HASIL TINJAUAN LAPANGAN KLINIK PRATAMA
Nama Calon Sarana : KLINIK KIMIA FARMA 37
Alamat
Tanggal Visitasi
Hasil visitasi terhadap unsur pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Sarana Prasarana,
Administrasi dan Manajemen.
No Kriteria/
. Indikator
A Lokasi
B Bangunan
C Ruangan yang ada
1 R. Pendaftaran /
R. Tunggu
2 R. Konsultasi Dokter
Umum/ R. Tindakan
3 R. Konsultasi Dokter
Gigi & Mulut
4 R.administrasi
: Jl. Diponegoro No. 8 Kp. Baru Kecamatan Baiturrahman Banda Aceh
: 08 Juli 2021
Persyaratan Kenyataan
Sesuai tata ruang - Sesuai
Memenuhi standar keamanan - Sesuai
dan kenyamanan
1. Kartu - Ada
2. Kursi tamu - Ada
3. Meja pendaftaran - Ada
4. Luas & nyaman - Baik
5. Kebersihan - Baik
6. Ventilasi &pencahayaan - Baik/Sesuai
1. Bed /dental unit - Ada (2 unit)
2. Meja Tulis / kursi - Ada (1/3 buah)
3. Tensimeter - Ada (1 buah)
4. Timbangan Dewasa - Ada (1 buah)
5. Timbangan Anak - Ada (1 buah)
6. Stetoskop - Ada (1 buah)
7. Termometer - Ada (1 buah)
8. Reflek Hammer - Ada (1 buah)
8. Buku Ishihara - Ada (3 buah)
9. Snellen chart - Ada (1 buah)
10.Spekulum telinga - Ada (1 buah)
11. Lampu Kepala - Tidak Ada
12.Emergency KIT - Ada (1 set)
13. Tiang Infus - Ada (1 buah)
14. Penekan Lidah / spatel - Ada (1 buah)
15. Minor Set Sugery - Ada (1 buah)
16. Nerbeken - Ada (1 buah)
17. color Neck anak/dewasa - Tidak Ada
18. Pengukur Tinggi Badan - Ada (1 buah)
19. Lampu Tindakan - Ada (1 buah)
20. oksigen dan perlengkapan - Ada (2 set)
21. Nebulizer - Ada (1set)
22. Lemari Penyimpanan - Ada (1 buah)
BHP
22. Wasthafel - Tidak Ada
1. Dental unit - Ada (1 unit)
2. Instrumen Gigi - Ada lengkap
3. Lemari Penyimpanan - Ada (1 buah)
Instrumen
4. Lemari Penyimpanan BHP - Ada (1 buah)
5. Meja / kursi - Ada (1/4 buah)
6. safety box - Ada (1 buah)
7. sterilisator - Ada (1 buah)
8. Wastafel - Ada
1. Meja tulis - Ada (4 unit)
2. Kursi - Ada (6 buah)
3. Lemari arsip - Ada (2 buah)
4. Komputer - Ada (1 set)
5 R.Farmasi 1. Lemari obat - Ada (1 buah)
2. Rak obat - Ada (1 buah)
3. Wastafel - Ada
6 R. PPI / Tempat 1. Ruangan - Tidak Ada
steril alat 2. Sterilisator - Ada
D Sarana lainnya
1 R. Menyusui 1. ada - Ada
2 Lab. Klinik Memenuhi syarat - Tidak Ada
3 Kamar mandi & wc 1. Memenuhi syarat sanitasi - Baik/Sesuai
2. Jumlah cukup - Cukup
3. Air tersedia &lancar - Baik/Sesuai
4 Pengelolaan limbah Ada alat khusus memenuhi 1. Tempat Sampah ada
syarat 2. IPAL ada
3. Safety Box ada
4. PKS Pengangkutan Limbah Medis dengan
RSUZA (Nomor : 440/706 dan
445/03026/2021 sd 26 Maret 2022)
5 Penerangan Cukup terang untuk - Baik/Sesuai
menjamin pelaksanaan tugas
dan fungsi
6 Alat pemadam / Berfungsi dengan Baik - Baik/Sesuai
APAR
7 Papan nama klinik Terbaca dengan jelas - Ada dan Terbaca Jelas
E Sumber Daya Manusia
1 Pimpinan klinik (sbg Dokter umum / dokter gigi - Ada
penanggung jawab ( SIP) dr. Herianti (No.050/316.1/D-
&pelaksana 18/SIP/II/2017 sd 07 Juli 2022)
pelayanan
2 Tenaga medis 1. Minimal dokter umum / - 2/1 orang
dokter gigi
2. Perawat gigi - 1 orang
3. Perawat Umum - 4 orang
4. Farmasi - 3 orang
3 Tenaga non Tenaga administrasi - 1 orang
kesehatan
F Persyaratan aministrasi
1 Permohonan Badan usaha - Ada/Akta (Nomor : 441/254,
Tgl. 06 Februari 2014)
2 Tarif Ada - Tidak Ada
3 SPPLH Ada - Ada (Nomor : SPPL.79/P1/III/2021)
4 Surat Keterengan Ada - Ada (Nomor : 470/50/K A/2021)
domisili / Keuchik
3 Bukti hak milik atau Ada - Ada (No. 441/XI/SK/2014, Tgl. 04 Maret
surat kontrak 2014)
4 Daftar jenis Ada - Ada
pelayanan
5 Profil Klinik Ada - Ada
6 SIP Dokter 1. Dokter Umum 1. dr. Herianti (No.050/316.1/D-18/SIP/II/2017
sd 07 Juli 2022)
2. Dokter gigi 2. drg Maulidul Kamal Saminan
(No.446.045.DG sd 20 Oktober 2023)
7 SIP Perawat 1. Perawat Umum 1.1 Ners Rahmawati, S.Kep, M.Kep ( No.
Umum / Perawat 446/103.SIPP/ 2021 sd 28 April 2022)
Gigi / Bidan 1.2 Darwati Usman, AMK ( No. 446/102.SIPP/
2021 sd 07 Februari 2022)
1.3 Ners Noviana, S.Kep ( No. 446/107.SIPP/
2021 sd 17 September 2022)
 1.4 Ners Bisnawati, S.Kep ( No. 446/106.SIPP/
2021 sd 22 Oktober 2024)
2. Perawat gigi 2. Yuni Farah Nanda, S. ST
(No.050/043.PG/2018 sd 08 Juli 2018)
8 SIPA / SIK AA 1. Apoteker Kerjasama dengan Dinkes Aceh
2. D3 Farmasi 2.1 Mirdawati, Amd. Farm
(No.19811205/SIPTTK/III/446.33.1/2021 sd
05 Desember 2024)
2.2 Sulasmi, Amd. Farm
(No.19830730/SIPTTK/IX/446.191.1/2020
sd 30 Juli 2025)
2.3 Lala Noviarita, Amd. Farm
(No. 441/SIKTTK/VI/0220.01/2016 sd 26
April 2021)
3