TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN

AR-RAHMAN
KOMPLEK PERUMAHAN PANTERIEK
Jln. Cinta Kasih Barat No.1 Komplek Perumahan Panteriek: Gampong
panteriek: Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh

FORMULIR PENDAFTARAN

A. SANTRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Anak Ke :
6. Status Dalam Keluarga :
7. Alamat Lengkap :

B. ORANG TUA/WALI
1. Ayah
a. Nama :
b. B. Tempat/Tgl. Lahir :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Per Bulan :
f. No Tlpn/HP :

2. Ibu
a. Nama :
b. Tempat/Tgl. Lahir :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Per Bulan :
f. No Tlpn/HP :

Banda Aceh,
Orang Tuan/Wali,

( )

Catatan:
1. Pas foto Warna 3x4 = 3lbr
2. Diisi oleh orang tua/wali santri
3. Seragam TPA LK= Rp. 175.000, PR =Rp. 185.000
4. Infak Pendaftaran Rp. 25.000