SELF ASSESMENT KLINIK BHUMI MEDIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Faidha Azmi Nurmasitha

2. Jabatan : Penanggung jawab klinik Bhumi Medika
3. Ponsel : 081231291990
4. Email : fafanamasaya@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk :

1. Nama Klinik : Klinik Bhumi Medika

2. Jenis Klinik : Pratama
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan Asrikaton 17 Kecamatan Pakis Kabupaten Malang Jawa Timur
5. Telp Klinik : 081380800743
6. Durasi Waktu Pelayanan: 14 jam/ hari

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak

1 Pelayanan medik dasar Ada

2 Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut Ada

3 Pelayanan gawat darurat Ada

4 Pelayanan Rujukan Ada

5 Pelayanan home care Ada

6 Pelayanan Rehabilitasi medis dasar Ada

7 Pelayanan Rehabilitasi medis NAPZA Ada

8 Pelayanan Kefarmasian Ada

9 Pelayanan Laboratorium Ada

10 Pelayanan Radiologi Tidak

11 Pelayanan Persalinan Tidak

12 Pelayanan Gizi Tidak

13 Pelayanan Sterilisasi Ada

B. Sarana : Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment ket
Ya/Ada Tidak

Bangunan klinik bersifat permanen dan

1 tidak bergabung fisik bangunannya Ya
dengan tempat tinggal perseorangan

Bangunan Klinik memperhatikan fungsi

Keamanan, kenyamanan dan kemudahan
dakam pemberian pelayanan serta
2 perlindungan Kesehatan dan Ya
keselamatan bagi semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-anak dan
lanjut usia

Kawasan di dalam bangunan klinik harus

3 Ya
bebas asap rokok

Terpasang papan nama dengan ukuran

minimal 1 m2 dengan dasar putih huruf
hitam yang memuat informasi :

4 ● Jenis Klinik (Pratama atau Ya

Utama)

● Nama Klinik

● Jam buka klinik

Ruang Penerimaan
5 Ada
1) Ruang Administrasi

2) Ruang Tunggu

Nama dokter/ dokter gigi wajib Ada

dicantumkan di ruang tunggu
klinik

Ruang Pelayanan Medik :

6 1). Ruang Pemeriksaan umum/ ruang Ada
konsultasi/ diagnostic

2). Ruang Pelayanan Kesehatan gigi dan

Ada
mulut

3). Ruang Tindakan Ada

4). Ruang Gawat Darurat Ada

5). Ruang Rawat Inap Tidak

 6). Ruang Persalinan Tidak

7). Ruang Nifas Tidak

7 Ruang Penunjang Medik

1). Ruang Radiologi Tidak

2). Ruang/Instalasi Farmasi Ada

3). Ruang Laboratorium Tidak

4). Ruang/Fasilitas Sterisasi Ada

8 Ruang Penunjang Non Medik

1). Ruang ASI Ada

2). Gudang Umum Ada

3). Kamar mandi/WC Ada

4). Ruang Jaga Petugas Tidak

5). Ruang Dapur/Pantry Tidak

6). Parkir Kendaraan bermotor Ada

7). Parkir Ambulan Tidak

C. Prasarana Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Ya/ Keterangan
Tidak
Ada

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) Ada

2 Sistem Pencahayaan Ada

3 Sistem air dan sanitasi Ada

4 Pengolahan limbah cair Ada

5 Sistem Kelistrikan Ada

6 Sistem Gas Medik Tidak

7 Sistem proteksi kebakaran Ada

8 Sistem Proteksi Petir Ada

9 Ambulans Tidak

10 Sistem Komunikasi Ada

D. Peralatan Klinik

Std. minimal Hasil Keterangan

Kriteria
No
Assesment jml Satuan Ya/ Tidak Jml Satuan Catt
Ada

Baki Logam 3 buah ada 3 buah

1 tempat alat steril
tertutup

Bingkai dan lensa 1 set ada 1 set

uji coba untuk
2
pemeriksaan
refraksi

3 Buku Ishihara Tes 1 buah ada 1 buah

Corong 1 set ada 1 set

telinga/speculum
4
telinga ukuran
kecil besar sedang

5 Nierbeken Besar 2 buah ada 2 buah

6 Garputala 1 set ada 1 set

Handle dan kaca 1 set ada 1 set

7
nashopharing

Kaca pembesar 1 set ada 1 set

8
(lup)

9 Lampu kepala 1 set ada 1 set

10 Lampu senter 1 buah ada 1 buah

Metline pengukur 1 buah ada 1 buah

11
pinggang

12 Ophalmoscope 1 buah ada 1 buah

13 Otoscope 1 buah ada 1 buah

14 Palu reflek 1 buah ada 1 buah

sesuai ada
15 Pelilit kapas
kebutuhan

16 Skinfold caliper 1 buah ada 1 buah

 Snellen Chart 2 1 buah ada 1 buah
17
jenis

Spekulum vagina 1 set ada 1 buah

18
sedang

Spekulum hidung 1 buah ada 1 buah

19
dewasa

spekulum hidung 1 buah ada 1 buah

20
anak

Sphygmoma 1 buah ada 1 buah

21 nometer untuk
dewasa

Manset 1 buah ada 1 buah

Sphigmoma
22
nometer untuk
anak

23 Stetoskop 1 buah ada 1 buah

sesuai ada
24 Sudip lidah
kebutuhan

Meja periksa dan 1 buah ada 1 buah

25
perlengkapannya

26 Termometer 1 buah ada 1 buah

27 Timbangan bayi 1 buah ada 1 buah

ada
28 Alkohol sesuai
kebutuhan

ada
29 Povidone Iodine sesuai
kebutuhan

ada
30 kapas sesuai
kebutuhan

ada
31 Kasa non steril sesuai
kebutuhan

ada
32 kasa steril sesuai
kebutuhan
 ada
33 masker sesuai
kebutuhan

ada
sabun tangan/
34 sesuai
antiseptik
kebutuhan

ada
sarung tangan
35 sesuai
steril
kebutuhan

ada
sarung tangan
36 sesuai
non steril
kebutuhan

PERLENGKAPAN

37 bantal 1 buah ada 1 buah

baskom cuci 1 buah ada 1 buah

38
tangan

tempat tidur 1 buah ada 1 buah

39
perawatan

40 lampu spiritus 1 buah ada 1 buah

41 lemari alat 1 buah ada 1 buah

42 meja instrumen 1 buah ada 1 buah

meteran tinggi 1 buah ada 1 buah

43
badan

44 perlak 2 buah ada 2 buah

45 pispot 1 buah ada 1 buah

kebutuhan linen 1 buah ada 1 buah

46 (Sarung bantal,
sprei, slimut)

sikat untuk 1 buah ada 1 buah

47 membersihkan
perawatan

48 penghitung waktu 1 buah ada 1 buah

Tempat sampah 1 buah ada 1 buah

49 tertutup ( medis
dan non medis)

50 Tempat 1 buah ada 1 buah

 penyimpanan
jarum bekas

MEUBELAIR

51 Kursi Kerja 3 unit ada 4 unit

52 Lemari arsip 1 unit ada 2 unit

53 Meja Tulis 1 unit ada 4 unit

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku register sesuai ada

54
pelayanan kebutuhan

formulir dan surat sesuai ada

keterangan lain kebutuhan
55 sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

sesuai ada
formulir informed
56 kebutuhan
consent

sesuai ada
57 formulir rujukan
kebutuhan

sesuai ada
58 Kertas resep
kebutuhan

surat keterangan sesuai ada

59
sakit kebutuhan

surat keterangan sesuai ada

60
sehat kebutuhan

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Std. minimal Hasil Keterangan

Kriteria
No
Assesment jml Satuan Ya/ Tidak Jml Satuan Catt
Ada

1 Bein lurus besar 1 buah ada 5 buah

2 bein lurus kecil 1 buah ada 2 buah

3 bor high speed 1 set ada 3 set

4 bor kontra angle 1 set ada 2 set

5 eskavator besar 1 set ada 3 set

6 eskavator kecil 1 set ada 7 set

7 gunting operasi 1 buah ada 3 buah

Handpiece kontra 1 buah ada 1 buah

8
angle

handpiece e- 1 buah ada 1 buah

9
straight

kacamulut no. 4 10 buah ada 10 buah

10
tanpa tangkai

Arteri Klem/ 2 buah ada 2 buah

11 Pemegang jarum
jahit

set kursi gigi 2 buah ada 2 buah

12
elektrik

13 jarum ekstirpasi 2 buah ada 2 buah

jarum K file (15- 2 buah ada 2 buah

14
40)

jarum K file (15- 2 buah ada 2 buah

15
40)

16 light curing 1 buah ada 1 buah

17 Pelindung jari 2 buah ada 2 buah

18 Pemegang matrix 2 buah ada 2 buah

19 Penahan lidah 2 buah ada 2 buah

Pengungkit akar 2 buah ada 2 buah

20
gigi kanan mesial

Pengungkit akar 2 buah ada 2 buah

21
gigi kanan distal

22 Periodontal probe 2 buah ada 3 buah

23 penumpat semen 4 buah ada 10 buah

24 pinset Gigi 4 buah ada 10 buah

25 polishing bur 2 buah ada 4 buah

26 Scaler ultrasonik 1 unit ada 1 unit

27 Sonde Lengkung 10 buah ada 10 buah

28 Sonde Lurus 10 buah ada 10 buah

Spatula Pengaduk 2 buah ada 10 buah

29
Semen Ionomer

Tang Cabut 1 set ada 1 set

30
Dewasa

31 Tang Cabut Anak 1 set ada 1 set

Skalpel, Mata 1 buah ada 1 buah

32 Pisau bedah
(kecil)

Skalpel, Tangkai 1 buah ada 1 buah

33
Pisau Operasi

34 Kaca mulut 1 buah ada 10 buah

PERLENGKAPAN

Baki Logam 1 buah ada 1 buah

35 Tempat alat steril
tertutup

Lampu Spiritus 1 buah ada 1 buah

36
120ml

37 Lemari Peralatan 2 buah ada 2 buah

38 Glass Lab 1 buah ada 1 buah

Tempat 2 buah ada 2 buah

39 penyimpan jarum
bekas

40 sterilisasi kering 1 buah ada 1 buah

41 Tempat Alkohol 1 buah ada 3 buah

Tempat kapas 1 buah ada 1 buah

42
dengan pegas

Toples 1 buah ada 1 buah

43 pembuangan
Kapas

44 nierbeken 2 buah ada 3 buah

BAHAN HABIS PAKAI

sesuai ada
45 betadine solution
kebutuhan

46 Sabun tangan sesuai ada

 kebutuhan

sesuai ada
47 Kassa
kebutuhan

sesuai ada
48 Benang silk
kebutuhan

sesuai ada
49 chromik catgut
kebutuhan

sesuai ada
50 Alkohol
kebutuhan

sesuai ada
51 Kapas
kebutuhan

sesuai ada
52 Masker
kebutuhan

sesuai ada
53 Sarung tangan
kebutuhan

F. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Std. minimal Hasil Keterangan

Kriteria
No
Assesment jml Satuan Ya/ Tidak Jml Satuan Catt
Ada

1 Breast Pump 1 buah ada 1 buah

cairan ada 1 buah

2 densinfektan sesuai
tangan kebutuhan

Tempat sampah 1 buah ada 1 buah

3
tertutup

4 waskom 1 buah ada 1 buah

5 waslap 2 buah ada 2 buah

6 kursi 1 buah ada 1 buah

Meja untuk ganti 1 buah ada 1 buah

7
popok bayi

Meja 1 buah ada 1 buah

8
perlengkapan

G. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Kefarmasian

 Std. minimal Hasil Keterangan
Kriteria
No
Assesment jml Satuan Ya/ Tidak Jml Satuan Catt
Ada

Timbangan dan 1 set ada 1 set

1 anak timbangan
yang sudah ditera

Etiket dan wadah sesuai ada

2
pengemas kebutuhan

3 mortir dan a;lu 1 set ada 1 set

lemari dan rak 1 unit ada 1 unit

untuk
4
penyimpanan
obat

5 lemari pendingin 1 unit ada 1 unit

Lemari untuk 1 unit ada 1 unit

penyimpanan
6
narkotika dan
psikotropik

H. Peralatan klinik yang menyelenggarakan Sterilisasi

Std. minimal Hasil Keterangan

Kriteria
No
Assesment jml Satuan Ya/ Tidak Jml Satuan Catt
Ada

1 Autoclave 1 buah ada 1 buah

2 Korentang 1 set ada 1 buah

ember plastic 2 buah ada 2 buah

3 untuk merendam
alat

Lemari alat untuk 1 unit ada 1 unit

4 yang sudah
disterilkan

Sikat Pembersih 2 buah ada 1 unit

5
Alat

I. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

 Hasil
No Kriteria Assesment Ya/ Keterangan
Tidak
Ada

Setiap klinik harus memiliki

kebijaksanaan tentang Struktur
1 Ada
Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh kegiatan klinik

Penaggung jawab Klinik pratama harus

2 seorang dokter, dokter gigi atau dokter Ya
spesialis di bidang layanan primer

Dokter atau dokter gigi hanya dapat

3 menjadi penanggung jawab untuk 1 Ya
(satu) klinik

Penanggung jawab Klinik harus memiliki

4 Ya
Surat Ijin Praktik(SIP) di klinik tersebut

Klinik Pratama paling sedikit dapat

5 terdiri dari ; Ya
● 1 dokter dan 2 dokter gigi

Penaggung jawab kegawatdaruratan di

6 Ya
Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi

Penanggung Jawab Ruang Farmasi Klinik

7 ya
adalah Apoteker

8 SDM Kesehatan Di Klinik :

1. Dokter jumlah : 1

2. Dokter gigi jumlah : 3

3. Perawat jumlah : 1

4. Bidan Jumlah : 1

Tenaga Medis dan tenaga kesehatan

9 lain memiliki STR dan SIP Ya
bekerja di klinik tersebut

10 Tenaga Non Kesehatan di Klinik

1. Admin Jumlah : 2

Malang, 12 Januari 2023

Drg. Faidha Azmi Nurmasitha