DAFTAR SARANA, PRASARANA, BANGUNAN, PERALATAN DAN DAFTAR OBAT-

OBATAN SERTA BAHAN HABIS PAKAI

A. Sarana : Bangunan dan Ruang Klinik

No DAFTAR Keterangan

1. Lokasi Tisan RT 09, Karanganom,

Sukodono Sragen

2. Bangunan Permanen, tahan gempa

Luas banguanan klinik 475
m2, dengan luas lahan 1.770
m2
Ruang Klinik
a. Ruang penerimaan : Ruang administrasi bergabung
1) Ruang Administrasi dengan ruang tunggu pasien
2) Ruang Tunggu Pasien Terdapat : meja penerimaan
( resepsionis), kursi tunggu
pasien, tempat sampah
tertutup, AC
Luas : 20 m2
b. Ruang pelayanan medik : Luas 8 m2, wastafel dan
1) Poli umum / ruang konsultasi / fasilitas disinfeksi tangan, AC
diagnostik 0,5 pk
2) Ruang tindakan Terpisah dengan ruang
tindakan
Luas 8 m2.
3) IGD Terdiri dari 3 bed dengan tirai
pemisah
Luas 30 m2
Terdapat Bed periksa,
Emergency kit, Tabung O2
 4) Ruang rawat inap
c. Ruang penunjang medik:
1) Ruang farmasi
2) Laboratorium
3) Ruang Sterilisasi
4) Ruang Rekam Medis
d. Ruang Penunjang Non Medik :
1) Ruang ASI
2) Gudang umum
3) Kamar mandi / WC
4) Ruang jaga petugas
5) Ruang dapur / pantry
6) Ruang laundry
7) Tempat parkir ambulan
8) Parkir kendaraan bermotor
Total 10 bed, 3 kamar yang
berisi masing-masing 2 bed,
dan 1 kamar yang terdiri dari
4. Dipisahkan oleh tirai
Terdapat bed dan kamar mandi
disetiap ruangan
Luas : 18 m2
Ada 3 ruang, ruang
penerimaan resep dan
penyerahan obat, ruang
konseling serta gudang obat
Terdapat jendela dan AC
Luas : 24 m2
Bak mencuci alat, AC
Lantai warna terang, tidak
bercelah dan bersudut
Lampu cahaya putih
Luas 8 m2
Luas 4 m2
- Formulir-formulir
( Identitas pasien, rawat
jalan, rawat inap dan
pemeriksaan lainnya )
- Lemari arsip
Terdapat wastafel, meja utk
mengganti popok dan kursi
Luas 3,6 m2
Ada
Kamar mandi dan WC umum
sebanyak 2 buah
Ada
Ada
Ada
Berada seberang IGD.
Ada
B. Prasarana Klinik

No Daftar Keterangan

1. Sistem pencahayaan Lampu-lampu dari jenis hemat

energi
2. Sistem penghawaan (ventilasi) Jendela, kipas angin di beberapa
kamar dan beberapa dengan AC
3. Sistem air dan sanitasi Air sumur dengan ketinggian
dalam dengan pembangkit pompa
air serta dengan PDAM
4. Pengolahan limbah cair Masih menggunakan septic tank
dengan penutup dengan bak
kontrol). Perencanaan
kedepannya untuk pembuatan
IPAL
5. Sistem kelistrkan PLN dan Genset
6. Sistem gas medik O2 tabung
7. Sistem proteksi kebakaran Terdapat 2 APAR 3 kg
8. Sistem proteksi petir Ada
9. Ambulans Ada
10. Sistem komunikasi Telepon kabel dan telepon sellular

C. Peralatan Klinik
 1. Peralatan Klinik Unit Medis

NO DAFTAR JUMLAH KETERANGAN

1. Fetoskop 1 Baik
2. Tensimeter 3 Baik
3. Lampu senter 4 Baik
4. Lampu sorot 2 Baik
5. Timbangan badan dewasa 2 Baik
6. Timbangan bayi 1 Baik
7. Spatula 3 Baik
8. Pengukur tinggi badan 1 Baik
9. Termometer 4 Baik
10. Palu reflek 2 Baik
11. Spuit disposibble dan jarum Masing- Baik
suntik masing 3 box
12. Scalpel 8 Baik
13. Infus set 20 unit Baik
14. Pinset anatomid dan sirurgis 10 Baik
15. Forcep Hemostatik 2 Baik
16. Jarum kulit 20 Baik
17. Doppler 1 Baik
18. Suction 1 Baik
19. Otoscope dan serumen 1 Baik
extractor
20. Tabung Oksigen dan 4 Baik
penunjangnya
21. Adult dan pediatric airway 1 Baik
22. Klem kecil 3 Baik
23. U klem 2 Baik
24. Troker 3 Baik
25. Peralatan kunjungan rumah 1 Baik
26. Stetoskop 4 Baik
27. Tensi meter 4 Baik
28. Senter 4 Baik
29. Baki logam tempat alat steril 4 Baik
30. Spekulum telinga 2 Baik
31. EKG 1 Baik
32. Nierbeken 4 Baik
33. Gunting bedah 6 Baik
34. Klem arteri 2 Baik
35. Klem jarum jahit 3 Baik
36. Korentang 2 Baik
37. Kursi roda 1 Baik
38. Lampu kepala 1 Baik
39. Nebulizer 1 Baik
40. Standar infus 5 Baik
41. Torniket 2 Baik
42. Brankar 1 Baik
43. Kaca pembesar 1 Baik
44. Tromol kasa 2 Baik
45. Metlin 1 Baik
46. Penghitung waktu / timer 1 Baik
47. Tempat penyimpanan jarum 4 Baik
bekas
48. Selang Oksigen 1 Baik
49. Tempat tidur rawat inap 13 Baik
50. Meja periksa 3 Baik
51. Trolly Emergency 2 Baik

2. Peralatan Klinik Unit Non Medis

NO DAFTAR JUMLAH KETERANGAN

1. Bantal 15 Baik
2. Dorongan untuk Tabung 4 Baik
Oksigen
3. Kasur 18 Baik
4. Lap untuk mandi pasien 20 Baik
5. Pispot 5 Baik
6. Perlak, tebal lunak (200 x 90 15 Baik
cm)
7. Sarung bantal 15 Baik
8. Selimut 15 Baik
9. Seprai 15 Baik
10. Tempat sampah tertutup 10 Baik
11. Kursi 5 Baik
12. Lemari kecil untuk 10 Baik
perlengkapan pasien
13. Lemari peralatan 2 Baik
14. Penyekat ruangan 10 Baik
15. Wastafel 4 Baik
16. Lemari dan rak penyimpn obat 1 Baik
17. Lemari pendingin 1 Baik
18. Lemari arsip 1 Baik
19. AC 5 Baik
20. Kipas angin 4 Baik
21. Kursi tunggu pasien 5 unit Baik
22. TV 2 Baik
23. Jam dinding 2 Baik
24. Pesawat telepon 1 Baik
25. Kompor gas 1 Baik
26. Tabung gas 3 kg 1 Baik
27. Tempat tidur dokter 1 Baik
28. Formulir Informed Consent 5 buku Baik
29. Formulir Laporan 5 buku Baik
30. Formulir Rujukan 5 buku Baik
31. Resep 5 buku Baik
32. Rekam Medis 5 buku Baik
33. Papan Nama Dokter 5 buku Baik
34. Papan Nama Ruangan 5 buku Baik
35. Register Pasien Rawat Jalan 5 buku Baik
dan Rawat Inap

3. Peralatan Klinik Unit Penunjang Medis

 NO DAFTAR JUMLAH KETERANGAN
1. Mortir dan alu 1 Baik
2. Etiket dan pembungkusnya 5 box Baik
3. Lemari dan rak untuk 1 Baik
penyimpanan obat
4. Lemari pendingin 1 Baik
5. Lemari untuk penyimpanan 1 Baik
narkotika dan psikotropik
6. Autoclave 1 Baik
7. Korentang 1 Baik
8. Apron celemek karet 1 Baik
9. Duk pembungkus alat 1 Baik
10. Ember plastik untuk merendam 1 Baik
alat
11. Hematology Analizer (HA) 1 Baik
13. Pembendung/ Torniket 1 Baik
14. Urin analizer 1 Baik
15. Pipet mikro 2 Baik
16. Batang pengaduk 1 Baik
17. Beker, gelas 2 Baik
18. Gelas ukur 1 Baik
19. Tabung reaksi 2 Baik
20. Kaca objek 5 Baik
21. Pot spesimen dahak 5 Baik
22. Pot spesimen urine 5 Baik
23. USG 1 Baik

D. Daftar Obat-Obatan dan Bahan Habis Pakai

1. Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

Keterangan
No Daftar
Jml Satuan Catt
1. Adrenalin ( epinefrin) 20 buah
- Inj 1 mg/ mL
2. Lidokain 20 buah
- Inj 2 %
3. Atropin 20 buah
- Inj 0,25 mg/mL
4. Isosorbid dinitrat 10 box Masing-masing
- Tab 5 mg
- Tab 10 mg
5. NaCl 0,9 % 20 unit
- Inf
6. Deksametason 20 buah
- Inj 5 mg/mL
7. Salbutamol 10 unit
- Cairan ih 1 mg/mL

8. Ringer Lactat 20 unit

- Inf
9. Glukosa 40 % 20 unit
10. Diazepam 10 buah
- Inj 5 mg/mL
- Enema 5 mg/2,5 mL
- Enema 10 mg/ 2,5 mL
11. Klorpromazin (inj) 10 buah
- Inj 5 mg/mL (i.m)
12. Ketoprofen 15 buah
- Supp 100 mg
13. Paracsetamol 15 buah
- Supp 80 mg
- Supp 125 mg
- Drop 100 mg/mL
14. Propanolol 2 box
- Tab 10 mg
 - Inj 1 mg/ml
15. Fetomenadion ( vit KI) 5 unit Masing-masing
- Inj 2 mg/ Ml
- Inj 10 mg/ml
16. Magnesium Sulfat 8 unit
- Inj 40 % ( i.v)
17. Nifedipine 5 box
- Tab 10 mg
18. Gliserit trinitrate 3 box
- Tab sublingual 500 mg

2. Obat Bebas dan Bebas Terbatas

Keterangan
No Daftar
Jml Satuan Catt
1. Analgetik 5 box
2. Anti piretik 5 box
3. Anti histamin 5 box
4. Anti emetin 5 box
5. Oralit 20 set
6. Obat batuk 15 set
7. Raborantia 10 box

1. Alat / Bahan Habis Pakai

 Keterangan
No Daftar
Jml Satuan Catt
1. Ringer laktat 20 unit
2. Na Cl 0,9 % 15 unit
2. Dexametason 5 % 15 unit
3. Cairan Iodium 10 unit
4. Cairan Alkohol 10 unit
5. Infus set 20 unit
6. IV Catheter 10 unit
7. Kasa Steril 25 buah
8. Plester 8 buah
9. P3K 3 unit

Sragen, 10 Agustus 2022

Diketahui oleh,
Pimpinan Klinik

Dr. Yulia Ratna Utami, Sp. Rad

Daftar SDM Sesuai Kewenangan Klinik dan Struktur Organisasi

NO NAMA JENIS STR SIP IJAZAH

PEKERJAA NO MASA NO MASA
N BERLAKU BERLAKU
1. dr.Ida Ayu Dokter 342110021 4-9-2023 Dlm NRM:
Triastuti 8128074 proses 06/192801/K
U/11757
2. dr. Anang Dokter 341110031 1-9-2022 Dlm 0683/
Abdul 6050398 proses UMY/K/
Wakhid Al H PD/
0703/2006
3. apt. Dannys Apoteker 142871122 15-1-2027 Dlm P/
Hartono 99011501 proses 22/0015744
S.Farm
4. Fajar Sidiq Tenaga 19840905/ 05-09-2023 Dlm 088/2006
Saputr, A.Md. Teknis STRTTK proses
Farm Kefarmasian _33/2006/
230529
5. Ayu Ahli Madya 141452120 12-07-2025 Dlm 13453201900
Wijiningsih Teknologi 3179969 proses 0509
Laboratoriu
m Medik
6. Juliana Dwi Nutrisionis 140952222 14-07-2027 Dlm HK.00.07.3.2
Sasanti 4159162 proses .6830
7. Nindy Ayu Rekam 141052222 16-07-2027 Dlm 101.1/028/
Ningrum, Medis -4218774 proses SK/STIKes-
A.M.D. Kes MHK/
RMIK/IX/
2017
8. Daryadi Perawat 14015112 06-06-2027 Dlm 367/2004
24412682 proses
9. Indri Perawat 14015222 27-04-2027 Dlm 033/2007
Sulistyawati 24373633 proses
10. Rony Perawat 14015122 06-12-2026 Dlm 036/2014
Prabowo 14088971 proses
11. Dwi Haryanti Perawat 14015221 12-06-2023 Dlm 009/2005
 82282420 proses
12. Anik Supatmi Perawat 14015221 15-06-2023 Dlm 007/2003
82282421 proses
13. Dwizta Perawat 14015212 31-12-2027 Dlm 06503914401
Larasati 24233358 proses 0017
14. Novita Ayu Perawat 14015212 16-07-2027 Dlm 14401202100
Lestari 24191668 proses 0489
15. Fitri Administrasi - - - 02110048001
Hanjarwani .A42001663
S.Pd.
16. Feri (SMA) Administrasi - - - 4157/H/EP/
2016
17. Dimas Tri Driver - - - DN-Mk/06
Saputro Ambulance 0329650
(SMK)
18. Novian Pohan Security - - - Dn-07MA
0374193
19. Wondo Cleaning - - - -
Service
20. Budiyanto Cleaning - - - -
Service
21. Sugiyanti Pramusaji - - - -

Struktur organisasi
 PENANGGUNG JAWAB KLINIK
( dr. Yulia Ratna Utami, Sp.Rad)

PELAYANAN MEDIS PELAYANAN PENUNJANG ADMINISTRASI

MEDIS

UGD ( PJ KEGAWAT
DARURATAN) UNIT FARMASI STAF ADMINISTRASI
dr. Anang Abdul Wakhid Apt. Dannys H ( PJ ( Fitri, Feri )
Kefarmasian)

UNIT RAWAT JALAN SATPAM

( dr. Anang, dr. Ida )
UNIT LABORATORIUM
( Novian)
( Ayu Wijiningsih )

UNIT RAWAT INAP

DRIVER
(dr. Ida, dr. Anang)
UNIT GIZI ( Dimas)
( Juliana Dwi Sasasnti)

CLEANING SERVICE
( Suwondo, Budiyanto)
UNIT REKAM MEDIS
( Nindy Ayu Ningrum)

Sragen, 10 Agustus 2022

Diketahui oleh,
Pimpinan Klinik

Dr. Yulia Ratna Utami, Sp. Rad