DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023

POKJA II
II. PERSYARATAN TEKNIS
A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (
data pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan dat
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kali
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifika

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi
- Ruang radiologi - Ruang laundry
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen
- Ruang gizi - Ruang parkir
Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan
- Ruang rehabilitasi medik -
sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat k
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Ps
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusu
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan
B. Prosedur dan Administrasi
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (P
 cek list
ng kamar perawatan (sesuai format lampiran VI), dengan melampirkan
esuai format Lampiran VI)

Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :

an melampirkan data pendukung sebagai berikut :

engan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

akit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

gelolaan limbah - Sistem Tata Udara

- Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang Isolasi
- Ruang rawat highcare
ministrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang penanganan pengaduan
gelolaan air bersih, limbah dan
nanggulangan kebakaran
gelolaan gas medik

ptic Dispensing
nyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
uk penyimpanan obat biasa
uk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
uk penyimpanan untuk obat khusus
nyimpanan Arsip
yang ditetapkan

han obat.
njalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TID
UPDATE TANGGAL …………

Tempat Ti
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)

Contoh Kelas 1 Ruang Melati 505

1 Ruang ……………….
2 Ruang ……………….
3 Ruang ……………….
dst

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensiv

Setara Nama Ruangan
No No Kamar
(HCU/ ICU/ dll) Pelayanan Intensive
Contoh ICU Ruang ICU -
1 Ruang ……………..
2 Ruang ……………..
3 Ruang ……………..
dst

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Kamar Operasi (Bedah)

Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
Contoh OK 1 1 Bedah/ Urologi/ dst

Jakarta, 2021
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
 LASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT .......
UPDATE TANGGAL …………………..

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)

1 Pasien Umum 3 x 6 m2

) Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)
4 ICU 8 x 10 m2

2021

…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)

24 m2 Rp 500,000

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat

Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
20 m2 Rp 1,000,000 Ventilator berjumlah : 4
 LIST JU

NO Merk Ventilator

Contoh Pengisian

1 Xxxxx

dst
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….

No. Serial Ventilator

1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan

ICU Bed 1 Berfungsi Baik

NICU

PICU Bed 1
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
 776
dst

Keterangan :
Nomor 2
Nomor 4
MOHON SARANA YANG ADA DALAM DAFTAR DIATAS DIENTRY PADA APLIKASI HFIS
 Jenis Pelayanan
2
Radiologi
CT Scan
MRI
ESWL
USG 2D/ 3D/ 4D
Hemodialisis (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
Rekam Medik
Laboratorium
Radiologi
CT Scan
MRI/Magnetic Resonance Imaging
Hemodialisa
Farmasi
Pelayanan Darah
Ambulan
Pemulasaran jenasah
Radiografi Konvensional
CT Scan Kepala Leher
MRI Kepala Leher
Dakriosistografi (kelenjar air mata)
USG (doppler) daerah leher
Sialografi (kelenjar liur)
Pesawat Sinar X Dental Panoramic
Dental X ray
MRI Otak dan Sumsum Tulang Belakang
MR Myelography
USG otak
Angiografi
Arteriografi
Venografi
Limfografi
Myelografi
Embolisasi transarterial
infusi sitostatika transarterial
Biopsi terpimpin (Guiding Biopsy)
Echocardiografi
Mamografi
USG (doppler) Payudara
MRI Payudara
Duktulografi
Radiografi Konvensional
CT Scan toraks
USG pleura
Radiografi Konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
Barium meal
Barium enema/colon in loop
Cholangiografi T-tube
Lopografi
Fistulografi
CT kolonoskopi
ERCP
CT/MRI traktus digestivus
Appendicografi
Fistulografi
Follow through
HSG
Oesophagografi
OMD
APG
RPG
Rectografi
BNO IVP
Urografi intravena
Retrograd/antegrad pyelografi
Uretrosistografi/Sistografi
Micturating Cysto Urethrography (MCU)
Uretrografi/uretrografi bipolar
USG (doppler) traktus urinarius
USG (doppler) testis
Genitografi
CT/MR urography
MRI genitalia interna
CT Scan tulang
MRI jaringan lunak , sendi dan tulang
Bone scan
USG & USG doppler sendi & jaringan lunak
Skintigrafi tulang (bone scan , 3 fase)
Skintigrafi ginjal (GFR,ERPF)
Limfoskintigrafi
Skintigrafi tiroid
Skintoigrafi hepatobiliar
Skintoigrafi paru (perfusi-ventilasi)
Unit Pelaksana layanan tuberkulosis resisten obat
Cathlab
VCT
Sarana kemoterapi
Kemoterapi board
sarana radioterapi
radioterapi board
transplantasi ginjal
transplantasi hati
USG Mata
OCT (Optical Coherent Tomography)
Perimetri
Tonometri Non Contact
Autorefraktometer
Biometri
FFA dan foto fundus
cam vision
Electro Convulsive therapy (ECT)
Audiometri
Uroflowmetri
Rehabilitasi Medik
Sarana Obat arv
ESWL
CAPD
Endoskopi lainnya
Kolonoskopi
Gastroskopi
Usg lainnya
Refraktometer
Trial Lens Frame
Snellen Chart
Bak Instrumen metal
Benang otot dan Benang sutra
Forsep Hemostatik
Gunting perban
Jarum kulit
jarum suntik disposibel (nomor 12,14,22/23 Q)
Kapas, perban, plester
Lampu senter dan lampu kepala
minor set
otoskop
Palu refleks
Pemegang jarum bedah
Penekan lidah (spatula)
Pinset Anatomis
Pinset Sirurgis
sarung tangan
scalpel
set infus
spuit disposibel(uk 1 cc, 3cc, 5cc)
suction
sterilisator basah atau kering
stetoskop
stetoskop kebidanan (fetoskop)
tensimeter
termometer
Tiang infus/penggantung botol infus
timbangan badan
Alat ekstraksi (tang anterior, tang premolar, tang bayonet, tang posterior)set anak
Alat ekstraksi (tang anterior, tang premolar, tang bayonet, tang posterior)set dewasa
Alginat
Bein
crayer
Dental chair
Glass palate
Glass slab
Hand instrumen (seperti kaca mulut, cement sepatula, excavator, sonde, pinset dll)
high speed bor
lampu praktek
Light cure unit
Low speed bor
masker
Nerbaken
RO viewer
sarung tangan disposible
Scaler unit
Ambulance darat
ambulance air
Pin Hole
Kartu jaeger
Spirometer/Diagnostic Spirometer
Oxygen set+flowmeter
articulator
set preparasi mahkota dan jembatan
Cheek Retractor
Tang Ortodontik dasar
Stainless steel crown set
tang klamer2 jari
tang klamer 3 jari
crown retractor
Alat endodontic dasar
stone bur
Acrylic trimmer bur
Abrasive device and accessories/alat poles
Alat peraga penyuluhan kesehatan gigi
Periodonta probe
Bite Fork
Shade guide
Oral hygiene set
Model Trimmer
Feltcone
Brush Polisher
Lecron
tang untuk mengambil benda asing
spekulum hidung
set irigasi serumen
set irigasi sinus
wondspuit
Parasintesis set
Kaca laring
Cermin Risnoskopi Posterior
Set bedah minor THT
Polipektomi set
Trakeostomi set
Adenotonsilektomi sluder & diseksi set
Biopsi nasopharing, tumor hidung set
Mastoidectomy
septum corection set
Tang biopsi nasofaring
Tonsil anses forceps
THT unit /Ent Diagnostik unit/ENT Examination set/ENT treatment
ABR/BERA (Brain Evoke Respon Audiometer)
Sound proof box
Tensimeter anaeroid
Tensimeter Digital
Timbangan anak
Timbangan bayi
Tensimeter digital /sphygmomanometer digital dengan manset untuk bayi dan anak
sudip/penekan lidah/tongue depressor
Examination light /Examination Lamp/Lampu periksa/Hanging Lamp
Meja periksa/tempat tidur periksa/Examination Table
Lemari Obat Kaca
Woods Lamp
Punch set
Cool Box immunization /cold chain (untuk penyimpan vaksin)
Lampu kepala/Head lamp
Magnifying Lamp
Utility Trolley
Garpu tala
brainmaping 32 channels
set punksi lumbal
Obstetric gynecologic general manual instrument
Buku Ishihara-kanehara
Set dilator punktum
Lup/Kaca Pembesar
Lup binokuler
Opthalmic trial lens set
Lembar optotip snellen dengan clock dial
lensa frenzel
Lensmeter/Lensometer
Lensa gonometri dengan 3 cermin
lensa gonioskopi dengan 3 cermin
lembar kartu tes baca
Slit lamp
Portable Keratometer
Contrast Sensitiity Test
Pelli Robson test
Worth Four dot Test
Snellen test projector
Basic Ophtalmic instrument
Calipers for clinical use
Alat pembuka gips elektric (Cast Removal Instrument)
Alat Pembuka gips Manual (Manual cast application and removal instrument)
Kursi roda
treadmill
X ray film viewer
mikroskop operasi
Mosquito clamp (lurus dan bengkok)
Peralatan Bedah Scalpel
Alat Biopsi lengkap
Operating stool
Nebulizer
Resusitator Dewasa
Resusitator Bayi/neonatus
Resusitation set/ resusitation bay/Resusitation kit
Trocar
Doppler perifer
Vena section
ECG/EKG/Electrocardiograph
oximeter/pulse oximeter/oksigen saturasi
hydraulic, pneumatic, or photoelectric plethysmographs
Cardiotocograph/CTG
Astograph
Thorascopy
Lever biopsi set
Defibrilator
Pulp tester
Gingival Retraction cord Packer
Cavity preparation set
inlay indirect set
Set Orthodensi
Implan set untuk dental
Rotary scaler/Tip scaler
Anasthesi local set
Exodonsia set
Dental vibrator
Hak serumen
luc serumen
wattendrager(pmbawa kapas)
Tymphanometer
Rinomanometer
Sinuskop
Nasofaringoskop
Diafanoskop
Rhinuscope
Spekulum telinga
Trocar anthrum
Nasopharyngoscope ( flexible or rigid) and accessories
anthrum biopsi tang
Termometer rectal
Phototheraphy unit
Syringe pump
stetoskop anak
stetoskop bayi
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
Suction Thorax
Baby Suction pump
Emergency Trolley /Resuscitation Crash cart
Set angkat jahitan
Emergency set
Skin curette
Comedo extractor instrumen set
peralatan chemical peeling
under water seal drainage system
electroencephalograph
Transcranial Doppler (TCD)
Electromyogram (EMG)/Evoke Potential/neurostimulator
Colposcope
office histeroscopy
Pap smear kit
Sonde uterus (uterine sound)
USG 3D
USG trasvaginal
USG 2 D
Forcep biopsi
Gynecological Bed/Obstetric table and accessories
Tampon tang
Implant kit
Refrakto keratometer
Tonometer Schiotz
Tonometer aplanasi
Tonometer non kontak
ophtalmoscope direk
ophtalmoscope indirek
Streak retinoskopi
Kampimeter goldman
Kampimeter automatic
Biometer A-scan
Retinometer
Fundus camera +FFA
pachymetri
Topografi kornea
Trial Lens Contact (Fitting)
Elektroretinogram (ERG)
Visual Evoked Potential (VEP)
Synophtofore
Srabismus diagnostik set
Hertel Oftalmometer
Spekular Mikroskop
Laser Fotocoagulasi Retina set
Laser Fotocoagulasi Glaucoma set
Lasik set
Reflek hammer/Palu pengukur reflek
Doppler
cryosurgical unit and accessories
ESU/Electrosurgical unit
Minor surgery set
hecting set
circumsisi set
biopsi tang
microsurgery with dermatome
set aspirasi sumsm tulang belakang
renal biopsi set
Laser CO2
Dioda laser surgical
tromol kasa/kain steril
laser Nd YAG
spekuum vagina/cocor bebek
IUD kit
Peralatan filer
Peralatan botox
Bor intan/Diamond Boor
Bor intan (Diamond Bur Assorted) untuk air jet hand piece (kecepatan tinggi) (round, inverted and fissure)
Endodonty set
Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)
rotary brush
sterilisator portable
Bed side monitor/Bed patient monitor/patient monitor
Bed patient
oxygen concentrator/portable oxygen generator
laringoskop
pocket oximetry
Bed Patient Electric
Infusion pump
stretcher/Branker
Pneumatic Splint Set
Infant ventilator
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Infant Radiant warmer
inkubator infant
infant ventilator HFO
ventilator
ICU bed electric
toynbee diagnostic tube
tensimeter , air raksa
matras decubitus
intubation set
Nonpowered orthopedic traction apparatus and accessories
tempat tidur anak/pediatric hospital bed
fetal phonocardiographic monitor and accessories
ECG/EKG/Electrocardiograph 3 CH
Mesin Anestesi Ventilator
Rounger
Periosteal elevator
urologi instrumen set
meja mayo/meja instrumen/instrumen table
plate bending instrument
hospital endoscope cabinet
printer video
torniket/torniquet
Microsurgical instrument
set instrumen bedah mikro
opthalmic refractometer
preferential looking
bleharostat bayi
lateral set
operating headlamp
peralatan segmen anterior
Peralatan bedah segmen posterior
hak orbita
plaster cast cutter set
small fragment lcp instrument set
large fragment lcp & standard instrument set
general istrument bone surgery
wire instrument set
mini instrumen set in graphic case
instrument set for intramedullary pins extraction
damage screw set
amputation set
spine electric motor
spine endoscopy instrument
implan orbita
kerrison set
Cervical kerrison
laminectomy
thoracolumbar posterior stabilization instruments
Boor manual
Boor electric
medical saw, manual
medical saw, electric
operating table manual
operating table electric
magiil forcep
monitor for laparoscopy
CUSA (Cavitron Ultra Sonic Aspiration)
Video laringoscope set
Bronchoscope and accessories
Endoskopik video monitor
video for endoscopy
Endoscopic electrosurgical unit dan accesories
Lightsource for endoscopy
UV sterilizer
endoscope washer
blanket warmer /hiportemia unit
captriton Ultra Sonic Aspiration (CUSA)
Periosteal elevator iga
cryogenic surgical device
Set instrumentasi Bedah Syaraf Spinal
Set instrumen Bedah Syaraf fungsional
Set instrumen Bedah Vaskuler
Set instrumen skullbase
set kraniotomi dasar
set instrumen bedah syaraf minimal invasif
intraoperatif neurofisiology monitoring
Embriotomi set
sectio caesarian set
tonopen
Peralatan diagnostik retina
chart projector
silicon lacrimal tube
glaucoma set
keratoplasti
Fakoemulsifikasi set
Bedah retraktif set
okuloplasti set
orbitotomy lateral set
dakriosistorhinostomi (DCR) set
simple vitrioretinal surgery
vitrectomy unit
endolaser unit
YAG laser set
Peralatan adneksa dan orbita sederhana
katarak dan bedah refraktif
set fako emulsifikasi
set transplantasi tembus kornea
probe lakrimal
Arthroscope
lumbar subcotaneous retractor
caspar cervical retractor
pesawat sinar x , C arm
lampu operasi (ceyling type)
rectosigmoidoscopy
colonoscopy
gastroscopy
laparoscopy
USG untuk regional anestesi dan pemasangan CVP
Caspar microlumbar discectomy
Major surgery instrumen set untuk kepala ( dewasa dan pediatric)
Major surgery instrumen set untuk leher ( dewasa dan pediatric)
Major surgery instrumen set untuk thorax dan cardiac dewasa
Major surgery instrumen set untuk thorax dan cardiac baby
Major surgery instrumen set untuk abdomen dewasa
Major surgery instrumen set untuk abdomen pediatric
Major surgery instrumen set untuk urologi dewasa
Major surgery instrumen set untuk urologi pediatric
Major surgery instrumen set untuk bedah plastik
Major surgery instrumen set untuk vaskuler
minimal invasive surgery set
mastektomi set
cryopthalmic unit
operating lamp with CCTV
Lampu operasi bergerak /operating lamp mobile
operating table with orthopedi set
central monitor
ECG/EKG/Electrocardiograph 6CH
infusion warmer
alat partus set
autotrasfusion apparatus
inkubator infant transport
curretage instrumen set
obstetric forceps/forceps obstetrik
alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher
sendok kuret
sim utarine currate blunt
vacum ekstraktor/fetal vacuum extractor
tempat tidur bayi
antidecubitus matras
nonpowered breast pump/breast pump manual
powered breast pump/breast pump electrik
CR(computed radiography)/cine or spot fluorographic x-ray camera
radiographic system, digital (DR)
printer processing film /paper surveymeter
pesawat sinar X, stationer, fixed table x ray system, general x ray , pesawar rontgen
image intensified fluoroscopic x ray system
personnel protective shield
pesawat sinar x, mammografi
CT scan 16 slices
CT scan 32 slices
CT scan 64 slices
CT scan 128 slices
CT scan 256 slices
CT multislice 512 slice
Pesawat sinar X , mobile
Pesawat sinar X , dental
Angiographic injector and syringe
Angiographic x ray system
elekrofisiologi set
PET CT
Autopsy table
Dissection table
Autopsy instrument
Body trolley
weighting machine for weighting dead bodies
weighting machine for organs
preparation table
Body Bags
Refrigerator mortuary cabinet
EIA sistem
imunologi analyzer
nefelometer
blood gas analyzer
electrolyt e analyzer
ultra sentrifuse
agregometer
analisa Hb
automated hemoglobin system/hematology analyzer
coagulation instrument /peralatan koagulasi
flow cytometri
Autoclave table top
centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik
microbiological incubator
fully automated short term incubation cycle antimikrobial susceptibility system
instrumen sterilisasi cairan menggunakan filter
jar anaerob
blood storage refrigerator and blood storage freezer /refrigerator & freezer
Mesin diagnostik M tuberculosis otomatik
Mesin pembaca produk PCR
mikroskop lapang gelap
PH meter
refrigerator centrifuge
shaking waterbath
Autoclave
cryostat
fully motorize rotary microtome
fume hood
gunting lurus , ujung tajam (metzenbaum) (18 cm)
laminary air flow
liquid base cytology automatic /machine
liquid base cytology manual
manual microtome
mesin standar automatic pulasan immunohistokimia
micro balance
mikrosentrifuse
scalp clip
pisau
rak slide
speculum and accesorries
Mesin polymerase chain reaction (PCR)
biotrigger computerize analizer
cognitive evaluation and treatment
electromyograph
EN-tree
Gait analyzer
goniometer
handgrip streght dynamometer
handheld dynamometer
inclinometer
isokinetic dynamometer
mobility analyzer
nebulizer jet
nebulizer ultrasound
peak-flow meter for spirometry
plantar pressure analysis
posture analyzer
seating & positioning analysis
ultrasonography muskuloskeletal
urodynamic
voice analyzer
peralatan organis
Peralatan konsultasi dan terapi
acupunture therapy
ankle/wrist
bath whirl pool
cane, crutch,and walker tips and pads
compression therapy
kruk/penopang/crutch
Electro stimulation&analgesia
Ergocycle
Exercise bicycle
powered exercise equipment
faradic-galvanic therapy
finger muscle therapy
hidro theraphy
hotpacks & perculator
isostation for accurate
lampu infra merah
laser theraphy
LF electro theraphy
lymphatic physiotheraphy
microwave diathermy
parafin bath
parallel bars
platform walker
pulse erator unit
reciprocal walker
reverse walker
rolling triceps walker
rolling/gliding walker
rowing machine
shortware diathermy
stair climbing walker
standar walker
supspension & pulley equipment
therapeutic position and equipment set
therapeutical nerve & muscle stimulation
tilt table
traction unit
ultrasoud theraphy
ulraviolet quartz
kursi roda elektrik /powered wheelchair
peralatan latihan ADL
Alat terapi sensori integrasi set
snoozlen set
alat latihan sensori
cart/bed washer disinfector
drying cabinet
gun spray
scope cleaner
sink/wastafel/bak cuci
trolley barang kotor
ultrasonic ceanner for medical instruments
verification cleaning device
washing disinfector-mounted
washing disinfector-table top
Batch monitoring chalenge device
gun labeler dengan indikator proses sterilisasi
inkubator indikator biologis
magnifying spectacles
meja setting
packing cutter
packing sealer
trolley barang steril
Autoclave mounted double door
Autoclave mounted single door
sterilisator suhu rendah
minor electro surgery
USG 4D
blood bank supplies /persediaan bank darah
microbiological assay culture medium
ventilator transport, portabel
tabung oksigen
bal catheter
dental unit
lemari steril
Meja suntik
pean bengkok
bed side kabinet
dressing trolley
lampu ginekolog
metal catheter
busi/dilatator
gunting bedah standar, lengkung
Autometed platelet aggregation system
arteri clamp
monitoring spirometer
respiratory gas humidifier
anesthetic vaporizer
intra aortic ballon pump (IABP)
ECG/EKG/Elektrocardiograph 12 CH
Elektrocardiograph electrode
USG Ginjal atau vascular
USG Urolog
Sprirometri
Treadmill
TCM
Bronchoscopy
Alat Continous renal replacement therapy (CRRT)
Smoke evacuator
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
CT Scan <8 slices
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy
Phacofragmentation system
Opthalmic laser
Opthalmoscope
Gynecological Bed, Electric
Electro couter monopular
Uterotubal carbon dioxide insuflator and accessories/insuflator uterotubal dan aksesoris
TMS (Transkanial Magnetik stimulasi)
Transcutaneous electrical nerve stimulator for pain relief
Tadiofrequency lesion generator
Sterilizer table model
Lampu untuk laringoskop
Sterilisator/Sterilisator Basah
Digital Ear Thermometer
Termometer Dahi dan Telinga
Termometer air raksa
Monitor for Endoscopy
Endiscopy THT
Bronscope anak and accecories
Esophagoscope (flexible or rigid) and accessories
Mandibular implant facial prosthesis
Light curing
Heart Lung Machine
Pacemaker generator function analyzer
Cardiac Monitor (including cardiotachometer anf rate alarm)
Hemodinamic Monitor
Pericard Sintesis Set
Automatic Blood Pressure
NeoPAP
Laringoskop Anak
Mesin anestesi
Apheresis
Blood and plasma warming device/alat memanaskan darah dan plasma
Blood specimen collection device/centrifuge
Termometer
Mikroskop operasi dengan teaching mirror/CCTV
Gamma probe
Printer radiography
ID Printer/camera, marker radiografi, marker timbal/radiographic, film marking system
Gamma Camera/Kamera Gamma/Stintillation (gamma) camera
Lens measuring instrument
Pengukur tinggi badan anak
Lampu Sorot
Anuskop
Laryngostroboscope
Ear, nose, and throat fiberoptic light source and carrier
Mikromotor
Waskom
Ultrasonic pulsed echo imaging system
Tonometer
Assisted reproduction micropipette fabrication instruments
Pengait IUD
Delivery instrument set
Tenakulum (uterine tenaculum)
Ultrasonograph (USG) Obstretic-gynecologic ultrasonic imager
Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa
Electric cranial drill motor
Flowmeter oksigen
Pinset chirurgical
 Pinset anatomis

Keterangan :
: diisi sarana prasarana yang dimiliki oleh Rumah Sakit (Hapus yang tidak perlu/tidak ada)
: diisi untuk alat yang harus ada ijin BAPETEN dan nomor kalibrasi
MOHON SARANA YANG ADA DALAM DAFTAR DIATAS DIENTRY PADA APLIKASI HFIS
 Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Jumlah Alat (Unit)
(Validasi) *
3 4
Tanggal Masa Berlaku
5 6
 Keterangan
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
7