Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp.

085870405236

BANGUNAN

DENAH RUANGAN KLINIK SAKINAH

 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

SARANA DAN PRASARANA

No SARANA Ketersediaan Jumlah

1. Ruang Administrasi : Ada 1

a. Pendaftaran Ada 1

b. Pembayaran Ada 1

c. Rekam Medik Ada 1

d. Perkantoran Ada 1

2. Ruang Tunggu Ada 1

3. Ruang Pelayanan Medik : Ada 1

a. Ruang Pemeriksaan Umum Ada 1

b. Ruang Tindakan Ada 1

c. Ruang Persalinan Ada 1

d. Ruang Rawat Inap Ada 1

4. Ruang Penunjang Medik : Ada 1

a. Ruang Farmasi Ada 1

b. Fasilitas/ Ruang Sterilisasi

STERLISATOR Ada 1

5. Ruang Penunjang Non Medik : Ada 1

a. Ruang ASI Ada 1

b. Gudang Umum Ada 1

 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

c. Kamar Mandi / WC Ada 2

d. Ruang Dapur/ Pantri Ada 1

e. Parkir Kendaraan Bermotor Ada 1

A. SARANA

No PRASARANA Ketersediaan Jumlah Kondisi

1 Sistem penghawaan

(ventilasi): : Ada 2 Baik

a. Kipas Angin Ada 3 Baik

b. AC Ada 2 Baik

c. Exhouse

2. Sistem pencahayaan Ada Baik

3. Sistem air dan sanitasi: Ada Baik

a. Sumur Bor Ada 1 Baik

b. Torn Ada 1 Baik

c. Pengolahan Limbah Ada MOU Pihak k-3

4. Sistem Kelistrikan : Ada 1 Baik

a. PLN 5000VA 1 Baik

Jenset 8000VA 1 Baik

5. Sistem Gas Medis :

Tabung Oksigen Ada 2 Baik

 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

6. Sistem proteksi kebakaran :

APAR Ada 2 Baik

B. PRASARANA

PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

Peralatan dan bahan habis pakai yang digunakan diklinik Rawat Inap Sakinah dibagi
menjadi beberapa ruangan sesuai dengan UU PERMENKES NO.14 TH 2021 mengenai
standar usaha penyelenggaraan klinik pratama yang sudah disesuaikan dengan pelayanan
yang ada yaitu :
A. Ruang Pemeriksaan UMUM
B. .Ruang Tindakan
C. Ruang Asi
D. Ruang Farmasi
E. Ruang Sterilisai
F. Ruang Rawat Inap

A.PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUANG PEMERIKSAAN UMUM

NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN

1.SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 Buah
2. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk 1 Set
pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes 1 Buah
5. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 Set
6. Handle dan kaca nasopharing 1 Set
7. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

9. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 Buah

10. Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 Buah
12. Otoscope 1 Buah
13. Palu refleks (reflex hammer) 1 Buah
14. Pelilit kapas/Cotton applicator 1 Buah
15. Skinfold caliper 1 Buah
16. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + alphabeth 1 Buah
card)
18. Spekulum hidung dewasa 1 Set
19. Spekulum hidung anak 1 Buah
20. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 Buah
21. Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 Buah
22. Stetoskop 1 Buah
23. Sudip lidah /spatula lidah 1 Box
24. Meja periksa dan perlengkapannya 1 Set
25. Termometer 1 Buah
26. Timbangan dewasa 1 Buah
27. Timbangan bayi 1 Buah
II.BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
28. Alkohol 1 Botol
29. Povidon iodin 1 Botol
30. Kapas 1 Box
31. Kasa Non Steril 1 Box
32. Kasa Steril 1 Box
34. Masker 1 Box
36. Sarung Tangan Steril 2 Buah
37. Sarung Tangan Non Steril 1 Box
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

III.PERLENGKAPAN
38. Bantal 1 Buah
39. Lemari Alat 1 Buah
40. Meja Instrumen 1 Buah
41. Tempat penyimpanan jarum bekas 3 Buah
42. Meteran Tinggi Badan 1 Buah
43. Perlak 2 Buah
44. Kebutuhan linen : selimut 1 Buah
45. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 Buah
46 Penghitung waktu/Timer 1 Buah
47 Tempat sampah tertutup:
a. Medis 3 Buah
non medis 6 Buah
IV.MEUBELAIR
48. Kursi Kerja 1 Buah
49. Lemari Arsip 1 Buah
50. Meja Tulis 1 Buah
V.PENCATATAN DAN PELAPORAN
51. Buku register pelayanan 2 Buah
52. Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan:
1. Rekam medik 1 Buah
Kwitansi pembayaran 1 Buah
53. Formulir Informed Consent 1 Bendel
54. Formulir rujukan 1 Bendel
55. Surat Keterangan Sakit 1 Bendel
56. Surat Keterangan Sehat 1 Bendel
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

57 Formulir Pelaporan 1 Buah

B. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUANG TINDAKAN

NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN
1.SET TINDAKAN MEDIS
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 1 Buah
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 Buah
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 Buah
4. Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 Set
kecil, sedang, besar
5. Doppler 1 Buah
6. Dressing Forceps 1 Buah
7. EKG 1 Set
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 Buah
9. Guedel Airway Oropharingeal Airway 1 Buah
10. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 Buah
tajam/tajam
11. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 Buah
tajam/tumpul
12. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 Buah
tumpul/tumpul
13. Gunting bedah standar, lurus ujung 1 Buah
tajam/tajam
14. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 Buah
tajam/tumpul
15. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

tumpul/tumpul
16. Gunting pembuka jahitan lurus 1 Buah
17. Collar Brace/Neck Collar anak 1 Buah
18. Handle kaca nasopharing 1 Set
19. Kait dan kuret serumen 1 Set
20. Kanula hidung anak 1 Buah
21. Kanula hidung dewasa 1 Buah
22. Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 Buah
23. Klem, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 1 Buah
(HalsteadMosquito)
24. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 1 Buah
(Halstead-Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 1 Buah
(Halstead-Mosquito)
26. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 1 Buah
Mosquito)
27. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 Buah
28. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm Mayo- 1 Buah
Hegar)
29. Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 1 Set
cm) dan silindernya
30. Kursi roda 1 Buah
31. Lampu kepala 1 Buah
32. Laringoskop 1 Buah
33. Nebulizer 1 Buah
34. Otoskop 1 Buah
35. Palu reflex 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

36. Pinset alat bengkok (Remky) 1 Buah

37. Pinset anatomis, 14,5 cm 1 Buah
38. Pinset anatomis, 18 cm 1 Buah
39. Pinset bedah, 14,5 cm 1 Buah
40. Pinset bedah, 18 cm 1 Buah
41. Pinset epilasi 1 Buah
42. Pinset telinga 1 Buah
43. Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup 1 Buah
44. Resusitator dewasa & sungkup 1 Buah
45. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 Buah
46. Spalk Sesuai kebutuhan 1 Buah
47. Spekulum hidung 1 Buah
48. Sphygmomanometer dengan manset dewasa 1 Buah
dan anak
49. Stand lamp untuk tindakan 1 Buah
50. Standar infus 1 Buah
51 Stetoskop 1 Buah
52. Laenac 1 Buah
53. Suction pump (alat penghisap) 1 Buah
54. Sudip lidah /Spatula lidah 1 Buah
55. Tabung oksigen dan regulator 1 Buah
56. Meja periksa dan perlengkapannya 1 Buah
57. Termometer 1 Buah
58. Timbangan bayi 1 Buah
59. Timbangan Dewasa 1 Buah
60. Torniket Karet 1 Buah
61. Brangkar 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

62. II.BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

63. Alkohol 1 liter 1 Buah
64. Anestesi topikal tetes mata 1 Botol
65. Benang chromic catgut 1 Box
66. Benang silk. 1 Box
67. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter
68. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran 1 Box
penampang segitiga
69. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, 1 Box
penampang bulat
70. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran 1 Box
penampang segitiga
71. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, 1 Box
penampang bulat
72. Kapas 1 Box
73. Kasa non steril 1 Box
74. Kasa steril 1 Box
75. Kateter Foley 1 Buah
76. Lubricant gel 1 Buah
77. Masker wajah 1 Box
78. Mucous suction silicon 1 Buah
79. Nasogastric Tube/selang lambung 1 Buah
80. Pelilit kapas/Cotton applicator 1 Buah
81. Sabun tangan atau antiseptik 1 Buah
82. Sarung tangan non steril 1 Buah
83. Scalpel 1 Buah
84. Perban Elastik 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

85. Gel EKG 1 Buah

III.PERLENGKAPAN
86. Bak Instrumen tertutup 1 Buah
87. Bantal 1 Buah
88. Celemek Plastik 1 Buah
89. Duk bolong, sedang 1 Buah
90. Penghitung waktu/timer 1 Buah
91. Kain balut segitiga (mitella) 1 Buah
92. Kotak penyimpan jarum bekas 1 Buah
93. Lemari Alat 1 Buah
94. Lemari Obat 1 Buah
95. Meja instrument 1 Buah
96. Perlak 2 Buah
97. Kebutuhan linen : selimut 1 Buah
98. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 Buah
99 Tromol Kasa 1 Buah
100. Nirbekel 2 buah
101. Waskom Cekung 2 Buah
102. Waskom Cuci 2 Buah
IV.MEUBELAIR
103 Kursi Kerja 1 Buah
104 Meja Tulis 1 Buah
V.PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku register pelayanan 2 Buah
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan:
1. Rekam medik 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

Kwitansi pembayaran 1 Buah

Formulir Informed Consent 1 Bendel
Formulir rujukan 1 Bendel
Surat Keterangan Sakit 1 Bendel
Surat Keterangan Sakit 1 Bendel

C.PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUANG ASI

NO JENIS PERALATAN JUMLAH
I. SET ASI
1. Breast Pump 1 Buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Cairan Desinfektan Tangan 1 Buah
2. Cairan Desinfektan Ruangan 1 Buah
III. PERLENGKAPAN
1. Tempat Sampah Tertutup 1 Buah
2. Waskom 1 Buah
3. Waslap 2 Buah
IV. MEUBELAIR
Kursi 1 Buah
Meja Untuk ganti popok bayi 1 Buah
Meja Perlengkapan 1 Buah

D.PERALATAN PADA RUANG INSTALASI FARMASI

NO JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH
I.SET FARMASI
1. Timbangan dan anak timbangan yang sudah 1 Set
ditera
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

2. Etiket dan Wadah pengemas Sesuai 1 Bendel

kebutuhan
3. Mortir dan Alu 1 Set
4. Wastafel 1 Buah
5. Lemari dan rak untuk penyimpanan obat 1 Buah
6. Lemari pendingin 1 Buah
7. Lemari untuk penyimpanan narkotika dan 1 Buah
psikotropika

E.PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUANG STERILISASI

I.SET MEDIS
1. Sterilisator 1 Buah
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 Set
(Cheattle)
II. HABIS PAKAI
1. Masker 1 Box
2. Larutan Clorin 0,5% 1 Botol
3. Sarung tangan rumahtangga dari Lateks 1 Buah
III.PERLENGKAPAN
1. Apron/Celemek karet 2 Buah
2. Duk pembungkus alat 2 Buah
3. Ember plastik untuk merendam alat 3 Buah
4. Lemari alat untuk alat yang sudah steril 1 Buah
5. Sikat pembersih alat 2 Buah
6. Tempat sampah tertutup 2 Buah
IV.MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 1 Buah
 Jl Puskesmas no 8 Desa Cikeusal Kidul RT 01 RW 01. Hp. 085870405236

2. Lemari Arsip 1 Buah

3. Meja Tulis 1 Buah
V.PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan 1 Buah
pelayanan yang diberikan