
bawah Klinik Utama:
1

Skalpel, Mata Pisau Klinik Prata buah

Bedah ma drg: 1
(Besar) Klinik Utama:
37 1

Skalpel, Mata Pisau Klinik Prata buah

Bedah ma drg: 1
(Kecil) Klinik Utama:
38 1

Skalpel, Tangkai Pisau Klinik Prata buah

Operasi ma drg: 1
Klinik Utama:
39 1

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
40 Kaca Mulut 1

41

PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat Klinik Prata buah
Alat Steril Bertutup ma drg: 1
Klinik
42 Utama: 2
 Korentang, Penjepit Klinik Prata buah
Sponge (Foerster) ma drg: 1
Klinik Utama:
43 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Lampu Spiritus Isi120 Klinik Utama:
44 2
cc

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
45 Lemari peralatan 2

Lempeng Kaca Klinik Prata buah

Pengaduk Semen ma drg: 1
Klinik Utama:
46 2

Tempat penyimpan Klinik Prata buah

jarum bekas ma drg: 1
Klinik
47 Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik
48 Silinder Korentang Steril Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
49 Sterilisator kering 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Tempat Alkohol Klinik
50 (DappenGlass) Utama: 2

Toples Kapas Logam Klinik Prata buah

dengan Pegas dan ma drg: 1
Tutup (50 x Klinik Utama:
51 70 mm) 2
 Toples Pembuangan Klinik Prata buah
Kapas (50 ma drg: 1
x 75 mm) Klinik
52 Utama: 2

Klinik Prata buah

ma drg: 1
Klinik Utama:
53 Nierbeken 2

54

BAHAN HABIS PAKAI

55 Betadine Solution atau Sesuai kebutuhan
Desinfektan
lainnya

Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan

56 antiseptic

57 Kasa Sesuai kebutuhan

58 Benang Silk
59 Chromik Sesuai kebutuhan
Catgut
60 Alkohol
61 Kapas
62 Masker
63 Sarung Tangan

64

MEUBELAIR
Klinik Prata Unit
ma drg: 1
Klinik Utama:
65 Kursi Kerja 1

Klinik Prata Unit

ma drg: 1
Klinik
66 Lemari Arsip Utama: 1
 Klinik Prata Unit
ma drg: 1
Klinik Utama:
67 Meja Tulis 1

68

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Bak instrumen tertutup 3 buah
1 besar
(Obgin)
Bak instrumen tertutup 3 buah
2 kecil

Bak instrumen tertutup 3 buah

3 Medium

4 Doppler 1 buah
Doyeri Probe 1 buah
5 Lengkung

Endotracheal 3 buah
Tube
6 Dewasa 2,5

Endotracheal 3 buah
Tube
7 Dewasa 3

Endotrache 3 buah
8 al Tube Dewasa 4

9 Gunting 3 buah
Benang
10 Gunting 3 buah
Episiotomi
11 Gunting Iris 3 buah
Lengkung
Gunting Operasi 3 buah
12 Lurus

13 Gunting 3 buah
Tali Pusat
Klem Fenster/Kl 3 buah
14 em Ovum
15 Klem Kasa 3 buah
(Korentang)
16 Klem Kelly/Klem Kocher 3 buah
Lurus

17 Klem Linen 3 buah

Backhauss
Klem Mosquito Halsted 3 buah
Lengkung
18

19 Klem Mosquito Halsted 3 buah

Lurus

Klem Pemasang 3 buah

Klip Hegenbarth
20

21 Lampu Periksa 1 buah

Halogen
Masker Oksigen + 2 buah
Kanula Nasal
Dewasa
22

23 Meja Instrumen Needle 2 buah

Holder Matheiu

24 Needle 3 buah
Holder Matheiu
25 Pelvimeter 1 buah
Obstetrik
Pinset 3 buah
Jaringan
26 (Sirurgis)

Pinset Jaringan 3 buah

27 Semken

Pinset 3 buah
Kasa
28 (Anatomis)

29 Resusitator 1 set
Dewasa
Retraktor Finsen 1 buah
30 Tajam

31 Setengah 3 buah
Kocher
32 Skalpel No. 3 buah
3
33 Skalpel No. 3 buah
4
34 Spekulum 5 buah
(Sims)Besar
35 Spekulum 5 buah
(Sims) Kecil
36 Spekulum (Sims) 5 buah

Medium
Spekulum Cocor 5 buah
Bebek Grave
37 Besar

Spekulum Cocor Bebek 5 buah

38 Grave Kecil

Spekulum Cocor Bebek 5 buah

Grave
39 Medium

40 Standar 1 buah
infus
41 Stetoskop 1 buah
Dewasa

Stetoskop Janin/ 1 buah

42 Fetoscope

Stilet untuk 1 buah

43 Pemasangan
ETT
Tabung Oksigen dan 1 set
Regulator
44

Tempat Klem 2 buah

45 Kasa (Korentang)

Tempat Tidur Periksa 1 set

(examination
46 bed)

Tempat 1 set
Tidur untuk
47 Persalinan

48 Tensimeter 1 buah
dewasa
49 Termometer 1 buah
Dewasa
50

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)
Aligator Ekstraktor 3 buah
51 AKDR

52 Gunting 3 buah
Mayo CVD
Klem Kasa Lurus 3 buah
(Sponge Foster
53 Straight)

Klem Penarik 3 buah

Benang AKDR
54

Sonde Uterus 3 buah

55 Sims

56 Tenakulum 3 buah
Schroeder

57

SET RESUSITASI BAYI

Baby Suction Pump 1 set
58 portable

59 Endotrache 1 buah
al Tube 2,5

Edotrachea 1 buah
60 l Tube 3

Endotrache 1 buah
61 al Tube 3,5

Endotrache 1 buah
62 al Tube 4

Infant T piece 1 buah

resuscitator dengan
63 PEEP

Infant T piece 1 buah

64 System
 Laringoskop Neonatus 1 set
Bilah Lurus (3 ukuran)
65

Meja Resusitasi dengan 1 set

Pemanas (Infant Radiant
Warmer)
66

67 Oxygen Concentrator 1 buah

Penghisap 1 buah
68 Lendir DeLee
(neonatus)
Pompa Penghisap Lendir 1 buah
Elektrik
69

Stetoskop 1 buah
70 Duplex Neonatus

71

BAHAN HABIS PAKAI

72 Sesuai kebutuhan
Alkohol
Benang
73 Chromic Catgut Sesuai kebutuhan

74 Desinfektan Sesuai kebutuhan

75 Gelang Sesuai kebutuhan
Bayi

76 Infus Set 2 set

Dewasa

Infus Set dengan Wing 2 set

Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25
77

Jarum
78 Jahit Tajam Sesuai kebutuhan
 Jarum Jahit
79 Tumpul Sesuai kebutuhan

80 Kantong Sesuai kebutuhan

Urin

81 Sesuai kebutuhan
Kapas
Kateter
82 Folley dewasa Sesuai kebutuhan

83 Kateter Sesuai kebutuhan

Nelaton

Kateter
84 intravena16 G Sesuai kebutuhan

Kateter intravena
85 18 G Sesuai kebutuhan

Kateter
86 Intravena20 G Sesuai kebutuhan

Kateter Penghisap 2 buah

Lendir
87 Dewasa 10

Kateter Penghisap 2 buah

Lendir
88 Dewasa 8

Nasogastric 3 buah
89 Tube Dewasa

Nasogastric 3 buah
90 Tube Dewasa 5

91 Sesuai kebutuhan
Pembalut
92 Pengikat tali Sesuai kebutuhan
pusat

93 Plester Non Sesuai kebutuhan

Woven

Sabun Cair untuk cuci

94 tangan Sesuai kebutuhan

95 Sarung Sesuai kebutuhan

Tangan

Sarung Tangan Panjang

(Manual
96 Plasenta) Sesuai kebutuhan

97 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan

Steril
98 Spuit 5 buah
/Disposable
Syringe (steril) 20 ml

Spuit/Disp osable 5 buah

99 Syringe
(steril) 10 ml
Spuit/Disp osable 5 buah
100 Syringe
(steril) 5 ml
Spuit/Disp osable 5 buah
101 Syringe
(steril) 3 ml
Spuit/Disp 5 buah
102 osable Syringe (steril) 1
ml
103 Three-way 5 buah
Stopcock(steril)

104

PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 unit
106 Lemari 1 unit
Obat

107 Mangkok 1 buah

Iodin

Pengukur 1 buah
108 Panjang bayi

Pengukur Tinggi 1 buah

Badan (microtoise)
109

110 Pisau 1 buah

Pencukur
111 Timbangan 1 buah
bayi

112 Timbangan 1 buah

Dewasa

113 Tromol 1 buah

Kasa

Waskom 1 buah
114 Bengkok Ukuran 30cm

Waskom Bengkok 1 buah

115 Ukuran 23cm

116

BAHAN HABIS PAKAI

117 Kursi Kerja 3 unit
118 Lemari Arsip 1 unit
119 Meja Tulis 1 unit
½ biro

120

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulir
121 Informed Consent Sesuai kebutuhan

Formulir dan Surat

Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
122 yang Sesuai kebutuhan
diberikan

123 Formulir Laporan Sesuai kebutuhan

124 Formulir Partograf Sesuai kebutuhan

Formulir
125 Persalinan/ nifas dan Sesuai kebutuhan
KB
126 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

127 Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan

128 Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan

 Formulir Surat
129 Keterangan Cuti Sesuai kebutuhan
Bersalin

130

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah 1
BAHAN HABIS PAKAI
Cairan Desinfektan
2 Tangan Sesuai kebutuhan

Cairan Desinfektan
3 Ruangan Sesuai kebutuhan

PERLENGKAPAN
4 Tempat Sampah 1 buah
Tertutup
5 Waskom 1 buah
6 Waslap 2 buah
MEUBELAIR
7 Kursi 1 buah
8 Meja untuk ganti popok 1 buah
bayi
9 Meja perlengkapan 1 buah

H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET RAWAT INAP
1 Acutes 1 buah
Respiratory Infection
(ARI)
Sound Timer

2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah

Bak Instrumen Bertutup 1 buah

3 30 x 30 cm

4 Brankar 1 buah
Gunting jaringan 1 buah
5 lengkung Ujung Tajam
 Gunting jaringan 1 buah
6 lengkung Ujung Tumpul

Gunting jaringan 1 buah

7 lurus Ujung Tajam

Gunting jaringan lurus 1 buah

8 Ujung
Tumpul
9 Gunting Mayo 1 buah
Lurus/Lengkung
Gunting Pembuka 1 buah
10 Jahitan
Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah
12 Kanula Hidung 1 buah
Kateter, Selang 1 buah
13 Penghisap Lendir Bayi

14 Kauter 1 buah
15 Klem Agrave, 14 1 buah
mm (isi 100)
Klem Arteri 12 cm, 1 buah
Lengkung dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
16 Mosquito)

Klem Arteri 12 cm, 1 buah

Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead- Mosquito)
17

Klem Arteri 12 cm, Lurus 1 buah

dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
18 Mosquito)

Klem Arteri 12 cm, Lurus 1 buah

Tanpa Gigi
1 x 2 (Halstead-
19 Mosquito)

20 Klem Arteri Lurus 1 buah

(Kelly)
21 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
Jahit Dengan Kunci
(Baraquer)
 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
Jahit
22 (Mathieu Standar)

Klem/Pemegang Mata 1 buah

23 Pisau (Baraquer)

24 Klem/Penjepit Kain 1 buah

(Kocher-
Backhaus)/Duk Klem

Klep Pengatur Oksigen 1 buah

25 Dengan
Humidifer
26 Korentang, Lengkung, 1 buah
Penjepit Alat
Steril (Cheattle)

Korentang, 1 buah
27 Lengkung, Sponge
(Foerster)
28 Lampu Periksa 1 buah
29 Lampu Senter 1 buah
30 Manset Anak; Dengan 1 buah
Velecro
31 Manset Dewasa 1 buah
32 Meja Instrumen 1 buah
33 Nebulizer 1 buah
34 Pinset Anatomis, 14,5 1 buah
Cm
35 Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah

36 Pinset Anatomis, (Untuk 1 buah

Spesimen)
37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah

38 Pinset Bedah, 18 Cm 1 buah

39 Bag Valve Mask 1 buah

untuk dewasa*
40 Bag Valve Mask 1 buah
untuk bayi*
41 Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
42 Skalpel, Tangkai Pisau 1 buah
Operasi
43 Bidai Sesuai kebutuhan
44 Sphygmomanome ter 1 buah

45 Standar Infus 1 buah

46 Standar Waskom, 1 buah
Tunggal
47 Standar Waskom, Ganda 1 buah

48 Stetoskop 1 buah
49 Suction Pump 1 buah
50 Sonde Dengan Mata, 14,5 1 buah
Cm
51 Sonde Pengukur Dalam 1 buah
Luka
52 Tabung Oksigen dan 1 buah
Regulator
53 Termometer 1 buah
54 Tempat Tidur Rawat 5-10 buah
Inap
55 Torniket Karet 1 buah
Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
56 (125 x 120 Mm)

Tromol 1 buah
57 Kasa/Kain Steril (150 x
150 Mm)
58 Nierbeken 1 buah
59 Wing Needle Sesuai kebutuhan

60

BAHAN HABIS PAKAI

Cairan
Antiseptik/Antimi kroba
(Klorheksidin Glukonat
61 2-4% Sesuai kebutuhan
Alkohol 60-90%)

Benang Cat Gut (15

62 Cm)/Rol/Kaset Sesuai kebutuhan

63 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box

64 Disposable Syringe, 3 Cc 1 box

65 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box

66 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box

Jarum Jahit, Lengkung

1/2 Lingkaran,
67 Penampang Bulat Sesuai kebutuhan
 Jarum Jahit, Lengkung
1/2 Lingkaran,
68 Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan

69 Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan

Lengkung 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung
3/8Lingkaran,
70 Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan

71 Kasa Non steril 1 box

72 Kasa Steril 1 box
73 Kapas 1 box
74 Masker 1 box
75 Plester ukuran besar 1 box

76 Sarung Tangan Steril 1 box

77

PERLENGKAPAN
78 Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
79 Dorongan Untuk Tabung 1 buah
Oksigen
80 Duk Bolong 3 buah
81 Handuk Kecil (60 3 buah
x 40 Cm)
82 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah

83 Kasur Sesuai Jumlah

Tempat Tidur
Kursi Roda (dilihat lagi 1 unit
apa
84 sudah ada di tempat lain

85 Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai kebutuhan

86 Pispot Anak 1 buah

87 Pispot Dewasa 1 buah
88 Pispot Pria/Urinal 1 buah
 Perlak, Tebal
89 Lunak (200 X 90 Cm) Sesuai kebutuhan

90 Sarung Bantal Sesuai kebutuhan

91 Selimut Sesuai kebutuhan
92 Sprei Sesuai kebutuhan
93 Tempat Sampah 2 buah
Tertutup

94

MEBEULAIR
95 Kursi 10 unit
Lemari kecil untuk Sesuai jumlah Tempat
perlengkapan pasien Tidur
96

97 Lemari Peralatan 1 unit

98 Penyekat Ruangan Sesuai kebutuhan

99

SET RAWAT INAP

100 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

Formulir Lain
101 Sesuai Kebutuhan Sesuai kebutuhan

102 Informed Consent Sesuai kebutuhan

103 Kertas Resep Sesuai kebutuhan
Rekam Medis Pasien
104 Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
105 Register Pasien Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
106 Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan

107

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET FARMASI
 1 Timbangan dan anak 1 set
timbangan
yang sudah ditera

2 Etiket dan wadah Sesuai kebutuhan

pengemas
3 Mortir dan Alu 1 set
4 Wastafel 1 unit
Lemari dan rak untuk
penyimpanan obat
5

6 Lemari pendingin 1 unit

Lemari untuk 1 unit
penyimpanan
7 narkotika dan
psikotropika

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
SET MEDIS
1 Autoclave 1 buah
Korentang, Lengkung, 1 set
Penjepit Alat Steril,23
Cm
2 (Cheattle)

BAHAN HABIS PAKAI

4 Masker Sesuai kebutuhan
5 Larutan Klorin 0,5% Sesuai kebutuhan

Sarung tangan
6 rumah tangga dari Sesuai kebutuhan
Lateks

7
 PERLENGKAPAN
8 Apron/Celemek karet 2 buah

9 Duk pembungkus alat Sesuai kebutuhan

Ember plastik untuk 3 buah

10 merendam alat

Lemari alat 1 unit

11 untuk alat yang sudah
steril
12 Sikat pembersih alat 2 buah

13 Tempat sampah tertutup 2 buah

MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit
15 Lemari arsip 1 unit
16 Meja tulis 1 unit

17

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulir dan Surat
Keterangan sesuai
18 kebutuhan pelayanan Sesuai kebutuhan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
NO

 Alat Kesehatan
1 Alat tes cepat 1 buah
molekuler
2 Blood cell 1 buah
counter
3 Fotometer 1 buah
4 Hematology 1 set
Analizer (HA)
Hemositometer 1 set
set/Alat hitung manual
5
 Lemari es/kulkas 1 buah
(penyimpanan reagen
dan kulkas)
6

7 Mikroskop Binokuler 1 buah

8 Pembendung/T orniket 1 buah

Pipet mikro 5- 1 buah

5-, 100-200.
9 500-1000 ul

10 Rotator plate 1 buah

11 Sentrifuse listrik 1 buah

12 Sentrifuse 1 buah
mikrohematokrit
Tabung sentrifius 6 buah
13 tanpa skala

14 Tally counter 1 buah

Westergren set 3 buah
15 (tabung laju endap
darah)
16 Urin analizer 1 buah
 Perbekalan Lainnya
1 Batang 3 buah
pengaduk
2 Beker, gelas 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah
4 Corong kaca (5 cm) 3 buah

5 Erlenmeyer, 2 buah
gelas
Gelas pengukur (100 1 buah
ml)
6

Gelas 1 buah
7 pengukur (500 ml)

8 Pipet berskala (vol 1 3 buah

cc)
9 Pipet berskala (vol 10 3 buah
cc)
 Rak pengering (untuk
kertas
10 saring SHK) Sesuai kebutuhan

11 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai kebutuhan

Tabung reaksi dengan 12 buah

12 tutup
karet gabus

13 Termometer 0- 1 buah
50° celcius
14 Wadah 1 buah
aquades

 Bahan Habis Pakai

Blood lancet dengan
1 autoklik Sesuai kebutuhan

2 Kawat asbes 1 buah

3 Kertas lakmus Sesuai kebutuhan
4 Kertas saring Sesuai kebutuhan
5 Kaca Objek Sesuai kebutuhan
6 Kaca penutup (dek Sesuai kebutuhan
glass)
Kaca sediaan frosted
end untuk
pemeriksaan TB
7 Sesuai kebutuhan

8 Kertas Sesuai kebutuhan

golongan darah
9 Penghisap karet 3 buah
(aspirator)
Pot spesimen dahak
mulut lebar (steril,
Anti pecah, dan anti
10 bocor) Sesuai kebutuhan

Pot spesimen urine

11 (mulut lebar) Sesuai kebutuhan

12 LDT malaria Sesuai kebutuhan

Reagen pemeriksaan
13 kimia klinik Sesuai kebutuhan

Reagen ziehl nielse

untuk pemeriksaan TB
(carbol fuchsin 1%,
asam alkohol 3%,
14 methile Sesuai kebutuhan
blue 0,1%)
 Reagen untuk
15 pemeriksaan Sesuai kebutuhan
IMS
Reagen untuk
16 pemeriksaan Sesuai kebutuhan
HIV
Reagen untuk
17 pemeriksaan Sesuai kebutuhan
Hepatitis B
18 Scalpel 1 buah
Tip Pipet
19 (kuning dan biru) Sesuai kebutuhan

Tabung kapilet
20 mikrohematokr Sesuai kebutuhan
it

 Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah
2 Kotak sediaan slide 2 buah

3 Lampu spritus 1 buah

Penjepit 2 buah
tabung dari kayu
4

5 Pensil kaca 1 buah

6 Pemanas 1 buah
Wadah untuk 1 buah
(jarum atau pisau
7 bekas)

Tempat sampah tertutup Sesuai kebutuhan

dilengkapi
dengan injakan
pembuka
8 tutup

9 Rak pengering 2 buah

10 Rak pewarna kaca 2 buah
preparat
11 Rak tabung 1 buah
reaksi
12 Stopwatch 1 buah
13 Ose/sengkelit 3 buah
14 Sikat tabung 1 buah
reaksi
15 Timer 1 buah
 Meubelair
1 Kursi kerja 2 Unit
2 Lemari peralatan 1 Unit
3 Meja tulis 1 Unit
 Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku registrasi Sesuai kebutuhan
pelayanan
2 Formulir Sesuai kebutuhan
informed consent

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi (Permenkes no. 24/2020)

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml
NO

USG; 1 unit
- Transducer linier dan
curve/sektoral
2.5 – 5 mHz
- Monitor dan printer
USG (printer hitam putih
dn/atau warna)
1 - Stabilizer esuai
kebutuhan

Dental X-ray: 1 unit

- Digital atau analog
- Collimator berbentuk
konus
- UPS dengan kapasitas
sesuai
2 kebutuhan

Radiografi mobile 1 unit

(mobile X-ray);
- Analog atau digital
- Memilik2 tuas tangkai
tube agar pergerakan
dapat leluasa
- Beroda, dengan atau
tanpa battery
- UPS dengan kapasitas
sesuai
3 kebutuhan
 Peralatan protektif
radiasi;
- Lead apron, tebal min.
0,25 pb
- Pelindung tiroid Pb
min.
4 0,25mm Pb Sesuai kebutuhan
- Pelindung gonad Pb
0,5 mm Pb

Perlengkapan proteksi Sesuai kebutuhan

radiasi; 1/pekerja
- Surveimeter
5 - Film badge/ TLD

Jaminan mutu dan

kendali mutu;
Peralatan Quality
Assurance (QA) dan
Quality Control (QC)
6 sesuai dengan Sesuai kebutuhan
ketentuan

peraturan perundang-
undangan

Emergency kit;
Peralatan dan obat-
obatan untuk RJP sesuai
7 dengan standar anestesi Sesuai kebutuhan

Kamar gelap; 1 unit

- Automatic/man ual
processor
8 - ID Camera/ labeling

Viewing box;
9 Double atau single bank Sesuai kebutuhan

10 Generator set power Sesuai kebutuhan

supply;
Besar dan utilitas sesuai
kebutuhan
M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

No Kriteria Assesment Hasil Keterangan

Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik harus memiliki kebijakan
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang
menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik
1

Penanggung jawab Klinik Pratama harus

seorang dokter, dokter gigi atau dokter
2 spesialis di bidang
layanan primer.

Dokter atau dokter gigi hanya dapat

menjadi penanggung jawab
3 untuk 1 (satu) Klinik.

Penanggung jawab Klinik harus memiliki

Surat Izin Praktik (SIP)
4 di Klinik tersebut

Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri

dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan1 (satu) dokter
5 spesialis di bidang layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

Penanggung jawab kegawadarutan di

Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi
ataudokter spesialis di
6 bidang layanan primer.

Penanggungjawab ruang farmasi Klinik Apabila Klinik menyelenggarakan pelayan

adalah Apoteker kefarmasian
7
 Apoteker penanggung jawab dapat dibantu Apabila Klinik menyelenggarakan pelay
oleh apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian
kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian
dan
8 atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan

9 SDM Kesehatan diKlinik: Jumlah:.............

1) Dokter
2) Dokter gigi Jumlah:.............
3) Dokter spesialis di bidang layanan Jumlah:.............
primer
4) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya Jumlah:.............
)
5) Dokter gigi spesialis Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya... )
6) Perawat Jumlah:.............
7) Bidan Jumlah:.............
8) Apoteker Jumlah:.............
9) Tenaga Teknis Jumlah:.............
Kefarmasian

10) Nutrisionis Jumlah:.............

11) ATLM Jumlah:.............
12) Tenagakesehatan
lainnya.... (sebutkan jenisnya) Jumlah:.............

Tenaga medis dan tenaga kesehatan

lainmemiliki STR dan SIPbekerja di
10 Klinik tersebut

Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga

kesehatan di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan pelayanan
11 Klinik

Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di

Klinik dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
Asing (IMTA)
 Sertifikat kompetensi yangdiakui
12  STR
 Tenaga Non Kesehatandi Klinik
13 1) Satpam Jumlah:.............

2) Pekarya Jumlah:.............
3) Tenaga administrasi Jumlah:.............
4) Tenaga lainnya.... Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya)

Lokasi Kab/Kota Klinik.................

Tanggal......... Penanggung Jawab klinik

Ttd dan Stempel klinik

( )
Nama Lengkap
 Keterangan

ntuk Klinik Pratama

ntuk Klinik Pratama yang
enggarakan pelayanan
an gigi dan mulut

ntuk Klinik Rawat Inap

ntuk Klinik Rawat Inap

kan bila ada

Keterangan
 ntuk Klinik Pratama yang
enggarakan
an kesehatan gigi dan mulut

bergabung dengan
indakan.
mpat tidur
nik rawat inap yang
enggarakan persalinan.

nik rawat inap

nyelenggarakan
an.

linik yang
engggarakan pelayanan radiologi.

ik yang menyelengggarakan
an kefarmasian.

nik yang menyelengggarakan

an laboratorium.

n sterilisasi dapat dilaksanakan

uang
iri atau bergabung dengan ruang
n.
 Keterangan

bagi klinik rawat inap.

Keterangan
Satuan Catt
buah

set

buah

set

buah

set
set

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

Tamba han
bila
ada

Tamba han
bila
ada

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

Tamba han
bila ada

unit

unit

unit

Tamba han
bila ada
 Tamba han
bila ada

Keterangan
Satuan Catt

buah

buah

set

set
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set
buah

buah

buah

set

set

set

set

set

set
set

set

set

set

set

set

set

set
set

set

set

buah

buah

buah

buah

Tam bah
an
bila ada

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

Tam bah
an
bila ada

Tam bah
an bila
ada

Unit

Unit
 Unit

Tam bah
an
bila ada

Keterangan
Satuan Catt

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set

buah

set

set

buah

buah
 Tamb
ah an bila
ada

HIM

buah

buah

buah

buah

buah

buah

Tamb ah
an

bila
ada

set

buah

buah

buah

buah

buah

buah
set

set

buah

buah

buah

buah

Tamb ah
an bila
ada

set

set
buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

Tamb ah
an
bila ada

unit
unit

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

Tam
bahan
bila ada

unit
unit
unit

Tam
bahan
bila ada
 Tam
bahan
bila ada

Keterangan
Satuan Catt

buah

buah

buah
buah

buah
buah

buah

Keterangan
Satuan Catt

buah

buah

buah

buah
buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah
buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
 buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
 buah

buah

buah
buah
buah 1

buah 1

buah 1

buah 1
buah

buah
buah

buah

buah

Tam
bahan
bila ada

box

box

box

box
box
box
box
box
box

box

Tam
bahan bila
ada

buah

buah
buah

buah

unit

buah
buah
buah
 buah

Tam
bahan bila
ada

unit

unit

Tam
bahan bila
ada

Tam
bahan
bila ada

Keterangan
Satuan Catt
 set

set
unit

unit
unit

Tam
bahan bila
ada

Keterangan
Satuan Catt

buah
set

Tam
bahan bila
ada

Tam
bahan bila
ada
 buah

buah

unit

buah

buah

unit
unit
unit
Tam
bahan
bila ada

Keterangan
Satuan Catata
n

buah

buah

buah
set

set
buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah
buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah
buah

buah
buah

buah
buah

buah
buah
buah

buah
buah

buah

buah
buah
buah

buah

unit
unit
unit
/2020)
Keterangan
Satuan Catata
n

unit

unit

unit
unit
 Keterangan

Klinik menyelenggarakan pelayanan

asian
la Klinik menyelenggarakan pelayanan
masian

............

............
............

............

............

............
............
............
............

............
............

............
............

............
............
............

...........
awab klinik
 D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Jml yg harus dibeli
Assesment Jml Total Ketersediaan Jml Satuan Catt

1 Baki logam RJ: 2 buah 5 3 buah

tempat alat RI : 3 2
bertutup
steril
Bingkai RJ: 1 set 1 0 set
1
2 dan Lensa uji- coba RI : 1
untuk
pemeriksaan
refraksi
3 Buku Ishihara RJ: 1 buah buah
1 0 1
Tes RI : 1
4 Corong telinga/Spe RJ: 1 set 1 set
culum 1
ukurantelinga
kecil, RI : 1
besar,sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 buah 4 0 4 buah
Garputala 512 RI: 2RJ: 1 set set
Hz, 1024 1 0 1
6 RI : 1
Hz, 2084 Hz
Handle dan RJ: 1 set set
1 0 1
7 Kaca nasopharing RI : 1
Kaca pembesar RJ: 1 buah buah
1 0 1
8 untuk RI : 1
diagnostic (lup)
Lampu RJ: 1 buah 2 1 buah
1
9 kepala/Head RI : 1
Lamp +
Adaptor
AC/DC
Lampu senter RJ: 1 buah 2 1 buah
1
10 untuk RI : 1
periksa/pen
light 0
Metline RJ: 1 buah 2 1 buah
11 (pengukur lingkar RI : 1
0
)pinggang
12 Opthalmosc ope RJ: 1 buah 1 1 0 buah
13 Otoscope RI
RJ: :11 buah 2 1 1 buah
14 Palu refleks RI
RJ: :11 buah buah
2 2 0
14
2 2 0
(reflex hammer) RI : 1
16 Skinfold calliper RJ: 1 buah 1 0 1
Snellen Chart RI
RJ: :11 buah 1 0 buah
17 2 jenis (E RI : 1 1 buah
Chart + Chart)
Alphabet
Spekulum RJ: 1 set
2 2 0
18 vagina (cocor RI : 1 set
19 bebek) sedang
Spekulum RJ: 1 buah
2 1 1
hidung dewasa RI : 1 buah
20 Spekulum RJ: 1 buah
2 0 2
hidung anak RI : 1 buah
Sphygmoma RJ: 1 buah
2 1 1
21 nometer untuk RI : 1 buah
dewasa
Manset RJ: 1 buah 2 0
2
22 Sphygmoma RI : 1 buah
nometer untuk
anak
23 Stetoskop RJ: 1 buah 2 0 2
RI : 1
Sudip buah
24 lidah/spatula lidah Sesuai kebutuhan

26 Termometer RJ: 1 buah 2 1 1

RI : 1
Timbangan RJ: 1 buah 0 buah
1 1
27 dewasa RI : 1 buah
28 Timbangan RJ: 1 buah 0
1 1
bayi RI : 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai kebutuhan

31 Povidon Iodina Sesuai kebutuhan
32 Kapas Sesuai kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai kebutuhan
35 Masker Sesuai kebutuhan
36 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptik
37 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

38 Sarung tangan non Sesuai kebutuhan

steril
39
Tamba
PERLENGKAPAN han bila
ada
40 Bantal RJ: 1 buah
43 Lampu spiritus RI :11
RJ: buah buah
44 Lemari alat RI
RJ: :11 buah buah
45 Meja Instrumen RI
RJ: :11 buah buah
Sikat untuk RI
RJ: :11 buah buah
50 membersihkan RI : 1
peralatan
51 Penghitung RJ: 1 buah buah
waktu/timer RI : 1
Tamba
han bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulir dan surat

60 keterangan lain Sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
Formulir
pelayanan yang
61 Informed
diberikanConsent Sesuai kebutuhan

63 Kertas resep Sesuai kebutuhan

65 Surat keterangan sehat Sesuai kebutuhan

H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap

NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√)
Assesment Jml ketersediaan Ya/Ada Tidak yg harus dibeli
 Jml Satuan Catt
SET RAWAT INAP

1 Acutes 1 0 1
Respiratory Infection
(ARI)
Sound Timer
4 Brankar 1 1 0 buah
Gunting jaringan 1 0 1 buah
5 lengkung Ujung Tajam

Gunting jaringan 1 0 1 buah

6 lengkung Ujung
Tumpul
Gunting jaringan 1 0 1 buah
7 lurus Ujung Tajam
Gunting jaringan lurus 1 0 1 buah
8 Ujung
Tumpul
9 Gunting Mayo 1 0 1 buah
Lurus/Lengkung

Gunting Pembuka 1 0 1 buah

10 Jahitan
Lurus

11 Kaca Pembesar 1 0 1 buah

12 Kanula Hidung 1 1 0 buah

Kateter, Selang 1 0 1 buah
13 Penghisap Lendir Bayi
14 Kauter 1 0 1

15 Klem Agrave, 14 1 0 1 buah

mm (isi 100)

Klem Arteri 12 cm, 1 0 1 buah

Lengkung dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
16 Mosquito)
 Klem Arteri 12 cm, 1 0 1 buah
17 Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead- Mosquito)

Klem Arteri 12 cm, 1 0 1 buah

18 Lurus dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
Klem Arteri 12 cm,
Mosquito) 1 0 1 buah
Lurus Tanpa Gigi
19 1 x 2 (Halstead-
Mosquito)

20 Klem Arteri Lurus 1 0 1 buah

(Kelly)
21 Klem/Pemegang 1 0 1 buah
Jarum Jahit Dengan
Kunci (Baraquer)

Klem/Pemegang 1 0 1 buah
Jarum Jahit
22 (Mathieu Standar)

Klem/Pemegang Mata 1 0 1 buah

23 Pisau (Baraquer)

24 Klem/Penjepit Kain 1 0 1 buah

(Kocher-
Backhaus)/Duk Klem

Klep Pengatur Oksigen 1 0 1 buah

Dengan
25 Humidifer

26 Korentang, Lengkung, 1 1 0 buah

Penjepit Alat
Steril (Cheattle)

Korentang, 1 0 1 buah
27 Lengkung, Sponge
(Foerster)

28 Lampu Periksa 1 0 1 buah

29 Lampu Senter 1 0 1 buah

34 Pinset Anatomis, 14,5 1 0 1 buah

Cm
35 Pinset Anatomis, 18 1 0 1 buah
Cm
36 Pinset Anatomis, 1 0 1 buah
(Untuk Spesimen)

37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 0 1 buah

38 Pinset Bedah, 18 Cm 1 0 1 buah

39 Bag Valve Mask 1 0 1 buah

untuk dewasa*

40 Bag Valve Mask 1 0 1 buah

untuk bayi*
41 Selang Oksigen Sesuai kebutuhan 0 buah

42 Skalpel, Tangkai Pisau 1 0 1

Operasi

43 Bidai Sesuai kebutuhan 0 buah

44 Sphygmomanome ter 1 0 1

45 Standar Infus 1 0 1 buah

49 Suction Pump 1 0 1 buah

50 Sonde Dengan Mata, 1 0 1 buah

14,5 Cm
51 Sonde Pengukur 1 0 1 buah 1
Dalam Luka

55 Torniket Karet 1 0 1 buah

59 Wing Needle Sesuai kebutuhan buah

60
 Tam
BAHAN HABIS PAKAI bahan
bila ada
Cairan
Antiseptik/Antimi
61 kroba (Klorheksidin Sesuai kebutuhan
Glukonat 2-4%
Alkohol 60-90%)
Benang Cat Gut (15
62 Cm)/Rol/Kaset Sesuai kebutuhan

65 Disposable Syringe, 5 1 box box

Cc
66 Disposable Syringe, 10 1 box box
Cc
Jarum Jahit, Lengkung box
1/2 Lingkaran,
67 Penampang Bulat Sesuai kebutuhan

Jarum Jahit, Lengkung

1/2 Lingkaran,
Penampang Segitiga
68 Sesuai kebutuhan

69 Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan

Lengkung 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung
70 3/8Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang Segitiga

71 Kasa Non steril 1 box

73 Kapas 1 box box
74 Masker 1 box box
75 Plester ukuran besar 1 box box
76 Sarung Tangan Steril 1 box box
 Tam
bahan
PERLENGKAPAN bila
ada

80 Duk Bolong 3 buah buah

81 Handuk Kecil (60 3 buah buah
82 x 40 Cm)
Kain Penutup Meja 3 buah buah
85 Mayo
Lap Untuk Mandi Sesuai kebutuhan unit
86 Pasien Anak
Pispot 1 buah
88 Pispot Pria/Urinal 1 buah buah
89 Perlak, Tebal Sesuai kebutuhan buah
94 Lunak (200 X 90 Cm) buah
Tam
bahan
MEBEULAIR bila
ada

95 Kursi 10 unit
96 Lemari kecil untuk Sesuai jumlah Tempat Tidur unit
97 perlengkapan
Lemari pasien
Peralatan 1 unit
98 Penyekat Ruangan Sesuai kebutuhan unit
99
Tam
bahan
SET RAWAT INAP bila
ada

100 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

101 Formulir Lain Sesuai kebutuhan
102 Sesuai Kebutuhan
Informed Consent Sesuai kebutuhan
103 Kertas Resep Sesuai kebutuhan
104 Rekam Medis Pasien Sesuai kebutuhan
105 Rawat Pasien Rawat
Register Sesuai kebutuhan
106 Inap Keterangan Sakit
Surat Sesuai kebutuhan
107
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
NO Kriteria Std. Minimal
Assesment Jml Satuan
SET MEDIS
1 Autoclave 1 buah
2 Korentang, 1 set
Lengkung, Penjepit
3

BAHAN HABIS PAKAI

4 Masker Sesuai kebutuhan
5 Larutan Klorin Sesuai kebutuhan
6 0,5%
Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga dari

PERLENGKAPAN
8 Apron/Celemek 2 buah
9 karet
Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
10 alat plastik
Ember 3 buah
11 untuk merendam
Lemari alat 1 unit
12 untuk alat yang
Sikat pembersih 2 buah
13 alat
Tempat sampah 2 buah
tertutup MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit
15 Lemari arsip 1 unit
16 Meja tulis 1 unit

17

PENCATATAN DAN PELAPORAN

18 Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan sesuai
 Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET MEDIS
buah
set
Tam
bahan
bila ada
HAN HABIS PAKAI

Tam
bahan
bila
ada

ERLENGKAPAN
buah

buah
unit
buah
buah
MEUBELAIR
unit
unit
unit
Tam
bahan
bila ada
ATAN DAN PELAPORAN
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)
NO Kriteria Std. Minimal Hasil (√)
Assesment

Jml Satuan Ya/Ada Tidak

SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
4 Doppler 1 0
5 Doyeri Probe 1 0
6 Lengkung
Endotracheal 3 0
7 Tube
Endotracheal 3 0
8 Tube
Endotrache 3 0
9 al Tube Dewasa 4
Gunting 3 2
10 Benang
Gunting 3 2
11 Episiotomi
Gunting Iris 3 0
12 Lengkung
Gunting Operasi 3 1
13 Lurus
Gunting 3 2
14 Tali
KlemPusat
Fenster/Kl 3 0
15 em
KlemOvum
Kasa 3 2
17 (Korentang)
Klem Linen 3 0
18 Backhauss
Klem Mosquito 3 0
20 Halsted
Klem Pemasang 3 0
22 Klip Hegenbarth
Masker Oksigen + 2 0 MASKER saja
23 Kanula Nasal
Meja Instrumen 2 0
24 Needle
Needle 3 0
25 Holder Matheiu
Pelvimeter 1 0
26 Obstetrik
Pinset 3 0
27 Jaringan
Pinset Jaringan 3 1
28 Semken
Pinset 3 0
29 Kasa
Resusitator 1 0
30 Dewasa
Retraktor Finsen 1 0
31 Tajam
Setengah 3 2
32 Kocher
Skalpel No. 3 0
33 3
Skalpel No. 3 0
34 4
Spekulum 5 0
35 (Sims)Besar
Spekulum 5 0
36 (Sims) Kecil
Spekulum (Sims) 5 0
Medium
37 Spekulum Cocor 5 0
38 Bebek
SpekulumGrave
Cocor 5 1
39 Bebek
Spekulum Cocor 5 2
41 Bebek Grave
Stetoskop 1 0
42 Dewasa
Stetoskop Janin/ 1 0
43 Fetoscope
Stilet untuk 1 0
45 Pemasangan
Tempat Klem 2 1
Kasa (Korentang) SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
51 Aligator Ekstraktor 3 1 (AKDR)
52 AKDR
Gunting 3 1
53 Mayo Kasa
Klem CVD Lurus 3 2
54 (Sponge
Klem Foster
Penarik 3 1
55 Benang AKDR
Sonde Uterus 3 1
56 Sims
Tenakulum 3 2
Schroeder SET RESUSITASI BAYI
58 Baby Suction Pump 1 0
59 portable
Endotrache 1 0
60 al Tube 2,5
Edotrachea 1 0
61 lEndotrache
Tube 3 1 0
62 al Tube 3,5
Endotrache 1 0
63 al TubeT 4piece
Infant 1 0
64 resuscitator
Infant T piecedengan 1 0
65 System
Laringoskop 1 0
66 Neonatus
Meja Resusitasi 1 0
69 dengan Pemanas
Pompa Penghisap 1 0
70 Lendir
Stetoskop 1 0
Duplex Neonatus BAHAN HABIS PAKAI
75 Gelang Sesuai kebutuhan
77 Bayi
Infus Set dengan 2 0
78 Wing
Jarum Sesuai kebutuhan
79 Jahit
JarumTajam
Jahit Sesuai kebutuhan
80 Tumpul
Kantong Sesuai kebutuhan
81 Urin
Kapas Sesuai kebutuhan
82 Kateter Sesuai kebutuhan
83 Folley
Kateterdewasa Sesuai kebutuhan
84 Nelaton
Kateter Sesuai kebutuhan
85 intravena16 G
Kateter intravena Sesuai kebutuhan
86 18 G
Kateter Sesuai kebutuhan
87 Intravena20
Kateter G
Penghisap 2 0
88 Lendir
Kateter Penghisap 2 0
89 Lendir
Nasogastric 3 0
90 Tube Dewasa
Nasogastric 3 0
91 Tube Dewasa 5
Pembalut Sesuai kebutuhan
92 Pengikat tali Sesuai kebutuhan
93 pusat Non
Plester Sesuai kebutuhan
94 Woven
Sabun Cair untuk Sesuai kebutuhan
95 cuci
Sarung Sesuai kebutuhan
96 Tangan
Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
97 PanjangTangan
Sarung (Manual Sesuai kebutuhan
98 Steril
Spuit 5 0
99 /Disposable
Spuit/Disp osable 5 0
100 Syringe
Spuit/Disp osable 5 0
103 Syringe
Three-way 5 0
Stopcock(steril) PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 0
106 Lemari 1 0
107 Obat
Mangkok 1 0
109 Iodin
Pengukur Tinggi 1 0
110 Badan
Pisau (microtoise) 1 0
Pencukur BAHAN HABIS PAKAI
117 Kursi Kerja 3 0
118 Lemari Arsip 1 0
119 Meja Tulis 1 0
½ biro PENCATATAN DAN PELAPORAN
121 Formulir Sesuai kebutuhan
122 Informed dan
Formulir Consent
Surat Sesuai kebutuhan
123 Keterangan
Formulir lain
Laporan Sesuai
125 Formulir Sesuai kebutuhan kebutuhan
Persalinan/ nifas
128 Formulir Surat Sesuai kebutuhan
129 KematianSurat
Formulir Sesuai kebutuhan
Keterangan Cuti
 Jml Yg harus dibeli

Jml Satuan Catt

1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
3 buah
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
0
5 buah
4 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
RAHIM
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah

#VALUE!
2 set

2 buah
2 buah
3 buah
3 buah

5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah

3 unit
1 unit
1 unit
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
NO Kriteria Assesment Std. Minimal
Jml
SET ASI
1 Breast Pump 1
BAHAN HABIS PAKAI
2 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai kebutuhan
3 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai kebutuhan
PERLENGKAPAN
4 Tempat Sampah Tertutup 1
5 Waskom 1
6 Waslap 2
MEUBELAIR
7 Kursi 1
8 Meja untuk ganti popok bayi 1
9 Meja perlengkapan 1
 Hasil (√) Keterangan
Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
buah 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI

PERLENGKAPAN
buah buah
buah buah
buah buah
MEUBELAIR
buah buah
buah buah
buah buah
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
NO Kriteria Assesment Std. Minimal Jml Yg harus dibeli

Jml Satuan Jml Satuan Catt

MEUBELAIR
1 Kursi 1 0 1 buah
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 0 1 buah
3 Meja perlengkapan 1 0 1 buah

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

NO Kriteria Assesment Std. Minimal Jml Yg harus dibeli

Jml Satuan Jml Satuan Catt

SET MEDIS
1 Autoclave 1 0 1 buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,23 1 0 1 set
Cm BAHAN HABIS PAKAI
4 Masker Sesuai kebutuhan
5 Larutan Klorin 0,5% Sesuai kebutuhan
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga dari Lateks PERLENGKAPAN
8 Apron/Celemek karet 2 0 2 buah
9 Duk pembungkus alat Sesuai kebutuhan
10 Ember plastik untuk merendam alat 3 0 3 buah
11 Lemari alat 1 0 1 unit
12 untukpembersih
Sikat alat yang sudah
alat steril 2 0 2 buah
13 Tempat sampah tertutup 2 0 2 buah
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18 Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

NO Kriteria Assesment Std. Minimal Jml Yg harus dibeli

Minimal Ketersediaan Jml Satuan Catt

SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
4 Doppler 1 0 buah
1
Doyeri Probe 1 0 buah
5 Lengkung
1
Endotracheal 3 0 buah
6 Tube
Dewasa 2,5
3
Endotracheal 3 0 buah
7 Tube 3
Dewasa 3
Endotrache 3 0 buah
8 al Tube Dewasa 4 3
9 Gunting 3 2 buah
Benang 1
10 Gunting 3 2 buah
Episiotomi 1
11 Gunting Iris 3 0 buah
Lengkung 3
Gunting Operasi 3 1 buah
12 Lurus
2
13 Gunting 3 2 buah
Tali Pusat
1
Klem Fenster/Kl 3 0 buah
14 em Ovum 3
15 Klem Kasa 3 2 buah
(Korentang)
1
17 Klem Linen 3 0 buah
Backhauss 3
Klem Mosquito Halsted 3 0 buah
18 Lengkung
3
Klem Pemasang 3 0 buah
20 Klip Hegenbarth 3
 Masker Oksigen + Kanula Nasal 2 0 buah
22 Dewasa 2
23 Meja Instrumen Needle 2 0 buah
Holder Matheiu 2
24 Needle 3 0 buah
Holder Matheiu
3
25 Pelvimeter 1 0 buah
Obstetrik 1
Pinset 3 0 buah
26 Jaringan 3
(Sirurgis)
Pinset Jaringan 3 1 buah
27 Semken 2
Pinset 3 0 buah
28 Kasa 3
29 (Anatomis)
Resusitator 1 0 set
Dewasa 1
Retraktor Finsen 1 0 buah
30 Tajam 1
31 Setengah 3 2 buah
Kocher 1
32 Skalpel No. 3 0 buah
3 3
33 Skalpel No. 3 0 buah
4
3
34 Spekulum 5 0 buah
(Sims)Besar
5
35 Spekulum 5 0 buah
(Sims) Kecil
5
36 Spekulum (Sims) 5 0 buah
5
Medium
0
Spekulum Cocor 5 0 buah
37 Bebek Grave
Besar 5
Spekulum Cocor Bebek 5 1 buah
38 Grave Kecil 4
Spekulum Cocor Bebek Grave 5 2 buah
39 Medium 3
41 Stetoskop 1 0 buah
Dewasa
1
Stetoskop Janin/ 1 0 buah
42 Fetoscope
1
Stilet untuk Pemasangan 1 0 buah
43 ETT 1
Tempat Klem 2 1 buah
45 Kasa (Korentang)
1
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
Aligator Ekstraktor (AKDR)
3 1 buah
51 AKDR 2
52 Gunting 3 1 buah
Mayo CVD 2
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster 3 2 buah
53 Straight) 1
Klem Penarik 3 1 buah
54 Benang AKDR 2
Sonde Uterus 3 1 buah
55 Sims
2
56 Tenakulum 3 2 buah
Schroeder
1
SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction Pump 1 0 set
58 portable
1
59 Endotrache 1 0 buah
al Tube 2,5
1
Edotrachea 1 0 buah
60 l Tube 3 1
Endotrache 1 0 buah
61 al Tube 3,5
1
Endotrache 1 0 buah
62 al Tube 4
1
Infant T piece resuscitator dengan 1 0 buah
63 PEEP 1
 Infant T piece 1 0 buah
64 System 1
Laringoskop Neonatus 1 0 set
65 Bilah Lurus (3 ukuran) 1
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 0 set
66 Radiant 1
Warmer)
Pompa Penghisap Lendir 1 0 buah
69 Elektrik 1
Stetoskop 1 0 buah
70 Duplex Neonatus
1
BAHAN HABIS PAKAI
75 Gelang Sesuai kebutuhan
Bayi
Infus Set dengan Wing 2 0 set
77 Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25
2
Jarum
78 Jahit Tajam Sesuai kebutuhan

Jarum Jahit
79 Tumpul Sesuai kebutuhan
80 Kantong Sesuai kebutuhan
Urin
81 Kapas Sesuai kebutuhan

Kateter
82 Folley dewasa Sesuai kebutuhan
83 Kateter Sesuai kebutuhan
Nelaton
Kateter
84 intravena16 G Sesuai kebutuhan
Kateter intravena
85 18 G Sesuai kebutuhan
Kateter
86 Intravena20 G Sesuai kebutuhan
Kateter Penghisap Lendir 2 0 buah
87 Dewasa 10
2
 Kateter Penghisap Lendir 2 0 buah
88 Dewasa 8 2
Nasogastric 3 0 buah
89 Tube Dewasa
3
Nasogastric 3 0 buah
90 Tube Dewasa 5 3
91 Sesuai kebutuhan
Pembalut
92 Pengikat tali Sesuai kebutuhan
pusat
93 Plester Non Sesuai kebutuhan
Woven
Sabun Cair untuk cuci
94 tangan Sesuai kebutuhan

95 Sarung Sesuai kebutuhan

Tangan

Sarung Tangan Panjang (Manual

96 Plasenta) Sesuai kebutuhan

97 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan

Steril
98 Spuit 5 0 buah
/Disposable
Syringe (steril) 20 ml
5
Spuit/Disp osable Syringe 5 0 buah
99 (steril) 10 ml 5
Spuit/Disp osable Syringe 5 0 buah
100 (steril) 5 ml
5
103 Three-way 5 0 buah
Stopcock(steril) 5
PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 0 1 unit
106 Lemari 1 0 unit
Obat
1
107 Mangkok 1 0 buah
Iodin 1
Pengukur Tinggi 1 0 buah
109 Badan (microtoise) 1
110 Pisau 1 0 buah
Pencukur 1
BAHAN HABIS PAKAI
117 Kursi Kerja 3 0 3 unit
118 Lemari Arsip 1 0 1 unit
119 Meja Tulis 1 0 1 unit
½ biro PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir
121 Informed Consent Sesuai kebutuhan

122 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai kebutuhan

123 kebutuhan pelayanan yang
Formulir Laporan Sesuai kebutuhan
diberikan
Formulir
125 Persalinan/ nifas dan KB Sesuai kebutuhan
128 Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan
129 Formulir Surat Keterangan Cuti Sesuai kebutuhan
Bersalin MEBEULAIR
117 Kursi Kerja 3 unit unit
118 Lemari Arsip 1 unit unit
119 Meja Tulis 1 unit unit
½ biro