Rekredensial Bpjs 2021

DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2021
BPJS KESEHATAN CABANG JAKARTA PUSAT
A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)
II. PERSYARATAN TEKNIS

1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur
2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a). Radiologi dr. Rizky Noviantoro, Sp.Rad
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium pak amirul
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik dr rita
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
4). Dokumentasi/foto terbaru

1 Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) dr nandez 10 Ruang pengelolaan limbah bu eni 19 - Sistem Tata Udara bu eni
2 Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; wulan 11 Ruang sterilisasi bu amper 20 - Ruang Tindakan Kebidanan dr Novitri
3 Ruang radiologi dr. Rizky Noviantoro, Sp.Rad 12 Ruang laundry bu eni 21 - Ruang Isolasi dr Novitri
4 Ruang laboratorium pak amirul 13 Kamar jenazah pak ciwis 22 - Ruang rawat highcare dr Novitri
5 Ruang bank darah rumah sakitpak amirul 14 Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
6 Ruang gizi supri 15 Ruang parkir pak indra 23 - Ruang penanganan pengaduan dr didid
7 Ruang rehabilitasi medik dr Rita 16 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitbu eni
8 Ruang rekam medis wulan 17 Sistem penanggulangan kebakaranpak aris
9 Ruang pemeliharaan sarana prasarana pak aris 18 Ruang pengelolaan gas medik pak aris
5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian sisca

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan
B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Brid
5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
13
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online
B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD - Ruang Penunjang Medik
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi - Peralatan reuse dialiser
- Ruang Sterilisasi - Peralatan sterilisasi alat medis
- Ruang Penyimpanan Obat - Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar
B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7 Melampirkan Clinical Pathway HD
8 Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan
C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi
jantung, dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.

Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab(sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien
4
dalam suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan
D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi

Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
- Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway
Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
MONITORING (V)
sudah ada belum ada
PKS dengan jejaring belum di upload
lampiran belum lengkap terisi

kurang nama list peralatannya
2/Antrean Online Non Bridging V 1, Mobile JKN (Ketersediaan TT dan Jadwal Tindakan Operasi)
FO
FASILITAS KE
(R
1. Nama Faskes : RS Pertamina Tanjung Duren
2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Sheira Aurani
3. Alamat : Jln. Aipda KS Tubun 92-94 Jakarta Barat 11410
4. No. Telepon & Email : 021 - 5480608
5. Kepemilikan : Swasta
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2014, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Se
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Se

KRITERIA
A. EVALUASI KERJA SAMA
1 Capaian Program Rujuk Balik (PRB) 0 % dari target > 0 - 50 % dari target
2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi V Tidak terintegrasi
dengan mobile JKN
3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN
4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN
5 Hasil skor survey pemahaman regulasi
6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan
7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
8 Keluhan obat kosong
9 Surat peringatan >3 SP
10 kualitas pengajuan klaim RS
11 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska
konfirmasi dan berita acara) ditindaklanjuti dengan berita acara klaim ditindaklanjuti dengan berita
kesepakatan acara kesepakatan
B. SARANA TT
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT

*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
d. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS
Tidak mempunyai keduanya
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii

Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii

2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii

2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
h Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
2). IMCU/HCU dengan kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)
3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii

a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Harus dibuktikan dengan SK Tidak Ada
pengangkatan oleh Direktur RS/ surat PKS
Laboratorium dokter dengan RS (bisa berupa Tidak Ada
rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun
tidak tetap
Harus dibuktikan dengan SK
pengangkatan oleh Direktur RS/ surat PKS
dokter dengan RS (bisa berupa
rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun
USG tidak tetap Tidak Ada
Endoskopi lainnya Tidak Ada
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada

Radiologi Tidak Ada
USG Tidak Ada
Infusion pump Tidak Ada
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada
Nebulizer Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada

Laboratorium PA Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Endoskopi lainnya Tidak Ada
Surgery Instrument Set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada
Curretage instrument set Tidak Ada
Sectio Caesarian set Tidak Ada
Alat partus set Tidak Ada
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
Laringoskop Tidak Ada
Trakeostromi set Tidak Ada
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada

SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada
US (Ultra Sound) Tidak Ada
IRR (Infra Red), Tidak Ada
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Panoramic Tidak Ada
Radiografi konvensional Tidak Ada
CT Scan dengan kontras Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada

Laboratorium PK Tidak Ada
Apheresis Tidak Ada
Cyto Centrifuge Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada

Laboratorium PA Tidak Ada
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada
Mikroskop binokular Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada

Autoclave Tidak Ada
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada
Oven Tidak Ada
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada
Cultur chamber Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada

Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada
Spekular mikroskop Tidak Ada
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada

Fakoemulsifikasi set Tidak Ada
Slit Lamp Tidak Ada
Fundus photography Tidak Ada
Autorefkeratometer Tidak Ada
Glaukoma set Tidak Ada
Tonometer Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada
Endoscopy THT Tidak Ada
Audiometri Tidak Ada
Laringoskop Tidak Ada
CT Scan Kepala leher Tidak Ada
Trakeostromi set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada

CT SCAN Tidak Ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada

ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada
Echocardiografi Tidak Ada
ECG with treadmill Tidak Ada
Angiografi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada

Minor electro surgery Tidak Ada
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada

Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada

CT Scan toraks Tidak Ada
Spirometri Tidak Ada
Bronchoscope and accessories Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

General Instrument Bone Surgery Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada
Arthroscope Tidak Ada
Bone scan Tidak Ada
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada
BNO IVP Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada
TURP(prostat) Tidak Ada
ESWL Tidak Ada
USG urolog Tidak Ada
Uroflowmetri Tidak Ada
Cystoscopy Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada

Electroencephalograph Tidak Ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada
Set kraniotomi dasar Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Laminectomy Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada
Minor Surgery Set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada

Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada
Ventilator Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Angiografi Tidak Ada
CT Scan toraks Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada

Dental X-Ray Tidak Ada
Dental unit Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada

Panoramic Tidak Ada
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada
Root canal metter Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada

Set Bedah Periodonsi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada

Sarana Radioterapi Tidak Ada
Radioterapi Board Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada

Radioisotope scan and function study Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada
Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

3 Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT- Tidak Ada
KL)
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada
tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada
5 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada
c. Analis Farmasi Tidak Ada
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada
8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada
b. Terapis wicara Tidak Ada
c. Okupasi terapis Tidak Ada
9 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada
2) Elektromedis Tidak Ada
3) Fisikawan medik Tidak Ada
4) Ortotis prostetis Tidak Ada
5) Radioterapis Tidak Ada
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada
10 Tenaga gizi Tidak Ada
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada
12 Tenaga keteknisian medik

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada
2) Penata anestesi Tidak Ada
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada
D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Ruang rawat jalan
2 Ruang rawat inap
3 Ruang gawat darurat
4 Ruang operasi
5 Ruang rawat highcare (Ruang rawat perinatologi)
6 Ruang isolasi
7 Ruang tindakan kebidanan
8 Ruang bank darah rumah sakit
9 Ruang radiologi
10 Ruang laboratorium
11 Ruang rekam medis
12 Ruang tunggu;
13 Ruang rehabilitasi medik
14 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
*) RME : Rekam Medis Elektronik
15 Ruang pemeliharaan sarana prasarana
16 Ruang pengelolaan limbah
17 Ruang sterilisasi
18 Ruang laundry
19 Kamar jenazah
20 Ruang administrasi dan manajemen
21 Parkir
22 Ambulans
23 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
24 Ruang penanggulangan kebakaran
25 Ruang pengelolaan gas medik
26 Sistem Tata Udara
27 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian
b Ruang Kantor/ Administrasi
c. Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat
e. Ruang konsultasi/ konseling obat

Ruang pelayanan Resep dan peracikan
f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
h Termometer ruangan
i Ruang Aseptic Dispensing

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus

m Tempat Penyimpanan Arsip
E. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan berikut : Terintegrasi 2 aplikasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi
5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS
6 Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Menerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin
10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch,
tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada
e Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada
2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia
b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia
e - Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak tersedia
3 Memiliki fingerprint Tidak Ada
4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan Tidak Ada
akses internet) untuk penanganan pengaduan
5 Melayani obat kronis Tidak melayani
6 Melakukan audit medis internal Tidak dilaksanakan
7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada
8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai Tidak bersedia
kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
9 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Raharja, Tidak dilaksanakan
Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
410
erusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
erusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
ERIA
> 50-75 % dari target > 75 % dari target
Terintegrasi namun Tidak Update Terintegrasi dan Update pada

pada Mobile JKN Mobile JKN
V Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
V Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
skor <75 V skor >75
n terselesaikan 88 % - 90 % keluhan V >90 % keluhan terselesaikan

terselesaikan
Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80
ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat kosong
1-2 SP Tidak ada surat peringatan
Nilai N-2 < 70% Nilai N-2 ≥ 70%
% surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi paska > 75 % surat verifikasi paska klaim
indaklanjuti dengan berita klaim ditindaklanjuti dengan berita ditindaklanjuti dengan berita acara
esepakatan acara kesepakatan kesepakatan
< 100 TT V > 100 TT
= 30-50% dari total TT > 50% dari total TT
= 20-50% dari total TT > 50% dari total TT
30% dari total TT <30% dari total TT
5% dari total TT > 5% dari total TT

3% dari total TT > 3% dari total TT
yai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya
Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
las rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung
tuk ibu dan bayi

untuk ibu dan bayi
Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria
memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

































Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu

(dari jumlah total perawat)
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu

(dari jumlah total Bidan)



Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Ada, belum RME Ada, sudah RME
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan

ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
grasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi

Sudah terintegrasi
Sudah terintegrasi
Sudah terintegrasi
Sudah terintegrasi
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
a obat, nomor batch, Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
1 orang > 1 orang
1 orang > 1 orang
1 orang > 1 orang
1 orang > 1 orang
1 orang > 1 orang
Ada
Ada
Melayani
Dilaksanakan
Ada
Bersedia
Dilaksanakan
Jakarta, Oktober 2021

Menyetujui,
Direktur/ Pimpinan/ Ketua RS/ Klinik Utama ….................
(………………………………………….)
HASIL SELF ASSESSMENT
1. Di atas kelas I : ……. TT
catatan : presentase kelas standar yang telah disiapkan
2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT

2. Kelas I : ………. TT
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
6. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT


Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang
23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang
31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang

32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang
33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang
Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf= …. Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf= …. Orang
10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang
13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang
14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang
15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang
17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang
18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang
19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang
20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = …. Orang
Jumlah Apoteker = … orang
1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang

2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang
Total Jumlah TT : ….
Total Jumlah Perawat : ….
Jumlah Bidan = …... Orang
Jumlah Fisioterapis = …... Orang

Jumlah terapis wicara = …... Orang
Jumlah Okupasi terapis = …... Orang
Jumlah radiografer = …... Orang

Jumlah elektromedis = …... Orang
Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang
Jumlah ortotis prostetis = …... Orang
Jumlah Radioterapis = …... Orang
Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang
Jumlah tenaga gizi = …... Orang
Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang
Jumlah perekam medis = …... Orang

jJumlah penata anestesi = …... Orang
Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang

Nama apotek jejaring : …......................
Lampirkan
Lampirkan

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Oktober 2021
RS/ Klinik Utama ….................

……………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)
1. Nama Faskes : Rumah Sakit PELNI
2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Sheira Aurani
3. Alamat : Jln. Aipda KS Tubun 92-94 Jakarta Barat 11410
4. No. Telepon & Email : 021 - 5480608
5. Kepemilikan : Swasta
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2014, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

KRITERIA
A. EVALUASI KERJA SAMA
1 Capaian Program Rujuk Balik (PRB) 0 % dari target V > 0 - 50 % dari target > 50-75 % dari target > 75 % dari target 48,52% (Januari - September 2021)
2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang Tidak terintegrasi Terintegrasi namun Tidak V Terintegrasi dan Update pada
terintegrasi dengan mobile JKN Update pada Mobile JKN Mobile JKN
3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi V Sudah terintegrasi
4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN V Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
5 Hasil skor survey pemahaman regulasi skor <75 V skor >75 Tahap 1 = 95,5 / Tahap 2 = 89
6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan V >90 % keluhan terselesaikan
terselesaikan
7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL Skor kepuasan peserta <80 V Skor kepuasan peserta >80
8 Keluhan obat kosong ada keluhan obat kosong V tidak ada keluhan obat kosong
9 Surat peringatan >3 SP 1-2 SP V Tidak ada surat peringatan
10 kualitas pengajuan klaim RS Nilai N-2 < 70% V Nilai N-2 ≥ 70%
11 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska > 0 - 50 % surat verifikasi > 50 - 75 % surat verifikasi V > 75 % surat verifikasi paska
konfirmasi dan berita acara) klaim ditindaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
berita acara kesepakatan dengan berita acara dengan berita acara berita acara kesepakatan
kesepakatan kesepakatan
B. SARANA TT HASIL SELF ASSESSMENT
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 200 TT V > 200 TT 1. Di atas kelas I : 24 TT
catatan : presentase kelas standar yang telah disiapkan
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 1. Di atas kelas I : TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT V = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT 3. Kelas II : TT
c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT V 30% dari total TT <30% dari total TT 1. Di atas kelas I : 24 TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : 116 TT
d. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator V < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 1. ICU (Jumlah ruangan = 1 , Jumlah TT = 19)
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT V > 3% dari total TT 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS
Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu V Memiliki keduanya 3. HCU (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 20)
4. PICU (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 1)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria V Memenuhi 2 kriteria 5. NICU (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 1)
Kriteria: 6. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = 2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m /TT) 2
Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria V Memenuhi 2 kriteria
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria V Memenuhi 2 kriteria
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 7.2 meter persegi per TT
h Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat V Memenuhi 3 kelas rawat
gabung gabung
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii V Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 8x10 M
c). TT : incubator, cave box
3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii V memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA HASIL SELF ASSESSMENT
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Harus dibuktikan dengan SK Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = 8 Orang
pengangkatan oleh Direktur
Laboratorium RS/ surat PKS dokter dengan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
RS (bisa berupa rekapitulasi)
USG untuk dokter tetap maupun Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
tidak tetap
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = 6 Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = 5 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = 4 Orang
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = 6 Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = 5 Orang
SWD (Short Wave Diathermy) V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = 6 Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = 3 Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Apheresis Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Ada, Jejaring PMI DKI Jakarta
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = 3 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = 1 Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = 0 Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Kerjasama dengan UKK PPM Lab terpadu FKUI Unit Lab Parasitologi Klinik FKUI
Spekular mikroskop V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = 4 Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Spesialis THT = 4 Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf = 6 Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri RS PON
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah = 5 Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin = 3 Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa = 2 Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = 4 Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi = 2 Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Arthroscope Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tawada
Bone scan Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri RS Dharmais
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi = 6 Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf = 1 Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri RS PON
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= 3 Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = 1 Orang
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada V Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri JHC
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = 4 Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi = 2 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = 2 Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi = 2 Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti = 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti = 0 Orang
Set Bedah Periodonsi V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti = 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi = 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = 5 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = 1 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = 0 Orang
Sarana Radioterapi V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
Radioisotope scan and function study V Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = 0 Orang
Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

3 Dokter spesialis dengan Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
-kualifikasi tambahan
Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = 4 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam = 11 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak = 5 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn = 4 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa= 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata = 1 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT = 0 Orang
leher (THT-KL)
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= 2 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf= 1 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf= 2 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD = 4 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = 6 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin= 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = 4 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = 2 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada V Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = 1 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = 0 Orang
kualifikasi tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Apoteker = 20 orang
5 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Sarjana Farmasi = .0 Orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = 51 Orang
c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Analis Farmasi = 0 Orang
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Total Jumlah TT : 509
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat : 657
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Jumlah Bidan = 68.Orang
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Fisioterapis = 9 Orang
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Terapis wicara = 3 Orang
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Okupasi terapis = 2 Orang
9 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah radiografer = 21 Orang
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah elektromedis = 4 Orang
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Fisikawan Medis = 1 Orang
4) Ortotis prostetis V Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah ortotis prostetis = 0 Orang
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Radioterapis = …... Orang
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah ahli tenaga laboratorium = 34 Orang
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah tenaga gizi = 17 Orang
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang
12 Tenaga keteknisian medik

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah perekam medis = 39 Orang
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah penata anestesi = …... Orang
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = 3 Orang
D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * HASIL SELF ASSESSMENT
1 Ruang rawat jalan Tidak ada V Ada
2 Ruang rawat inap Tidak ada V Ada
3 Ruang gawat darurat Tidak ada V Ada
4 Ruang operasi Tidak ada V Ada
5 Ruang rawat highcare (Ruang rawat perinatologi) Tidak ada V Ada
6 Ruang isolasi Tidak ada V Ada
7 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada V Ada
8 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada V Ada
9 Ruang radiologi Tidak ada V Ada
10 Ruang laboratorium Tidak ada V Ada
11 Ruang rekam medis Tidak ada V Ada
12 Ruang tunggu; Tidak ada V Ada
13 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada V Ada
14 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME V Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
15 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada V Ada
16 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada V Ada
17 Ruang sterilisasi Tidak ada V Ada
18 Ruang laundry Tidak ada V Ada
19 Kamar jenazah Tidak ada V Ada
20 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada V Ada
21 Parkir Tidak ada V Ada
22 Ambulans Tidak ada V Ada
23 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada V Ada
24 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada V Ada
25 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada V Ada
26 Sistem Tata Udara Tidak ada V Ada
27 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek V Memiliki Instalasi Farmasi sendiri Nama apotek jejaring : Apotik Antasari
b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada V Ada
c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada V Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan V Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada V Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan
f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada V Ada
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada V Ada
h Termometer ruangan Tidak Ada V Ada
i Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada V Ada

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada V Ada
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada V Ada
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada V Ada
m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada V Ada
E. SISTEM HASIL SELF ASSESSMENT
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada V Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada V Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak Ada V Ada
4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan berikut : Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi V Terintegrasi 4 aplikasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi V Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi V Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi V Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi V Sudah terintegrasi
5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS Tidak Ada V Ada Lampirkan
6 Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada V Ada Lampirkan
7 Menerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada V Ada
8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada V Ada
9 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada V Ada
10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, Tidak Ada V Ada
nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI HASIL SELF ASSESSMENT

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada V Ada
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada V Ada
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada V Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada V Ada
e Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada V Ada
2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia V 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang V > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang V > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang V > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
e - Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak tersedia V 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
3 Memiliki fingerprint Tidak Ada V Ada
4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, Tidak Ada V Ada Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
komputer dan akses internet) untuk penanganan pengaduan
5 Melayani obat kronis Tidak melayani V Melayani
6 Melakukan audit medis internal Tidak dilaksanakan V Dilaksanakan
7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada V Ada
8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis Tidak bersedia V Bersedia
pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
9 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan V Dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
Jakarta, November 2021

Menyetujui,
KEPALA RUMAH SAKIT PELNI
(dr. Sheira Aurani)

Nama FKRTL :
Data Fasilitas
No. Kriteria
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utam
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
3 Sertifikat Akreditasi
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
6 SK Tim unit intensif
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya
8 SK tim pencegahan kecurangan
9 SK Tim Farmasi dan Terapi
10 SK tim program rujuk balik
11 Account E-purchasing
Data Pembayaran Klaim

1 Nama Pada Rekening :
2 Nomor Rekening :
3 Bank :
4 Cabang :
Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

No Kategori
1 Alat bantu dengar (hearing aid)
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
3 Prothesa gigi/gigi palsu
4 Korset Tulang Belakang (Corset)
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
Data Pelayanan
No. Kriteria
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sa
2 Rekomendasi Pernefri
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan pel
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH)
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai superviso

6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD terlatih/terserti
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD
8 SIP Perawat bersertifikat HD
9 Sertifikat HD untuk perawat
10 SIP tenaga elektromedis
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius
13 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius
14 Jumlah Shift pelayanan HD
15 Jenis alat reuse
16 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali
17 seminggu
PPK pelayanan HD dengan transfusi
18 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien
19 >2 kali seminggu
Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi
Data Pelayanan Kemoterapi (Jika s

No. Kriteria
1 SK Tumor Board
2 SK Radioterapi Board (jika ada)
3 SK Penetapan ruang kemoterapi
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada)
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi
8 PPK Radioterapi (Jika ada)
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi
Data Pelayanan Cathlab (Jika seb

No. Kriteria
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi
5 Jantung
Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
a Sertifikat Kompetensi
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
8 Life
SIP Support
Spesialisdan Advance Cardiac Life Support)
Anestesi
9 SIP Subspesialis Anestesi
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi

b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
10 SIP Fisikawan medis
11 SIP Radiografer
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
12 Life
SIP Support
Perawat dan Advance Cardiac Life Support)
13 SIP Perawat Anestesi
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
Data Fasilitas Kesehatan
Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
3/b.3.1/-1.779.3/2018 10 April 2018 10 April 2023
HK.02.03/I/1185/2013 3 Juli 2013 -
KARS-SERT/937/IX/2019 10 September 2019 19 Agustus 2022
02.663.376.8-093.000 16-11-2007 ….................
…................. …................. ….................
SP NO.078 ADMPEG.02 X 2020 31 October 2020 -
SK NO.01.24 KRS VII 2020 24 July 2020 -
SK NO.01.30 KRS VI 2021 29 June 2021 -
SK NO.06.07 KRS VIII 2020 7 August 2020 -
…................. …................. ….................
PPRSPELNI 2/4/2021
aim
RUMAH SAKIT PELNI PT
7120753667
BSI GIRO WADIAH ESCROW
S PARMAN
g disediakan oleh Faskes

Ada/ Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Data Pelayanan Hemodialisa

3/b.3.1/-1.779.3/2018 10 April 2018 10 April 2023
…................. …................. ….................
3/b.3.1/-1.779.3/2018
112/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 10 April 2018 10 April 2023
29 Juli 2016 17 April 2022
144/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/20 31 Oktober 2018 23 April 2023
…................. …................. ….................
137/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 22 Oktober 2018 14 Februari 2024
DM.04.06/XI.2/6449/2015 30 Maret 2015
101/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 …................. 24/04/2023
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
Data Pelayanan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

…................. …................. ….................
- - -
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
022/SPO-RS/VP.KEP.VII/2019 20 JULI 2019 ….................
…................. …................. ….................
….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
DM 04.06/XI.2/14395/2014 28 November 2014 ….................
Data Pelayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
….................
17/B.15B/ …................. ….................
….................
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/- …................. ….................
1.779.3/e/2019
144/B.15B/ 16 Oktober 2019 17 Agustus 2024
93/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
36/B.15B/ 13 Juni 2017 07 Oktober 2022
1.779.3/e/2021
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/- 18 Oktober 2021 03 Oktober 2026
1.779.3/e/2020 19 Maret 2020 18 September 2025
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
….................
35/B.15B/ …................. ….................
….................
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/- …................. ….................
1.779.3/e/2020
35/B.15b/ 19 Maret 2020 24 Agustus 2025
199/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
11/B.15B/ 06 Desember 2017 16 Januari 2023
1.779.3/e/2019
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
68/B.15B/ 26 Agustus 2019 03 Juli 2024
1.779.3/e/2019
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
136/B.15B/ 17 September 2019 14 April 2025
1.779.3/e/2020
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
54/B.15B/ 22 Oktober 2020 04 Maret 2022
1.779.3/e/2021
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
113/B.15B/ 05 Oktober 2021 21 April 2026
1.779.3/e/2021
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
24/B.15b/ 25 Mei 2021 27 Juli 2026
1.779.3/e/2021
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-
63/B.15B/ 07 September 2021 28 Oktober 2026
1.779.3/e/2019
31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/- 29 Juli 2019 30 Desember 2024
1.779.3/e/2020 05 Oktober 2020 25 Januari 2026
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
1/B.36/31.73.07.1002.04.002.S.2.…................. 28/12/2024
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
Keterangan Lain
Kelas : B
Status Akreditasi : Paripurna
Nama pada NPWP : RUMAH SAKIT PELNI
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : SUGIJARTI
Keterangan Lain
Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : Prof. Dr.dr.Suhardjono,Sp.PDKGH-KGer,FINASIM.
dr. Pringgodigdo Nugroho, SpPD-KGH,FINASIM

Lampirkan
Nama Penanggung Jawab HD : dr. Rizki Yaruntradhani Pradwipa, SpPD
Nama perawat : …Ns. Herlan Suherman , Skep.………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Berfungsi Baik : 5 buah
Standby
Berfungsi: Baik
- buah: 89 buah
Cadangan
Standby : 2 buah
2 shift : …………-……….. buah
Cadangan : ………5………….. buah
Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
erja sama)
Keterangan Lain
Tidak memiliki
Nama apoteker : Liliana Fitrianingtyas
ja sama)
Keterangan Lain
Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : dr. Ir. Renan Sukmawan,

ST,Bondan
dr. SpJP(K),
HariPhD, MARS,
Putranto, FIHA
Sp.JP ( K ), FIHA
dr. Muhammad Zaini, Sp.JP ( K ), FIHA
dr. Suci Indriani, Sp.JP, (K),FIHA
Nama Spesialis Anestesi : dr. Indah Pudjiningsih, Sp.An .

dr. Amelya Rointan Hutahaean, Sp.An.
dr. Veronica Juliet Marinta Manurung, Sp.An
dr. Risma Muthia Sp.An
dr. Mario Simamora, Sp.An
dr. Claudia Lunaesti, Sp.An.
Nama SubSpesialis Anestesi : dr. Irwan Amin, Sp.AN. KIC
dr. Asep Deni Hamdani, Sp.AN-KMN
dr. Jemmy Wilson Tanod, Sp.An.KAKV
dr. Yoshua Baktiar, Sp.An.KAKV
Nama Fisikawan medis : Desmalia Putri Ardianti, S.Si
Nama Radiografer : ….................
Nama Perawat : ….................

Nama Perawat Anestesi : ….................
DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2021
No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna Waktu/ No. SK/ PKS Tenaga Purna/ Paruh Keterangan
Penyakit Dalam dan/atau Dokter spesialis Penyakit Dalam Umum dr. Tienke Ambar Wulandari, Sp.PD.FINASIM 22/2.104/31.73.07/1-1.779.3/e/2017 (Min 01/01/2016)
14 Februari 2017 (Min 01/10/2021)
10 Agustus 2022 Paruh Waktu)
Paruh Waktu Waktu
075P/HKM.SDM/IX/2019
dengan kualifikasi tambahan dr. Undang Sumarna, Sp.PD, FINASIM 146/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 05 Oktober 2016 14 April 2022 Paruh Waktu 074I/HKM.SDM/IX/2019
dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD. 4/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/1.779.3/e/2021 15 Januari 2021 01 Februari 2026 Paruh Waktu 08.01/PKS/HKM.SDM/03/2020
dr. Rizki Yaruntradhani Pradwipa, SpPD 137/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 22 Oktober 2018 14 Februari 2024 Purna Waktu 132/ARS/XII/2014
dr. Indria Yogani, Sp.PD 23/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 27 Februari 2020 16 Januari 2025 Purna Waktu 027/ARS/V/2018
dr.Satrio Kusbandono, Sp.PD 156/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 04 November 2021 11 Desember 2026 Purna Waktu 04.28/ARS/II/2020
dr. Nugraheny Prasasti Purlikasari, Sp.PD 33/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2019 14 Maret 2019 19 Januari 2023 Paruh Waktu 02.11/PKS/HKM.SDM/01/2020
dr. Anandhara Indriani Khumaedi, SpPD 10/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 13 September 2019 16 September 2023 Paruh Waktu 09.16/PKS/HKM.SDM/01/2020
Gastroenterologi Hepatologi dr. Agus Sudiro Waspodo, Sp.PD, KGEH.FINASIM 46/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 03 April 2017 12 Agustus 2022 Paruh Waktu 074G/HKM.SDM/IX/2019
Dr.dr. Andri Sanityoso Sulaiman, Sp,PD. KGEH,FINASIM 19/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2016 23 September 2016 02 Februari 2022 Paruh Waktu 095/HKM.SDM/IX/2019
dr. Budiman Sujatmiko Sulaiman, Sp.PD-KGEH 88/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 16 Juli 2018 14 Oktober 2023 Paruh Waktu 074H/HKM.SDM/IX/2019
Tropik Infeksi dr. Robert Sinto, Sp.PD,K-PTI 40/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2019 27 Maret 2019 21 Juni 2024 Paruh Waktu 075S/HKM.SDM/IX/2019
Ginjal Hipertensi Prof.Dr.dr.Suhardjono,Sp.PDKGH-KGer,FINASIM. 112/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 29 Juli 2016 17 April 2022 Paruh Waktu 075H/HKM.SDM/IX/2019
dr. Pringgodigdo Nugroho, SpPD-KGH,FINASIM 144/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 31 Oktober 2018 25 April 2023 Paruh Waktu 08.30/PKS/HKM.SDM/01/2021
Rematologi dr. H. Andi Agus Djamal Marwan, Sp.PD-KR 96/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 15 Juni 2017 03 Agustus 2022 Paruh Waktu 075T/HKM.SDM/IX/2019
Endokrin Metabolik Prof. dr. Mardi Santoso, DTM & H, Sp.PD.-KEMD, FINASIM, 175/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 11 Oktober 2017 04 Oktober 2022 Paruh Waktu 077L/HKM.SDM/VI/2019
Dr.dr. Tri Juli Edi Tarigan, Sp.PD, KEMD.FINASIM 43/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 21 Maret 2018 03 Juli 2023 Paruh Waktu 09.03/PKS/HKM.SDM/05/2021
Alergi Immunologi Prof.Dr.dr.Samsuridjal Djauzi, Sp.PD, KAI, FINASIM 100/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 27 Juni 2016 03 Mei 2022 Paruh Waktu 06.07/PKS/HKM.SDM/02/2021
dr. Haridana Indah Setiawati mahdi, SpPD-KAI 132/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 29 September 2021 28 Juni 2026 Paruh Waktu 075R/HKM.SDM/IX/2019
Psikosomatik
Geriatri
Kardiovaskular
Pulmonologi
Hematologi Onkologi
Kesehatan Anak dan/atau Dokter spesialis Anak Umum dr. Ketut Lilamurti, SpA.MBA 38/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 13 Maret 2017 13 Maret 2022 Paruh Waktu 076N/HKM.SDM/IX/2019
dengan kualifikasi tambahan dr. Made Satria Murti, SpA 44/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 06 Desember 2019 22 September 2024 Purna Waktu 013/ARS/II/2016
dr. Alvi Lavina, Sp.A 9/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 29 Januari 2020 04 April 2024 Purna Waktu 027/ARS/V/2018
dr. Fathy Zuandi Pohan, Sp.A 135/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 16 Oktober 2018 15 Maret 2024 Paruh Waktu 077E/HKM.SDM/VII/2019
dr. Dneska Woro Andini, Sp.A 26/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 31 Juli 2021 25 Juli 2023 Paruh Waktu 077F/HKM.SDM/VII/2019
dr. Ditia Gilang Shah Putra Rahim, Sp.A 82/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 01 Desember 2020 09 Oktober 2025 Paruh Waktu 10.24/PKS/HKM-SDM/01/2020
Respirologi Anak
Anak Neurologi
Anak Hematologi Onkologi
Anak Nefrologi
Pediatri Gawat Darurat (Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA))
Neonatologi dr.Laila Husaini, SpA 194/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 10 November 2017 29 Desember 2022 Paruh Waktu 08.07/PKS/HKM.SDM/01/2020
Anak Endokrinologi
Anak Kardiologi dr. Dedi Wilson MCH Puar, Sp.A (K) 45/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10 Desember 2019 18 Oktober 2023 Paruh Waktu 12.16/PKS/HKM.SDM/06/2019
Anak Alergi Imunologi Prof.Dr. Arwin Ali Purbaya Akib,Sp.A(K) 30/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 28 Februari 2017 04 Februari 2022 Paruh Waktu 127/HKM.SDM/IX/2018
Pediatri Sosial Tumbuh Kembang dr. Tuty Herawaty, Sp.A (K) 141/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 13 Oktober 2021 28 Januari 2027 Paruh Waktu Sedang Proses
Pencitraan Pediatri
Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik
Anak Infeksi & Pediatri Tropik dr. Ernie Setyawati, MKes, Sp.A (K) 33/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 16 Agustus 2019 29 November 2024 Paruh Waktu 076O/HKM.SDM/IX/2019
Bedah dan/atau Dokter spesialis dengan Bedah Umum dr. Hengky Setyahadi, Sp.B 111/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 03 September 2021 11 Oktober 2026 Paruh Waktu 075.a/HKM-SDM/IX/2019
kualifikasi tambahan dr.Dwitya Budhi Sardjana SpB 107/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 05 Juli 2017 17 Agustus 2022 Paruh Waktu 060.A/HKM-SDM/VI/2019
dr. Andi Khoyrurrofiq, Sp.B 2/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3-1.779.3/e/2019 21 Mei 2019 26 Mei 2024 Purna Waktu 013/ARS/II/2016
dr. Stefanny, Sp.B 48/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 14 Juli 2020 18 Oktober 2023 Paruh Waktu 08.03/PKS/HKM-SDM/01/2021
dr. Adra Syahrissa Firmansyah, SpB 7/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 02 Februari 2021 21 Agustus 2025 Paruh Waktu 02.10/PKS/HKM.SDM/01/2021
Bedah Digestif dr. Bonauli Simanjuntak, Sp.B-KBD 13/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 26 September 2019 22 Agustus 2024 Paruh Waktu 075J/HKM.SDM/IX/2019
dr. Indah Mestika Situmorang, Sp.B-KBD 7/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-11.779.3/e/2019 31 Mei 2019 30 Agustus 2024 Paruh Waktu 05.18/PKS/HKM.SDM/01/2020
Bedah Onkologi dr. Maulina Indah Anugrah Putri, Sp.B (K)Onk 67/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 19 Mei 2017 20 Januari 2022 Purna Waktu 212C/ARS/X/2018
Bedah Vaskuler dr. Hilman Ibrahim SpB.SubBVE 138/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 03 Agustus 2017 23 Februari 2022 Paruh Waktu 075B/HKM.SDM/IX/2019
dr. Syarifudin Anshari, Sp.B.SubBVE 150/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 27 Oktober 2021 30 Desember 2026 Purna Waktu 037/ARS/IV/2017
Obgyn dan/atau Dokter spesialis dengan Obgyn Umum dr. Mustika Ariyando , SpOG 66/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 18 Mei 2017 29 November 2022 Purna Waktu 050/ARS/VI/2013
kualifikasi tambahan dr. Atut Cicih Mayasari, SpOG 171/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 31 Desember 2018 13 Juni 2023 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/05/2021
dr. Adi Sukrisno, Sp.OG 65/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 15 Mei 2017 11 Maret 2022 Purna Waktu 189/ARS/XI/2019
dr. Danny Maesadatu Syaharutsa, Sp.OG 138/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 08 Oktober 2021 14 Mei 2023 Paruh Waktu Sedang Proses
Fetomaternal dr. Harjo Saksomo Bajuadji, Sp.OG (K) 21/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 18 Oktober 2019 07 Agustus 2022 Paruh Waktu 12.02/PKS/HKM.SDM/01/2019
Subspesialis fertilitas dan endokrinologi reproduksi Dr.dr. R. Muharam, Sp.OG(K) 2/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 13 Januari 2021 15 April 2026 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/04/2021
dr. Riyan Hari Kurniawan , Sp.OG (K) 34/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 19 Maret 2020 26 Desember 2025 Paruh Waktu 064.H/HKM.SDM/VII/2019
Subspesialis onkologi ginekologi Dr.dr. Hariyono Winarto, Sp.OG(K) 052/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 10 Mei 2016 31 Mei 2022 Paruh Waktu 076F/HKM.SDM/IX/2019
Subspesialis uroginekologi rekontruski
Subspesialis obstetri ginekologi sosial
Jiwa dan/atau Dokter spesialis dengan Jiwa Umum dr. Bibit Suripto SpKJ 174/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 11 Oktober 2017 09 April 2023 Paruh Waktu 075U/HKM.SDM/IX/2019
kualifikasi tambahan dr. Safyuni naswati Sahupala, SpKJ 178/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 16 Oktober 2017 01 Juni 2022 Paruh Waktu 075V/HKM.SDM/IX/2019
Jiwa Anak dan Remaja

Psikiatri Adiksi
Psikoterapi
Psikiatri Forensik
Psikiatri Geriatri
Psikiatri Komunitas
Mata dan/atau Dokter spesialis dengan Mata Umum dr. Ida Ayu Made Ari Padmi, Sp.M 176/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 12 Oktober 2017 13 Januari 2023 Paruh Waktu Sedang Proses
kualifikasi tambahan dr. Hariindra Pandji Soediro, SpM 64/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 12 Mei 2017 24 Juli 2022 Paruh Waktu 076.J/HKM.SDM/IX/2019
dr. Ayu Suryaningsih Oetoyo, SpM.MSC 86/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 11 Desember 2020 28 September 2026 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/08/2021
dr. Meity Wulandari, Sp.M 31/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 08 Agustus 2019 22 Mei 2024 Purna Waktu 037/ARS/IV/2017
Infeksi Immunologi
Glaukoma
Korne, Lensa dan Bedah Refraktif
Neuro Oftalmologi dr. Salmarezka Dewi Putri, Sp.M (K) 144/2.104/31.73.07/-1.779.3/2017 09 Agustus 2017 22 November 2021 Paruh Waktu 08.25/PKS/HKM.SDM/01/2021 SIP Sedang Proses Perpanjangan
Oftalmologi Komunitas
Pediatri Onkologi Strabismus
Refraksi lensa kontak
Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi
Vitreo retina
THT-KL dan/atau Dokter spesialis dengan THT-KL Umum dr. Hanekung Titisari, SpTHT 17/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2016 23 September 2016 10 Januari 2022 Paruh Waktu MPP
kualifikasi tambahan dr. Liek Sari Handikin, Sp.THT 28/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2016 26 Oktober 2016 26 Februari 2022 Paruh Waktu 076C/HKM.SDM/IX/2019
dr. Deviana, Sp.THT-KL 065/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 23 Mei 2016 10 Desember 2021 Paruh Waktu 076D/HKM.SDM/IX/2019
dr. Elisabeth Artha Uli Sirait, Sp.THT-KL 200/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 13 Desember 2017 14 Februari 2022 Purna Waktu 182/ARS/XI/2018
Otologi
Rinologi
Onkologi Bedah Kepala Leher
Laring Faring
Neurotologi
Endoskopi Bronkoesofagologi
Alergi Imunologi
Plastik Rekonstruksi
THT Komunitas
Paru dan/atau Dokter spesialis dengan Paru Umum dr. Eva Pandu, Sp.P 70/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 28 Juni 2021 22 Oktober 2026 Paruh Waktu 076H/HKM.SDM/IX/2019
kualifikasi tambahan dr. Prasenohadi, Phd, Sp.P(K) KIC 21/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2016 05 Oktober 2016 19 Maret 2022 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/06/2021
dr. Erlang Samodro, Sp.P 45/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 23 Maret 2018 25 Oktober 2023 Paruh Waktu 076.G/HKM.SDM/IX/2019
dr. Febriana Novariska, Sp.P 130/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 11 Oktober 2018 09 Februari 2024 Purna Waktu 037/ARS/IV/2017
dr. Naindra Kemala Dewi, Sp.P 11/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 29 Januari 2020 06 Januari 2024 Purna Waktu 027/ARS/V/2018
Infeksi Paru
Onkologi Toraks
Pulmonologi Intervensi dan Gawat Napas
Asma Penyakit Paru Obstruktif kronis
Paru Kerja dan Lingkungan
Imunologi Paru
Saraf dan/atau Dokter spesialis dengan Saraf Umum dr.Sutji Hartati Retna Kurniasih Padmawati. SpS 120/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 14 September 2021 30 Oktober 2026 Paruh Waktu 075Y/HKM.SDM/IX/2019
kualifikasi tambahan dr. Abdul Bar Hamid, Sp.S 6/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 19 Januari 2017 25 April 2022 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/01/2021
dr. Sri Erni Istiawati, Sp.S 157/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 08 November 2016 26 Februari 2022 Paruh Waktu 075.Z/HKM.SDM/IX/2019
dr Anggiat Siregar, Sp.S 090/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 20 Juni 2016 05 Februari 2022 Purna Waktu 103/ARS/IX/2014
dr.Nadia Prawitra,Sp.S 195/2,104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 16 November 2017 12 April 2023 Purna Waktu 103/ARS/IX/2014
dr. Zulfa Indah Kemalahayati Fadli, Sp.S 147/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 02 November 2018 26 Maret 2023 Paruh Waktu 076A/HKM.SDM/IX/2019
Stroke dan Neurovaskular

Fungsi luhur (Neurobehaviour)
Neuroinfeksi dan Imunologi
Neuroonkologi
Neurofisiologi dan Neuromuskular
Epilepsi
Neuropediatri
Nyeri
Nyeri Kepala
Movement disorder/ Gangguan gerak
Sleep disorder
Neuro-otologi dan Vertigo
Neurorestorasi
Neurotrauma
Neurointensif
Neuroimejing
Neurogeriatri
Neurointervensi dr. Sumantri, Sp.S(K), FINS, FINA 38/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-2.779.3/e/2020 09 April 2021 16 Agustus 2022 Paruh Waktu 06.07/PKS/HKM.SDM/01/2021
Bedah Saraf dan/atau Dokter spesialis Bedah Umum dr. Kumara Wisyesa, Sp.BS 53/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 02 April 2018 12 Agustus 2023 Paruh Waktu 187/ARS/IX/2018
dengan kualifikasi tambahan Neurotrauma
Neuroonkologi Dr. dr. Renindra Ananda Aman, Sp.BS(K) 147/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 19 Oktober 2021 21 Desember 2026 Purna Waktu 08.31/PKS/HKM.SDM/01/2021
dr. Muhammad Radhian Arief, SpBS(K) 196/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 22 November 2017 07 September 2022 Purna Waktu 131/ARS/XII/2014
Neurospine
Neurofungsi-onal
Neuropediatri
Neurovaskular
Jantung Pembuluh Darah dan/atau Dokter Jantung Pembuluh Darah Umum dr.Pandu Nurcahyo Murti, Sp.JP 129/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 28 September 2021 02 September 2026 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/11/2021
spesialis dengan kualifikasi tambahan dr. Muhammad Andi Yasiin, Sp.JP 127/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 21 Juli 2017 25 April 2022 Paruh Waktu Sedang Cuti
dr. Martua Silalahi, Sp.JP 91/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 12 Juni 2017 12 Oktober 2022 Paruh Waktu 04.26/PKS/HKM.SDM/01/2021
dr. Damba Dwisepto Aulia Sakti, Sp.JP 9/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 29 Januari 2018 08 September 2023 Paruh Waktu 07.15/PKS/HKM-SDM/01/2020
dr. Rissa Ummy Setiani, SP.JP 35/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 12 April 2021 20 Agustus 2026 Paruh Waktu 03.19/PKS/HKM.SDM/01/2021
Pelayanan aritmia
Ekokardiografi
Kardiologi intervensi dr. Muhammad Zaini, Sp.JP ( K ), FIHA 144/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 18 Oktober 2021 03 Oktober 2026 Paruh Waktu 075.W/HKM.SDM/IX/2019
dr. Bondan Hari Putranto, Sp.JP ( K ), FIHA 93/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 13 Juni 2017 07 Oktober 2022 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/10/2021
dr. Ir. Renan Sukmawan, ST, SpJP(K), PhD, MARS, FIHA 17/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 16 Oktober 2019 17 Agustus 2024 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/09/2021
dr. Suci Indriani, Sp.JP, (K),FIHA 36/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 19 Maret 2020 18 September 2025 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/08/2021
Kardiologi pediatrik dan penyakit jantung bawaan

Kedokteran vaskular dr. Suci Indriani, Sp.JP, (K),FIHA 36/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 19 Maret 2020 18 September 2025 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/08/2021
Pencitraan kardiovaskular
Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovaskular
Prevensi dan rehabilitasi kardiovaskular
Orthopedi dan Traumatology dan/atau Orthopedi dan Traumatology Umum dr. Marvin Pili, Sp.OT 162/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 19 September 2017 16 April 2023 Paruh Waktu 04.30/PKS/HKM.SDM/01/2020
Dokter spesialis dengan kualifikasi dr. Muhammad Anggawiyatna, Sp.OT 149/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 02 November 2018 14 Juli 2023 Paruh Waktu 083D/HKM.SDM/X/2019
tambahan
Orthopedic Spine dr. Rizky Notario Haryanto Putro, Sp.OT (K) 67/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 09 Mei 2018 04 November 2023 Paruh Waktu 075i/HKM.SDM/X/2019
dr. Edli Warman, Sp.OT,(K) 161/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 13 September 2017 17 Mei 2022 Paruh Waktu 08.30/PKS/HKM.SDM/02/2021
Hip and knee dr. Fajar Mahda, Sp.OT(K) 48/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 23 Maret 2018 24 Desember 2023 Purna Waktu 03.30/ARS/I/2020
dr. Eko Prasetyo Adi Wibowo, Sp.OT(K) 46/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 23 Maret 2018 11 September 2023 Paruh Waktu 08.01/PKS/HKM.SDM/02/2020
Hand, upper limb, and microsurgery

Orthopedic oncology Prof.dr. Errol Untung Hutagalung SpB. SpOT (K) 135/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 20 September 2016 15 Mei 2022 Paruh Waktu 115/HKM.SDM/01/2020
Prof. Dr.dr. Achmad Fauzi Kamal, Sp.OT (K) 136/2.30.3/31.73.07/1.779.3/2016 20 September 2016 28 Desember 2021 Paruh Waktu 067G/HKM.SDM/VIII/2019
Orthopedi dan Traumatology dan/atau
Dokter spesialis dengan kualifikasi
tambahan
Paediatric orthopedic
Foot and ankle
Shoulder and elbow
Advance orthopedic trauma
Orthopedic sports injury
Bedah Anak dan/atau Dokter spesialis Bedah Anak Umum

dengan kualifikasi tambahan Bedah Digestif Anak dr. Qamaruddin Bausat, Sp.BA (K) 42/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 28 April 2021 24 Juni 2026 Paruh Waktu 09.03/PKS/HKM-SDM/03/2021
Urogenital Anak
Kulit dan Kelamin dan/atau Dokter Kulit dan Kelamin Umum dr. Ratna Herawati Purwoko, Sp.KK Sedang Dalam Proses Paruh Waktu 076B/HKM.SDM/IX/2019
spesialis dengan kualifikasi tambahan dr. Mutty Muzayyana, SpKK 8/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2019 18 Januari 2019 11 Februari 2024 Paruh Waktu 075X/HKM.SDM/IX/2019
dr.Harsha Aulia, Sp.KK 84/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 02 Juni 2017 30 Mei 2022 Purna Waktu 027/ARS/V/2018
dr. Afria Arista, Sp.KK 111/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 10 September 2018 13 April 2023 Purna Waktu 089.A/ARS/V/2019
Dermatologi tropis
Venereologi
Dermato alergi imunologi
Dermatologi anak
Dermatologi kosmetik dan estetik
Onkologi dan bedah kulit
Urologi dan/atau Dokter spesialis dengan Urologi Umum dr. Firdaoessaleh, Sp.BU 139/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 03 Agustus 2017 22 Agustus 2022 Paruh Waktu 09.03/PKS/HKM.SDM/02/2021
kualifikasi tambahan dr. Wempy Supit, Sp.U 34/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 26 Agustus 2017 19 November 2024 Paruh Waktu 09.03/PKS/HKM.SDM/04/2021
dr. Ahmad Asroruddin Makshoem, Sp.BU 164/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 24 November 2016 10 November 2021 Paruh Waktu 075L/HKM.SDM/IX/2019 SIP Sedang dalam proses perpanjangan
dr. Hesti Haswir Sp.U 23/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2019 25 Februari 2019 01 Maret 2024 Paruh Waktu 075O/HKM.SDM/IX/2019
dr. Firtantyo Adi Syahputro, Sp.U 3/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 13 Januari 2017 16 April 2022 Paruh Waktu 165D/HKM.SDM/XI/2018
dr. Alwyn Geraldine Samuel, Sp.U 56/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 01 September 2020 29 Mei 2026 Paruh Waktu 067E/HKM.SDM/VIII/2019
Urologi Onkologi
Urologi Pediatri
Urologi Wanita dan Neuro-urologi
Urologi Rekonstruksi
Urologi Andrologi
Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Umum dr. Wicaksono, Sp.BP 131/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 25 Juli 2017 25 April 2022 Paruh Waktu 075N/HKM.SDM/IX/2019
dan/atau Dokter spesialis dengan dr. Adinda Marita, Sp.BP-RE 22/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 25 Februari 2020 17 Juni 2025 Purna Waktu 088/ARS/VI/2016
kualifikasi tambahan dr. VIKA TANIA, Sp.BP-RE 12/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 30 Januari 2020 01 Maret 2024 Paruh Waktu 075M/HKM.SDM/IX/2019
Kraniomaksilofasial
Luka bakar dan
Rekonstruksi luka
bedah
mikro dan Onkoplasti
Bedah tangan
Genitalia eksterna
Bedah estetik ianjut
Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler dr. Ati Budi Luhur, SpBTKV (K) T 23/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 22 Februari 2018 09 Desember 2022 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/01/2020
dr. Muhammad Zaini Azwan, SpBTKV(K)VE 119/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 27 September 2018 07 Januari 2024 Purna Waktu 013/ARS/II/2016
dr. Ismail Dilawar, Sp.BTKV.(K) D 188/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 02 Februari 2017 06 April 2023 Paruh Waktu 09.03/PKS/HKM.SDM/01/2021
dr. Robby Novianto, Sp.BTKV(K)VE 5/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 23 Januari 2018 22 November 2022 Purna Waktu 038/ARS/III/2019
Kedokteran Forensik dr. Zulhasmar Sjamsu, Sp.F 24/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2019 25 Februari 2019 14 Maret 2022 Paruh Waktu 05.29/PKS/HKM.SDM/02/2020
Emergensi dr. Yan Fernandez Sembiring, Sp.EM 18/B.15a/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2019 15 November 2019 02 September 2025 Purna Waktu 165/ARS/XII/2015
dr. Holly BCKP Winaktu, Sp.EM 25/B.15a/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2019 06 Desember 2019 30 Januari 2025 Purna Waktu 027/ARS/V/2018
Bedah Mulut Prof.Dr.Setyo Harnowo,Drg.Sp.BM (K) FICD 80/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 27 November 2020 06 Juni 2025 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/03/2021
drg. Wayan Hari Swarjaya Sandi, Sp.BM 86/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 23 Juli 2021 19 Desember 2025 Purna Waktu 023/ARS/II/2009
Konservasi/ Endodonsi drg. Hermina Sukmawati, Sp.KG 63/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 13 Agustus 2021 07 Oktober 2026 Paruh Waktu 076Z/HKM.SDM/VII/2019
drg. Rosdiana Nurul Annisa, Sp.KG 92/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 01 Agustus 2018 07 November 2023 Purna Waktu 185/ARS/XI/2019
Orthodonti drg. Riza Rosalina, Sp.Ort. 51/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 07 Mei 2021 15 Juli 2026 Paruh Waktu 076T/HKM.SDM/VII/2019
Periodonti
Prosthodonti drg. Fanny Arditya M, Sp.Prosto 2/2.44/31.73.07/-1.779.3/e/2016 29 November 2016 21 November 2021 Paruh Waktu 08.31/PKS.HKM/01/2020 SIP Sedang dalam proses perpanjangan
Pedodonsi drg. G.Purnamawati Manoarfa, SpKGA 4/2.44/31.73.07/-1.779.3/e/2017 20 September 20217 26 Maret 2022 Paruh Waktu 076X/HKM.SDM/IX/2019
Penyakit Mulut
Onkologi Radiasi
Kedokteran Nuklir dan/atau Dokter Kedokteran Nuklir Umum

spesialis dengan kualifikasi tambahan Onkologi
Kardiologi Nuklir
Pediatrik
Anestesi dan/atau Dokter spesialis dengan Anestesi Umum dr. Amelya Rointan Hutahaean, Sp.An. 199/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 06 Desember 2017 16 Januari 2023 Purna Waktu 454/ARS/X/2016
kualifikasi tambahan dr. Veronica Juliet Marinta Manurung, Sp.An 35/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 26 Agustus 2019 03 Juli 2024 Paruh Waktu 037/ARS/IV/2017
dr. Indah Pudjiningsih, Sp.An . 35/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 19 Maret 2020 24 Agustus 2025 Purna Waktu 01.31/ARS/VIII/2020
dr. Risma Muthia Sp.An 11/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 17 September 2019 14 April 2025 Purna Waktu 09.30/ARS/V/2020
dr. Mario Simamora, Sp.An 68/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 22 Oktober 2020 04 Maret 2022 Paruh Waktu 10.06/PKS/HKM.SDM/01/2020
dr. Claudia Lunaesti, Sp.An. 136/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 05 Oktober 2021 21 April 2026 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM MOD/02/2021
Intensive care dr. Irwan Amin, Sp.AN. KIC 54/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 25 Mei 2021 27 Juli 2026 Paruh Waktu 076L/HKM.SDM/IX/2019
Neuroanestesi
Pediatrik Anestesi
Regional Anestesi
Terapi nyeri dr. Asep Deni Hamdani, Sp.AN-KMN 113/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 07 September 2021 28 Oktober 2026 Purna Waktu 015/ARS/IV/2008
Kardiovaskuler Anestesi dr. Jemmy Wilson Tanod, Sp.An.KAKV 24/B.15b/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 29 Juli 2019 30 Desember 2024 Paruh Waktu 076.K/HKM.SDM/IX/2019
dr. Yoshua Baktiar, Sp.An.KAKV 63/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 05 Oktober 2020 25 Januari 2026 Purna Waktu 089/ARS/VI/2016
Obstetrik anestesi
Radiologi dan/atau Dokter spesialis Radiologi Umum dr. Rien Yuniantari, Sp.Rad.SH, MM. 38/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 14 April 2021 13 Juni 2026 Paruh Waktu 076R/HKM.SDM/VII/2019
dengan kualifikasi tambahan dr. Prila Deviyanti Sp.Rad 89/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 16 Juni 2018 21 April 2024 Paruh Waktu 068.B/HKM.SDM/VIII/2019
dr. Mira Fitriningsih, Sp.Rad 130/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 25 Juli 2017 12 Agustus 2022 Paruh Waktu 077H/HKM.SDM/IX/2019
dr. Tunjung Prasetyo Nugroho, Sp.Rad 47/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 23 Maret 2018 18 Maret 2022 Paruh Waktu 093/HKM.SDM/XI/2019
dr. Rizky Noviantoro, Sp.Rad 39/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 21 November 2019 07 November 2023 Purna Waktu 04.21/ARS/II/2020
dr. Gita Maria, Sp.Rad 89/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 16 Desember 2020 18 Juli 2025 Paruh Waktu 11.25/PKS/HKM.SDM/01/2021
Neuroradiologi kepala leher

Radiologi abdomen dr. Daniel Makes, Sp.Rad (K) 82/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 15 Juli 2021 22 Agustus 2026 Paruh Waktu 09.02/PKS/HKM.SDM/12/2021
Radiologi intervensi dr. Rio Hermawan, Sp.Rad(K) 95/2.104/31.73.07/-1-779.3/e/2017 14 Juli 2017 30 Mei 2022 Paruh Waktu 03.06/PKS/HKM.SDM/01/2021
Radiologi anak
Radiologi toraks
Pencitraan payudara dan reproduksi perempuan
Radiologi muskuloskeletal
Kedokteran nuklir dan pencitraan molekuler
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dan/atau Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Umum Dr. dr. Nury Nusdwinuringtyas, Sp.KFR, (K)MEpid 2/2.30.1/31.73.07/-1.779.3/2017 11 Januari 2017 09 Mei 2022 Paruh Waktu 077i/HKM.SDM/IX/2019
Dokter spesialis dengan kualifikasi dr. Wyasa Andrianto, Sp.KFR,MM 100/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 24 Agustus 2021 23 Oktober 2026 Purna Waktu 018/ARS/V/2008
tambahan dr. Veronika Halim, Sp.KFR 34/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 08 November 2019 08 November 2024 Paruh Waktu 076.I/HKM.SDM/IX/2019
dr. Dian Hadiati, Sp.KFR 40/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 20 April 2020 04 Februari 2025 Paruh Waktu 064.I/HKM.SDM/VII/2019
dr. Rita Puspitasari Wulandari, Sp.KFR. 17/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 26 Februari 2021 02 Agustus 2025 Purna Waktu 037/ARS/IV/2017
Pediatri
Geriatri
Muskuloskeletal
Neomuskuler
Kardiorespirasi
Patologi Klinik dan/atau Dokter spesialis Patologi Klinik Umum dr. Muhammad Zachrudin Habie, Sp.PK, MM, MARS 067/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 03 Juni 2016 08 Juni 2022 Paruh Waktu 10.28/PKS/HKM.SDM/01/2020
dengan kualifikasi tambahan dr. Sherly Purnamawaty, Sp.PK 14/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 02 Oktober 2019 18 April 2025 Purna Waktu 01.20/ARS/II/2020
dr. Martina Rentauli Sihombing, Sp. PK 154/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 29 Oktober 2021 11 Maret 2024 Paruh Waktu 06.02/PKS/HKM.SDM/01/2021
Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi

Hematologi
Metabolik endokrinologi
Gastroenterohepatologi
Imunologi
Penyakit infeksi
Nefrologi gastroenterohepatologi
Hematologi onkologi
Penyakit tropik dan Infeksi
Endokrinologi
Patologi Anatomi dr. Lisnawati, Sp.PA (K) 147/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 07 Oktober 2016 10 Mei 2022 Paruh Waktu 077A/HKM.SDM/IX/2019
dr.Ardiana Hendrasti, Sp.PA 126/2.30.2/31.73.07/1.779.3/2016 15 Agustus 2016 06 April 2022 Paruh Waktu 077D/HKM.SDM/IX/2019
dr. Rosita Alfi Syahrin, Sp.PA 46/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 24 Juni 2020 07 Februari 2025 Paruh Waktu 077C/HKM.SDM/IX/2019
Mikrobiologi Klinik dr. Yulia Rosa Saharman, Sp.MK(K) 148/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 02 November 2018 18 Juli 2024 Paruh Waktu 077B/HKM.SDM/IX/2019
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik dr. William, Sp.FK 27/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 05 Maret 2020 15 Mei 2025 Paruh Waktu 01.06/PKS/HKM.SDM/01/2020
Gizi Klinik dan/atau Dokter spesialis Gizi Klinik Umum dr. Eva Kurniawati, Sp.GK 31/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 05 November 2019 06 Juni 2025 Paruh Waktu 076S/HKM.SDM/IX/2019
dengan kualifikasi tambahan dr. Ingka Nilawardani.Mgizi,SpGK 138/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 22 Oktober 2018 31 Agustus 2023 Purna Waktu 212C/ARS/X/2018
dr. Jovita Amelia, M.Gizi. Sp.GK 100/2.104/31.73.07/-779.3/e/2017 21 Juni 2017 10 Juni 2022 Paruh Waktu 032J/HKM.SDM/IV/2019
dr. Daunwati, M.Gizi.Sp.GK 146/B.15b/31.73.07/-1.779.3/e/2018 31 Oktober 2018 03 Desember 2023 Paruh Waktu 043G/HKM.SDM/VI/2019
dr. Juwalita Surapsari, M.Gizi. Sp.GK 146/2.104/31.73.07/-1.779.3/e/2017 17 Agustus 2017 15 Januari 2023 Paruh Waktu 09.06/PKS/HKM.SDM/01/2021
Nutrisi pada kelainan metabolisme gizi

Nutrisi pada Citical Care
Akupunktur dr. Farida, Sp.AK 150/2.30.1/31.73.07/1.779.3/2016 17 Oktober 2016 04 Juli 2022 Paruh Waktu 076P/HKM.SDM/IX/2019
Okupasi dr. Kemal Zachariah, Sp.OK 63/B.15B/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10 Juni 2021 08 Mei 2026 Purna Waktu 02.27/ARS/IV/2020
Dokter subspesialis lainnya dan/atau Dokter spesialis lainnya dengan kualifikasi

tambahan
Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................) ( ….................................)
DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT PELNI
Jenis
No. Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP No. SK/ PKS Tenaga Purna/ Status Kepegawaian Keterangan
Tenaga Kefarmasian (Min 01/01/2016) Berakhir Paruh Waktu (Purna Waktu/ Paruh
1 Apoteker Bayu Kartiko, S.Farm.Apt 19860523/STRA-UHAMKA/2013/19911 5/19/2021 (Min 01/10/2021)
23/05/2023 434/DIRPUM/X/2006 Waktu)
Purna Waktu
2 Fathiyah Khairunnisa, S.Farm., Apt 19900427/STRA-ISTN/2018/115885 3/20/2020 04/06/2024 12.17/PKS/HKM-SDM/03/2019 Purna Waktu
3 Liliana Fitrianingtyas, S.Farm, Apt 1983062/STRA-UHAMKA/2017/252649 8/16/2019 21/06/2022 Purna Waktu
4 Midfa'ul Haawan Fitayaatin M, S.Farm,Apt 19951227/STRA-UBAYA/2019/258814 8/22/2019 27/12/2024 181/ARS/XI/2019 Purna Waktu
5 Moh. Ridwan, S.Farm., Apt 19931223/STRA-UI/2019/117320 2/20/2020 23/12/2024 12.17/PKS/HKM-SDM/01/2019 Purna Waktu
6 Ruth Novia Elnasanti, S.Farm., Apt 19900427/STRA-ISTN/2018/115885 3/6/2020 01/11/2024 01.02/PKS/HKM-SDM/09/2020 Purna Waktu
7 Abdul Nasir, S. Farm, Apt 19930722/STRA-UP/2017/114321 8/23/2019 22/07/2022 019/HMK-SDM/II/2018 Purna Waktu
8 Annisa Ary Helmi, S. Farm. Apt 19911120/STRA-UP/2014/237847 7/3/2020 20/11/2024 Purna Waktu
9 Gilang Ramadhan, S.Farm, Apt 19900427/STRA-ISTN/2018/115885 11/23/2019 27/04/2023 159.C/HKM-SDM/X/2018 Purna Waktu
10 Lela Laelatu Rohmatillah, S.Farm, Apt 19930226/STRA-UI/2017/248603 1/13/2020 26/02/2022 061/HKM-SDM/V/2017 Purna Waktu
11 Septiana, S.Farm, Apt 19890925/STRTTK-18/2011/2570 9/18/2019 25/09/2022 Purna Waktu
12 Tika Pratiwi, S.Farm, Apt 1991053/STRA-UNPAD/2016/243327 10/22/2019 13/05/2021 165.B/HKM-SDM/IX/2017 Purna Waktu
13 Tria Bellantisa, S.Farm, Apt 19931130/STRA-UHAMKA/2017/249938 11/23/2019 30/11/2022 150/HKM-SDM/IX/2018 Purna Waktu
14 Zulkifli, S.Farm. Apt 19890716/STRA-ISTN/2013/110001 4/12/2020 16/07/2023 165.C/HKM-SDM/IX/2017 Purna Waktu
15 Selvi Erlita Romdon, S.Farm,Apt 19980103/STRA-UP/2020/267809 6/22/2021 03/01/2025 02.16/PKS/HKM-SDM/01/2021 Purna Waktu
16 Rini Isyana Wardani,S.Farm,Apt 2/B.19/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 1/15/2021 1/19/2026 132/RSH-SDM/VII/2007 Purna Waktu
17 Sisca Andayani,S.Farm,Apt 11/B.19/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 5/5/2020 9/21/2022 025/ARS/IX/2007 Purna Waktu
18 Rika Rosmalina, S.Si, Apt 7/B.19/31.73.07/-1.779.3/e/2019 2/19/2019 6/19/2022 Purna Waktu
19 Rara Amalia Fadiah, S.Fam,Apt 38/B.19/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 12/29/2020 11/11/2025 032J/RSH-SDM/II/2016 Purna Waktu
20 Kamalia Insani, S.Farm, Apt 50/B.19/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 11/9/2021 7/13/2026 Purna Waktu
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi Purna Waktu
1 Dina Aryani, A.Md.Farm 19820806/STRTTK-31/2020/200065 1/13/2021 8/6/2026 025/ARS/IX/2007 Purna Waktu
2 Elin Nurhasanah, A.Md.Farm 15/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 4/7/2020 8/30/2024 12.17/PKS/HKM-SDM/02/2019 Purna Waktu
3 Esduni Rofikayanis, AMF 24/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/28/2020 12/31/2025 Purna Waktu
4 Fariqa Afiani, AMF 60/B.18/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 10/26/2020 11/23/2025 069/RSH-SDM/IX/2014 Purna Waktu
5 Ferdian Yanuar, A.Md.Far 29/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 8/11/2020 1/15/2025 030/RSH-SDM/VIII/2014 Purna Waktu
6 Hanna Pratiwi Sukatma, AMF 117/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 11/12/2018 11/15/2022 Purna Waktu
7 Icon Annur Fahsi, AMF 005/2.33/31.73.07.1002/1.779.3/2016 5/4/2021 12/13/2020 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
8 Indra Prahasti W, AMF 9/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 5/7/2021 9/12/2025 Purna Waktu
9 Lathifah Nur Safitri, AMF 9/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 4/1/2020 6/6/2021 02.30/ARS/IV/2020 Purna Waktu
10 Lilik Nuraeni, AMF 125/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 12/14/2018 9/7/2022 116/RSH-SDM/XII/2010 Purna Waktu
11 Linda Zain, AMF 8/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 3/19/2020 3/22/2022 Purna Waktu
12 Mayasari, AMF 7/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 2/25/2020 8/8/2024 Purna Waktu
13 Meyta Meiliana, AMF 26/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/30/2020 5/1/2025 034.B/ARS/IV/206 Purna Waktu
14 Alwiyah Nur Aulya, Amd.Far 9/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/8/2019 1/22/2024 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
15 Amalia Pratiwi, AMF 14/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 5/3/2021 7/11/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
16 Andro Zagala, AMF 25/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/29/2020 2/21/2025 Purna Waktu
17 Bulan Purnamawati, AMF 8/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 5/7/2021 4/5/2025 065 A/ARS/VII/2016 Purna Waktu
18 Desy Enno Rahmasari, A.Md.Farm 38/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 10/15/2019 12/5/2025 031/ARS/III/2015 Purna Waktu
19 Dwi Nurbaeti, Amd.Far 15/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/15/2019 10/1/2024 Purna Waktu
20 Emi Amiasih,AMF 22/B.18/31.73.07/-1.779.3/2017 10/17/2017 5/25/2021 003/ARS/I/2012 Purna Waktu
21 Era Fitryani Sinaga, AMF 21/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/14/2020 3/12/2023 Purna Waktu
22 Fikriana Rahmawati Hayuningtia, AMF 6/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 2/12/2020 4/9/2024 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
23 Hajar Nur Fauziyah, A.Md.Far 20/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/13/2020 11/20/2024 059/RSH-SDM/IX/2014 Purna Waktu
24 Hidayati Nadiah, AMF 133/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2019 12/31/2018 11/1/2022 Purna Waktu
25 Inge Silvia Damayanti, AMF 110/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 10/8/2018 10/25/2022 027N/RSH-SDM/I/2016 Purna Waktu
26 Irma Istiqomah, Amd.Far 6/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 9/26/2019 11/14/2024 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
27 Khisni Azizah, AMF 27/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/20/2019 6/4/2024 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
28 Melida Sari, AMF 17/B.18/31.73.07.1002.S.2.a.s/3/-1.779.3/e/2019 10/17/2019 8/17/2022 012/HKM-SDM/II/2019 Purna Waktu
29 Nadia Maghfira Ramadhani, A.Md.Far 18/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 2/12/2025 062/RSH-SDM/IX/2014 Purna Waktu
30 Nurul Hanafitria, A.Md.Far 19/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/2/2020 1/31/2025 061/RSH-SDM/IX/2014 Purna Waktu
31 Nurul Rosy Chairinnisa, AMF 25/B.18/31.73.07.1002.S.2.a.s/3/-1.779.3/e/2019 12/10/2019 2/27/2022 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
32 Oktavianingsih, AMF 10/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 5/25/2021 10/6/2025 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
33 Putri Chandra Kurnia Ningrum,AMF 24/B.18//31.73.07/-1.779.3/2017 8/24/2020 Purna Waktu
34 Putri Risqi Mardiyono, AMF 27/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 8/7/2020 6/25/2025 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
35 Regina Yuvita, Amd.Far 16/B.18/31.73.07.1002.D4.002.S2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/15/2019 6/10/2024 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
36 Sariza Gani Safitri, AMF 28/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 8/7/2020 2/27/2025 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
37 Vera Nanda Siwi, AMF 12/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 5/28/2021 3/19/2025 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
38 Winda Permata Sari, AMF 27/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/27/2021 10/28/2026 Purna Waktu
39 Yessy Catrin Hutauruk, AMF 5/B.18/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 2/12/2020 9/13/2024 Purna Waktu
40 Selvi Ariyanti, A.Md.Farm 25/B.19/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 1/3/2025 03.12/PKS/HKM-SDM/01/2020 Purna Waktu
41 Saptarini A.Md. 115/B.18/31.73.07/-7.779.3/e/2018 10/31/2018 12/24/2022 Purna Waktu
42 Sitti Nurjanah A.Md.Farm. 19/B.18/31.73.07.-1.779.3/2017 10/17/2017 1/4/2022 Purna Waktu
43 Sundari A.Md.Farm. 111/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 10/8/2018 9/30/2023 Purna Waktu
44 Tri Wingko Kencono Wati AMF 118/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 11/14/2018 Purna Waktu
45 Wahidah 20/B.18/31.73.07/-1.779.3.2017 17/10/2017 10/4/2022 Purna Waktu
46 Yusna Arthanti AMF 119/B.18/31.73.07/-1.779.3/e/2018 11/14/2018 7/6/2022 Purna Waktu
47 Dwi Harina A.Md.Farm. 20/B.18/31.73.07/1002.04.002.S.2.a.b/-1.779.3/e/2019 10/25/2019 2/5/2024 Purna Waktu
48 Herlinawati A.Md.Farm 32/B.18/31.73.07/1002.04.002.S.2.a.b/-1.779.3/e/2021 10/1/2021 5/26/2026 Purna Waktu
49 Mihwah 17/B.18/31.73.07/-1.779.3/2017 9/22/2017 5/20/2022 Purna Waktu
50 Noviana 126/B.18/31.73.07/-1.779.3/2018 12/17/2018 11/22/2022 Purna Waktu
51 Nurazizah 28/B.18/31.73.07/-1.779.3/2017 10/19/2017 4/14/2022 Purna Waktu
52 Dedi Sampurna 19740813/STRTTK=31/2020/10093 Purna Waktu
53 Dian Rachmat Haryanto, AMF Purna Waktu
54 Isti Setiawati,AMF Purna Waktu
55 Muhammad Hafiz 19791002/STRTTK-31/2020/10097 Purna Waktu
56 Sri Hutami Puji Mulya 19960108/STRTTK-31/2020/20614 Purna Waktu
57 Rizki Okauri 19831031/STRTTK-31/2018/201343 Purna Waktu
4 Analis Farmasi
Tenaga Keperawatan
1 Perawat
1 Nurlina, AMK 21/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 14/03/2023 43/AP/III/1991 Purna Waktu
2 Endrias Erasetiawan, AMK 105/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18/11/2020 28/09/2025 22/HKI.01/UT/III-96 Purna Waktu
3 Ns.Sri Suhartati, Skep 43/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/02/2019 18/10/2023 57/HKI.01/UT/VI-96 Purna Waktu
4 Trimo Pamungkas, AMK 52/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/06/2019 25/10/2021 172A/ARS/VII/2016 Purna Waktu
5 Ni Made Ayu Astini, AMK 60/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/5/2019 14/03/2023 035/RSH-SDM/IX/2012 Purna Waktu
6 Nurul Rachmah, AMK 144/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b/4/1.779.3/e/2021 26/10/2021 09/06/2025 064F/RSH-SDM/IX/2013 Purna Waktu
7 Ika Febri Taufina, AMK 10/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 5/21/2019 14 /06/2021 103/ARS/IX/2014 Purna Waktu
8 Andi Akhmad Amrullah, AMK 170/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/05/2019 25/02/2023 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
9 Chairun Nisa, AMk 24/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 05/06/2020 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
10 Muhammad Fahmi Yazida Al Haq, AMK 108/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 07/12/2020 23/03/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
11 Muhammad Fariyanto, AMK 153/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 13/01/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
12 Lita Janiar Indriana, A.Md. Kep 8/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 31/01/2022 112/RSH-SDM/IX/2016 Purna Waktu
13 Marsya Annisa, A.Md. Kep 67/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 08/03/2019 28/03/2022 Purna Waktu
14 Muhammad Ilham Rizki, A.Md.Kep 187/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 24/05/2022 042/HKM-SDM/III/2017 Purna Waktu
15 Ns. Muhibrata Jefri, S.Kep 209/B.16/31.73.07.1002//1.7779.3/e/2019 16/05/2019 25/03/2022 005B/ARS/I/2019 Purna Waktu
16 Ns. Aswan. S.Kep 26/B.16/31.73.07.1002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 24/03/2023 Purna Waktu
17 Jaryati, A.Md.Kep 190/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 05/12/2019 05/02/2024 226/ARS/XII/2019 Purna Waktu
18 Asep Muhajirin, AMK 82/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 01/11/2018 03/09/2022 016/ARS/II/2009 Purna Waktu
19 Agun Tresna Satria, AMK 90/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 05/11/2018 03/03/2022 027/A.RS/V/2011 Purna Waktu
20 Miranti Nur Wendah, AMK 39/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 31/01/2019 28/03/2023 027/A.RS/V/2011 Purna Waktu
21 Nova Louren Ginting, AMK 9/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/04/2021 10 /11/2025 028A/ARS/IV/2013 Purna Waktu
22 Fakhri, AMK 89/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 05/11/2018 08/09/2022 009/RSH-SDM/II/2013 Purna Waktu
23 Areza Taufhan Islamy, AMK 21/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 18/02/2020 16/02/2025 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
24 Desy Amalia, AMK 109/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 13/12/2025 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
25 Farid Maroef, AMK 96/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 06/10/2022 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
26 Imroatus Sholihah, AMK 98/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2020 03/11/2020 24/04/2025 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
27 Rindang Palupi, AMK 57/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 01/07/2021 04/04/2025 065D/RSH-SDM/X/2013 Purna Waktu
28 Harvina Sebayang, AMK 153/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/19/2018 21/12/2023 104/AP/VII/1992 Purna Waktu
29 Farida Candrawati, AMK 53/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 22/10/2018 18/10/2023 104/AP/VII/1992 Purna Waktu
30 Ida Maryati Lubis, AMK. 48/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 22/10/2018 21/05/2023 156/HKO.01/DIR/X-2002 Purna Waktu
31 Sri Lestari, AMK 40/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 14/02/2019 14/09/2023 050/ARS/VI/2013 Purna Waktu
32 Ns. Ni Komang Ratih A N, S.Kep 9/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 28/01/2020 12/08/2024 103/ARS/IX/2014 Purna Waktu
33 Septa Dwiyanti, AMK 119/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/9/2018 24/12/2022 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
34 Ni Putu Eka Widaryanti, AMK 132/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 30/09/2021 22/01//2026 012E/RSH-SDM/IX/2015 Purna Waktu
35 Umi Nur Faoziyah, AMK 145/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 28/10/2021 03/06/2026 Purna Waktu
36 Tria Ayu Suwarni, A.Md. Kep 176/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 11/04/2019 20/05/2023 123/RSH-SDM/IX/2016 Purna Waktu
37 Lady Hidayanti,AMK 100/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 12/04/2019 02/09/2022 Purna Waktu
38 Kanti Pratitis, A.Md.Kep 97/B.16/31/.73.07.1002//1.779.3/E/2019 05/05/2019 15/11/2023 Purna Waktu
39 Risca Damayanti, Amd Kep 143/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 14/05/2023 005B/ARS/I/2019 Purna Waktu
40 Ns. Maya Sulviana, S.Kep 176/ B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/05/2019 20/05/2023 005B/ARS/I/2019 Purna Waktu
41 Nia Fitriyani, A.Md. Kep 53/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/06/2019 04/01/2024 149/KRS/IX/2019 Purna Waktu
42 Shafira Yusmayanda, A.Md. Kep 49/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 10/06/2019 17/06/2024 149/KRS/IX/2019 Purna Waktu
43 Putri Melinda Sari, A.Md.Kep 150/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 30/10/2019 30/01/2023 195/ARS/XI/2019 Purna Waktu
44 Ni Nyoman Mastri, AMK 110/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/08/2016 09/12/2023 83/HKI.01/UT/VIII-96 Purna Waktu
45 Demina Br Bukit, AMK 123/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/08/2019 20/08/2023 02/HKI.01/UT/I-97 Purna Waktu
46 Ns. Atik Nurnaningsih, SKep 115/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 11/10/2023 68/HKI.01/UT/IX-98 Purna Waktu
47 Eros Rosi Rostiani, AMK 92/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 02/04/2019 15/10/ 2023 056/ARS/VII/2013 Purna Waktu
48 Ns. Ade Trisna, S. Kep 62/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/07/2020 18/11/2024 129/ARS/X/2015 Purna Waktu
49 Ani Susanti, AMK 91/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 02/04/2019 08/05/2022 Purna Waktu
50 Nila Farikhah, AMK 149/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 28/10/2021 19/11/2021 Purna Waktu
51 Syifa Nurhardiyanti,AMK 130/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 9/30/2021 26/04/2026 Purna Waktu
52 Rewina Safira Deskiaputi, AMK 160/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/11/2019 02/05/2023 Purna Waktu
53 Ns. Citra Ayu Prasasty, S.Kep 110/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4/-1.779.3/e/2020 10/12/2020 25/09/2025 004/ARS/I/2018 Purna Waktu
54 Fahrun Nissa, A.Md.Kep 125/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/7/2019 09/09/2022 Purna Waktu
55 Yunika Anjarwati, A.Md. Kep 94/B/16/31.73.07.1002//1.779/3/e/2019 18/07/2019 13/06/2022 057/ARS/IV/2019 Purna Waktu
56 Indah Dwi Putri Rahayu, A.Md. Kep 108/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 14/08/2019 16/04/2024 149/KRS/IX/2019 Purna Waktu
57 Ana Yulita Novitri, A.Md.Kep 170/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 13/11/2019 27/11/2024 206/ARS/XI/2019 Purna Waktu
58 Agus Listiyaningsih, AMd.Kep 177/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/10/2019 13/08/2022 03.28/ARS/II/2020 Purna Waktu
59 Titi Sugiarti, AMK 92/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 31/07/2019 18/02/2024 004/ARS/II/2008 Purna Waktu
60 Ns. Denny Alfiansyah, S.Kep 188/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2029 14/12/2022 004.A/HKM-SDM/I/2017 Purna Waktu
61 Rosiah AMK 94/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 15/11/2018 16/12/2023 193/AP/XII/1992 Purna Waktu
62 Ema Purnama, AMK 112/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 03/05/2019 22/06/2023 102/AP/VII/1993 Purna Waktu
63 Arneti, AMK 162/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 26/11/2018 25/09/2023 143/HK.01.01/UT/IX-94 Purna Waktu
64 Pipin Kusdiarti,AMK 110/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 08/11/2018 26/02/2023 107/HKI.01/UT/IX-95 Purna Waktu
65 Kundari, AMK. 121/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/9/2018 04/12/2023 19/HKI.01/UT/V-99 Purna Waktu
66 Masripah, AMK. 153/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 01/11/2019 04/02/2024 156/HKO.01/DIR/X-2002 Purna Waktu
67 Noer Endah S,AMK 73/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 31/10/2018 01/02/2023 004/ARS/II/2008 Purna Waktu
68 Dian Puspita Sari, AMK 84/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 02/11/2018 25/10/2023 058H/RSH-SDM/IX/2009 Purna Waktu
69 Pebrina Sari, AMK 59/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 24/10/2018 04/02/2023 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
70 Amalina Purwadi, AMK 69/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/06/2018 13/06/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
71 Ayu Giantani N, AMK 70/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/06/2018 02/04/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
72 Denti Sokmawati, AMK 68/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/06/2020 05/03/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
73 Putu Eka Ratnadewi, AMK 67/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 27/09/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
74 Windy Nidya Sugiardi, AMK 64/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 21/03/2025 079L/RSH-SDM/X/2014 Purna Waktu
75 Gatot Triwiyono, AMK 24/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/05/2021 21/01/2026 Purna Waktu
76 Rida Nurfuadah, AMK 75/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 05/08/2020 01/06/2025 129/ARS/X/2015 Purna Waktu
77 M. Ari Rahmat Surya Handika, AMK 16/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19/05/2021 11/02/2025 167/ARS/XII/2015 Purna Waktu
78 Linda Puspitasari, AMK 127/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 27/09/2022 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
79 Emi Eliyawati, AMK 20/B.16/31.73.07,1002//1.779.3/e/2018 10/10/2018 20/01/2023 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
80 Nur Rohadatul Aida, AMK 67/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 29/10/2018 10/10/2022 Purna Waktu
81 Gagah Indra Giri, A.Md. Kep 129/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 01/11/2022 013/ARS/II/2017 Purna Waktu
82 Suci Eka Ramadani, A.Md.Kep 104/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 02/02/2022 Purna Waktu
83 Desy Rahmawati, A.Md. Kep 113/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 22/12/2022 005/HKM-SDM/I/2017 Purna Waktu
84 Dewi Lutfi Umairoch, A.Md.Kep 99/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 17/04/2022 Purna Waktu
85 Yolanika Caesari, A.Md.Kep 65/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 06/07/2025 Purna Waktu
86 Nastiti Dwi Ayuningtyas, A.Md.Kep 107/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 30/04/2019 09/08/2022 Purna Waktu
87 Ns. Rizal Ade Syahputra, S. Kep 2/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/05/2019 18/05/2023 005B/ARS/I/2019 Purna Waktu
88 Reinaldi Prawira, Amd Kep 206/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 03/10/2023 005B/ARS/I/2019 Purna Waktu
89 Nurma Hutabarat, AMK 182/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/12/2018 31/08/2023 Purna Waktu
90 Satini Wijaya, AMK 120/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 04/09/2019 22/02/2023 150/AP/XI/1990 Purna Waktu
91 Siti Mutamimah, AMK 153/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 11/10/2023 Purna Waktu
92 Lena Dewi S, AMK 210/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 29/06/2023 068Q/RSH-SDM/X/2009 Purna Waktu
93 Lilis Prasetyaningsih, AMK 157/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 13/11/2023 Purna Waktu
94 Esti Mardiani, AMK 37/B.16/31.73.07.1002.04 002 S2a.b/4//1.779.3/e/2019 27/05/2019 01/02/2023 27/HKI.01/UT/II-97 Purna Waktu
95 Ns. Herlan Suherman, SKep 101/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 24/04/2023 68/HKI.01/UT/IX-98 Purna Waktu
96 Sulistiana Woro S. AMK. 143/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 15/11/2018 30/04/2023 156/HKO.01/DIR/2002 Purna Waktu
97 Dian Pratiwi, AMK 103/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 13/10/2023 004/ARS/II/2008 Purna Waktu
98 Dodo Kartono 140/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 25/10/2019 07/07/2024 031.B/RSH-SDM/II/2016 Purna Waktu
99 Gustaf Bimantara, AMK 159/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 21/04/2022 056/ARS/VII/2013 Purna Waktu
100 Eki Handayani, AMK 91/B.16/31.73.07.100204.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 31/07/2019 11/08/2024 056/ARS/VII/2013 Purna Waktu
101 Kania Amalia Nurdini, AMK 158/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 15/09/2023 040/RSH-SDM/VI/2013 Purna Waktu
102 Nurul Adhia Setianingsih, AMK 116/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 17/12/2020 23/08/2025 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
103 Fajar Septian Purnama, AMK 105/B.16/31.73.07.100204.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/08/2019 08/09/2021 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
104 Agnelisa Yusanti, AMK 97/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 03/11/2020 21/08/2025 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
105 Ns. Dian Kemala Dewi Herman, SKep 101/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 01/05/2026 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
106 Nina Aprida,AMK 186/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/12/2018 08/03/2023 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
107 Ai Markonah, AMK 154/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 18/08/2023 129/ARS/X/2015 Purna Waktu
108 Nina Kartikasari, AMK 106/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 15/06/2023 015/ARS/II/2016 Purna Waktu
109 Doni Andika, AMK 183/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/12/2018 07/09/2021 015/ARS/II/2016 Purna Waktu
110 Panangihon Simanjuntak, AMK 196/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 18/12/2018 06/04/2022 Purna Waktu
111 Euis Hasanah, AMK 50/B.16/31.73.07.100204.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/06/2020 26/05/2025 Purna Waktu
112 Willy Warisa, AMK 104/B.16/31.73.07.100204.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 08/08/2019 26/04/2023 Purna Waktu
113 Hesy Novi Sawitri, AMK 113/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 19/08/2019 27/11/2024 Purna Waktu
114 Fitrohimah, AMK 197/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 12/02/2023 Purna Waktu
115 Yohanes Suis, Amd. Kep 184/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/12/2018 22/06/2023 187/ARS/VIII/2016 Purna Waktu
116 Martini, A.Md.Kep 74/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 03/08/2020 13/03/2025 234/ARS/XI/2017 Purna Waktu
117 Ns. Hebi Septia Gunawan, S.Kep 36/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 27/05/2019 22/09/2023 148.A/HKM-SDM/IX/2018 Purna Waktu
118 Ns. Ririn Sukmawardani, S.Kep 148/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 28/10/2021 24/09/2026 159.F/HKM-SDM/X/2018 Purna Waktu
119 Dina Septi Gultom, A.Md.Kep 116/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 19/08/2019 23/09/2021 032.B/HKM-SDM/II/2019 Purna Waktu
120 Ns. Dwiesty Fathia Noverina, S.Kep 193/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b./4//1.779.3/e/2019 11/5/2021 01/11/2021 06.30/ARS/I/2020 Purna Waktu
121 Van Leingen Situmeang, A.Md.Kep 195/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 13/12/2019 21/05/2022 05.30/ARS/I/2020 Purna Waktu
122 Kasiman, A.Md.Kep 107/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 17/06/2025 203/ARS/XI/2019 Purna Waktu
123 Hendra, A.Md.Kep 157/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 06/11/2019 04/06/2023 194/ARS/XI/2019 Purna Waktu
124 Nila Emilia Nursanti, AMK 164/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/07/2019 31/08/2023 27/SP-PKD/IV/1989 Purna Waktu
125 Lelah Kamilah, AMK 146/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 16/11/2018 04/04/2023 488/Karopers/K/PD/3/1991 Purna Waktu
126 Eny Yuly Astuti, AMK 163/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/11/2018 08/04/2023 067B/RSH-SDM/X/2009 Purna Waktu
127 Epi Sepriyanti, AMK 87/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 24/07/2019 12/09/2023 068S/RSH-SDM/X/2009 Purna Waktu
128 Sri Murniyati, AMK 117/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 19/08/2019 16/01/2023 Purna Waktu
129 Ns. Ida Haerida Sri Indraeni, SKep 120/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 27/11/2023 156/HKO.01/DIR/X-2002 Purna Waktu
130 Surayah, AMK. 142/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 13/11/2018 06/02/2023 156/HKO.01/DIR/X-2002 Purna Waktu
131 Eti Kusmiati,AMK 168/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/11/2018 24/07/2023 016/ARS/V/2017 Purna Waktu
132 Andriyani,AMK 102/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 10/10/2023 Purna Waktu
133 Dadan Wildan, AMK 78/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/07/2019 12/10/2024 Purna Waktu
134 Sari Emilla Zolla, AMK 107/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 06/04/2023 Purna Waktu
135 Nur Halimah, AMK 11/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/01/2019 25/05/2023 Purna Waktu
136 Any Kurniasih, AMK 167/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/11/2018 23/07/2022 Purna Waktu
137 Adam Puradireza, AMK 125/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/09/2019 30/05/2024 Purna Waktu
138 Indriana Putri, AMK 6/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2019 07/08/2019 13/12/2024 Purna Waktu
139 Ela Septiani Indah S, AMK 97/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/08/2019 14/09/2026 Purna Waktu
140 Imbron Radian, AMK 89/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/11/2021 14/10/2020 Purna Waktu
141 Nimas Yulianti, AMK 71/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 31/07/2025 Purna Waktu
142 Yen Vita Sari, AMK 81/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 25/09/2020 10/01/2025 Purna Waktu
143 Yeni Aryati, AMK 91/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 01/10/2020 11/05/2025 Purna Waktu
144 Aris Setianto, A.Md. Kep sedang pengurusan sip 02/09/2020 Purna Waktu
145 Muhamad Nurahadian Arif Pamungkas, AMK 128/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 24/07/2023 Purna Waktu
146 Erika Dwinurtanti, AMK 147/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 28/10/2021 14/05/2026 Purna Waktu
147 Rosyita Jumiati, AMK 123/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 01/07/2022 Purna Waktu
148 Tri Prayogi, AMK sedang pengurusan sip 11/04/2021 Purna Waktu
149 Hesti Handayani, AMK 173/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 11/12/2021 15/12/2025 Purna Waktu
150 Vicky Amalia, AMK 15/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19/05/2021 03/06/2025 Purna Waktu
151 Rahmat Halim Saputra, Amd. Kep 106/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2019 24/10/2022 Purna Waktu
152 Harris Jurnaidi, A.Md.Kep 178/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/12/2018 03/04/2022 Purna Waktu
153 Diah Saputri, AMK 93/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 02/08/2019 12/12/2022 Purna Waktu
154 Asep Saepul Millah, A.Md Kep 101/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/08/2019 27/07/2023 Purna Waktu
155 Fuji Kartika Mina, A.Md. Kep 146/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2021 28/10/2021 08/09/2026 Purna Waktu
156 Fitri Wahyuni, AMK 16/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/10/2018 15/07/2023 Purna Waktu
157 Ary Purwanti,AMK 34/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 17/10/2028 28/02/2023 Purna Waktu
158 Bambang Yanuardi, AMK 51/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 22/10/2018 02/01/2023 Purna Waktu
159 Indri Madiastuti, AMK 104/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18/11/2020 30/10/2025 131/ARS/XII/2013 Purna Waktu
160 Robi Nopal, AMK 22/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 10/10/2018 14/11/2023 103/ARS/IX/2014 Purna Waktu
161 Hindra Maidianto Laksono, AMK 61/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/07/2020 06/05/2025 031/A.RS/III/2015 Purna Waktu
162 Widianto Gustian, AMK 142/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 29/10/2019 22/08/2024 120/ARS/X/2014 Purna Waktu
163 Yuniardi, AMK 63/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 25/06/2025 Purna Waktu
164 Nurul Marwati, AMK 58/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/07/2020 15/04/2025 Purna Waktu
165 Sirli Rara Amelia, AMK 179/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/11/2019 06/07/2024 Purna Waktu
166 May Indariyanti, AMK 72/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 03/08/2020 13/05/2025 089/ARS/VIII/2015 Purna Waktu
167 Anas Ihsanudin, AMK 60/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 13/07/2020 26/08/2025 Purna Waktu
168 Arief Triatmojo, AMK 36/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 26/12/2018 20/06/2023 Purna Waktu
169 Daniel Eka Adhiputra, AMK 141/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/12/2018 18/04/2022 Purna Waktu
170 Andri Sufyan Pratama, Amd. Kep 59/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/07/2020 15/04/2025 Purna Waktu
171 Astri Febianti, AMK 166/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 29/09/2018 14/02/2023 Purna Waktu
172 I Made Wiryawan Adiputra, A.Md Kep 133/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/11/2018 19/07/2022 Purna Waktu
173 Nurul Setyaningsih, A.Md. Kepx 165/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 29/11/2018 19/08/2022 Purna Waktu
174 Laditya Agista, A.Md 161/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 26/11/2018 25/04/2022 Purna Waktu
175 Andre Cahya Purnama, A.Md. Kep 144/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 28/08/2022 Purna Waktu
176 Ns. Mohammad Iqbal, S.Kep 121/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 06/05/2019 20/12/2023 Purna Waktu
177 Ns. Doto Purnomo, S.Kep 1/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/05/2019 07/11/2023 Purna Waktu
178 Putri Dian Cahyarani, A.Md. Kep 55/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 17/06/2019 16/04/2024 Purna Waktu
179 Salsabilah Firdausiah, A.Md. Kep 207/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 01/02/2024 Purna Waktu
180 Siska Ayu Lestari, A.Md. Kep 50/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/06/2019 03/01/2024 Purna Waktu
181 Rizki Puti Sulistari, A.Md. Kep 115/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 19/08/2019 02/01/2024 Purna Waktu
182 Ns. Hairudin, S.Kep 137/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 25/10/2019 12/03/2022 Purna Waktu
183 Endang Herawati,AMK 104/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 26/04/2019 17/11/2023 Purna Waktu
184 Ns. Agung Purnomo, S.Kep. 6/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/01/2019 04/07/2023 Purna Waktu
185 Nia Gustiana, AMK 74/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 03/09/2019 05/08/2024 Purna Waktu
186 Ns. Yuyun Aningsih, S. kep 82/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2020 28/09/2020 04/03/2025 Purna Waktu
187 Setiowati Retno Sulyanti, AMK 159//B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 01/11/2021 05/02/2026 Purna Waktu
188 Reni Angraini, , A.Md.Kep 141/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 10/21/2021 26/02/2026 Purna Waktu
189 Miftahul Hasanah, AMK 206/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 28/12/2018 04/07/2022 Purna Waktu
190 Ernita Esti Vinani, A.Md.Kep 58/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 20/10/2018 08/12/2022 Purna Waktu
191 Eva Corina, A.Md.Kep 111/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 23/09/2021 27/08/2025 Purna Waktu
192 Mega Selpia, AMK 205/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/12/2018 25/07/2022 Purna Waktu
193 Ines Al Yunas, AMK 50/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/02/2019 02/05/2023 Purna Waktu
194 Yosana, A.Md. Kep 20/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/12/2018 10/06/2022 Purna Waktu
195 Ns. Dian Rachmat Saputro, S.Kep 133/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/05/2019 04/12/2023 Purna Waktu
196 Ns. Ade Fitri, S.Kep 146/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 30/10/2019 28/06/2023 Purna Waktu
197 Ns. Mayuka Aslim, S.Kep 168/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/11/2019 05/12/2023 Purna Waktu
198 Ns. Moh Al Anbiya Hidayatullah, S.Kep 197/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b./4//1.779.3/e/2019 16/12/2019 11/09/2024 Purna Waktu
199 Elmira Puspa Mukti, A.Md.Kep 178/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/11/2019 05/03/2023 Purna Waktu
200 Jusniar, AMK 152/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 31/10/2019 22/09/2023 Purna Waktu
201 Mimin Sumiyati, AMK 144/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 29/10/2019 30/12/2023 068T/RSH-SDM/X/2009 Purna Waktu
202 Kasmunti, AMK 147/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 16/11/2018 11/09/2023 17/HK.01.01/UT/I-94 Purna Waktu
203 Ns. Nur Amini, S.Kep 17/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/01/2019 22/07/2023 Purna Waktu
204 Dasi, AMK 156/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 23/11/2018 24/06/2023 015/ARS/IV/2008 Purna Waktu
205 Ns. Dita Linda Sari, S.Kep 1/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 04/01/2019 16/12/2023 167/ARS/XII/2015 Purna Waktu
206 Wahyu Santoso, AMK 83/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 01/11/2018 20/10/2022 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
207 Amalia Riski, AMK 157/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 23/11/2018 22/07/2021 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
208 Hilda Seftiani, AMK 99/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 14/09/2026 Purna Waktu
209 Chaerunnisa Fitria Iswar, AMK 127/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 27/03/2026 Purna Waktu
210 Saras Genayu, AMK 161/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 26/08/2022 Purna Waktu
211 Weny Santyanur, AMK 38/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/05/2021 24 /08/2026 012G/RSH.SDM/IX/2015 Purna Waktu
212 Dwi Aprianti,AMK 74/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 21/10/2019 06/04/2021 Purna Waktu
213 Afani, A.Md. Kep 215/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 17/05/2019 26/09/2022 Purna Waktu
214 Adetya, AMK 133/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 10/22/2019 31/07/2022 Purna Waktu
215 Ferin Farianti Ridwan,AMK 30/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 5/22/2019 28/02/2022 Purna Waktu
216 Nurlena, A.Md. Kep 131/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 10/21/2019 24/06/2023 Purna Waktu
217 Serly Novita Sari 88/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 24/07/2019 09/11/2022 Purna Waktu
218 Ns. Efriandi, S.Kep 171/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 11/14/2019 04/04/2023 Purna Waktu
219 Analis G Witra, A.Md.Kep 109/B.16/31.73.07.1002-04, 002 S 2 a. b/4/-1.779.3/e/2019 16/08/2019 14/03/2022 Purna Waktu
220 Beria Mestika Fatmawati Sihombing, AMK 167/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 12/11/2019 15/09/2023 Purna Waktu
221 Hesty Setiani, A.Md. Kep 126/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/05/2024 Purna Waktu
222 Fatkhul Rossy Rahmawan, A.Md.Kep 149/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 30/10/2019 25/05/2024 Purna Waktu
223 Ns. Gustiawan, S.Kep 143/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 29/10/2019 29/05/2024 Purna Waktu
224 Suhartinah, AMK 5/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 22/01/2020 02/01/2024 Purna Waktu
225 Risnasari, AMK 140/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 11/01/2023 Purna Waktu
226 Siti Setiawati, AMK 149/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 16/01/2023 Purna Waktu
227 Ns. Royanah, SKep 106/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 30/04/2019 09/08/2023 Purna Waktu
228 Fitria Novita, AMK. 212/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/05/2019 29/10/2023 Purna Waktu
229 Lestari Nurilma, AMK 26/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 22/01/2019 08/12/2022 Purna Waktu
230 Rejeki Widiastiarani, AMK 116/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 03/05/2019 07/09/2021 Purna Waktu
231 Lia Puspitasari, AMK 25/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 22/01/2019 27/09/2022 Purna Waktu
232 Rizka Ramdania, A.Md.Kep 41/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/02/2019 16/11/2022 Purna Waktu
233 Baerah Helmi, A.Md.Kep 21/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 01/11/2022 Purna Waktu
234 Dini Naeli Mardlatillah, AMK 75/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/03/2019 03/09/2022 Purna Waktu
235 Selvia Pratiwi A.Md Kep 42/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/02/2019 27/09/2022 Purna Waktu
236 Dita Septiana Apsari , A.Md Kep 24/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 09/09/2023 Purna Waktu
237 Ns. Ibrahim Aziz Abdullah S.Kep 132/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/10/2019 05/12/2022 Purna Waktu
238 Nunuk Fitri Astuti, A.Md.Kep 194/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/12/2019 25/02/2023 Purna Waktu
239 Kartika Rinjaniar, A.Md. Kep 198/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 14/07/2024 Purna Waktu
240 Febriliawati Rukmana, A.Md. Kep 4/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/05/2019 19/02/2024 Purna Waktu
241 Ade Indri Maulida, A.Md. Kep 179/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/05/2019 27/07/2024 Purna Waktu
242 Ns. Rahmat Putra, S.Kep 156/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 06/11/2019 06/02/2022 Purna Waktu
243 Roni Firdaus, A.Md.Kep 181/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/11/2019 30/04/2024 Purna Waktu
244 Alfi Nur Azizah, A.Md.Kep 180/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/11/2019 19/08/2024 Purna Waktu
245 Tentrem Winarni, AMK on proses sedang buat sip Purna Waktu
246 Marwiyah, AMK 196/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/12/2019 24/01/2024 Purna Waktu
247 Yuliana, AMK 86/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/01/2019 23/04/2023 Purna Waktu
248 Evi Nurlita, AMK 45/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 16/03/2020 29/12/2025 Purna Waktu
249 Hanna Rafika Mariana, AMK 103/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 15/06/2026 Purna Waktu
250 Nuzuula Evana, AMK 55/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 07/09/2021 Purna Waktu
251 Yuni Andrianty, AMK 39/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 03/08/2021 08/06/2026 Purna Waktu
252 Neng Herliyati Dahlan, AMK 147/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 30/10/2019 11/04/2024
253 Ns. Idil Ridho Mustaqim, S. Kep 7/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/01/2019 05/04/2022 Purna Waktu
254 Ns. Natalia Sembiring, S. Kep 24/B.16/31.73.07.1002//1.779,3/e/2018 10/10/2018 26/12/2022 129/ARS/X/2015
255 Irma Syakina D. A.Md.Kep 193/B.16/31.73.07.1002//1779.3/e/2019 15/05/2019 12/12/2022 Purna Waktu
256 Nofis Khatun Khasanah, A.Md.Kep 214/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/17/2019 09/11/2022 Purna Waktu
257 Widiya Cipta Pangestika, A.Md.Kep 85/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 29/03/2019 01/02/2022 Purna Waktu
258 Fitri Anisa, AMK 192/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 07/02/2023 Purna Waktu
259 Wahdannahla, A.Md Kep 43/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 28/05/2019 29/06/2023 Purna Waktu
260 Deya Yunita A.Md. Kep 163/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/05/2019 23/06/2022 Purna Waktu
261 Ns. Sindi Nurfitri,S. Kep 155/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/10/2019 11/02/2023 Purna Waktu
262 Laila Fitriyah, A.Md.Kep 216/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/17/2019 27/02/2022 Purna Waktu
263 Ns. Devit Nugraha Ade Putra, S.Kep 139/B.16/31.73.07.1002.04. 002. S.a.b/4/-1.779.3/e/2019 25/10/2019 08/02/2023 Purna Waktu
264 Ns. Putri Julianti Utami, S.Kep 155/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 04/11/2019 29/07/2023 Purna Waktu
265 Muslimah,AMK 156/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/09/2019 18/07/2024 Purna Waktu
266 Yulianingsih, AMK 160/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4/-1.779.3./e/2021 07/12/2020 05/08/2026 Purna Waktu
267 Azis Prasetyo, AMK 34/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/06/2021 17/09/2026 129/ARS/X/2015 Purna Waktu
268 Ns. Weni Maria, S.Kep 2/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 04/01/2019 20/10/2023
269 Ns. Chrystelia Dwi Puspitasari, S.Kep 26/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 16/10/2018 16/01/2023 129/ARS/X/2015 Purna Waktu
270 Winda Amiar, AMK 14/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19/05/2021 29/01/2025 034.B/ARS/IV/2016 Purna Waktu
271 Citra Amelia Febriana, AMK 129/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b/4/1.779.3/e/2021 30/09/2021 21/02/2026 005E/ARS/I/2019 Purna Waktu
272 Khoirun Nisa Nurhaini, A.Md.Kep 156/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 10/05/2019 16/10/2022 Purna Waktu
273 Dhina Nur Annisa, AMK 122/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 07/05/2019 18/09/2023 Purna Waktu
274 Nikita Juniawati, A.Md Kep 151/B.16/31.73.07.1002//1.779.3.e/2019 10/05/2019 22/06/2022 Purna Waktu
275 Oki Rifa Nurhuda, A.Md Kep 68/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 08/07/2019 29/10/2023 Purna Waktu
276 Dwi Pertiwi, A.Md. Kep 80/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 18/07/2019 18/08/2023 Purna Waktu
277 Dwi Septiana, A.Md.Kep 124/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 07/05/2019 20/09/2022 Purna Waktu
278 Reni Delisa, A.Md. Kep 82/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/201 18/07/2019 10/12/2024 Purna Waktu
279 Elisa Sofyana, A.Md. Kep 95/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/201 06/08/2019 01/08/2024 Purna Waktu
280 Robert Hilbar Fernando, AMd.Kep 158/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 06/11/2019 12/02/2022 Purna Waktu
281 Ni Nyoman Suparti, AMK 49/B.16/31.73.07.1002//1.1779.3/e/2018 22/10/2018 26/12/2023 Purna Waktu
282 Siyamti, AMK 116/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 08/11/2023 Purna Waktu
283 Jeni Vamela Noviana, AMK 2/B.16/31.73.07.1002/04.005.S.2.a.b/4/-1/779.3/e/2021 26/01/2021 22/11/2025 Purna Waktu
284 Karina Apriliani, AMK 160/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 26/11/2018 21/07/2021 Purna Waktu
285 Santi Elinza Putri, A.Md.Kep 102/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 18/01/2026 Purna Waktu
286 Vinta Suwarno, A.Md Kep 38/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2019 27/05/2019 08/12/2022 Purna Waktu
287 Mela Syavira Dwi Ani, A.Md. Keb 3/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 22/01/2020 25/01/2024 Purna Waktu
288 Devi Amalia Syafitri, A.Md.Kep 151/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 31/10/2019 02/03/2024 Purna Waktu
289 Satini, AMK 119/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2019 03/09/2019 07/06/2023 Purna Waktu
290 Mardiana, AMK 16/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/01/2019 21/09/2023 Purna Waktu
291 Suhaeni, AMK 120/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 06/05/2019 09/11/2023 Purna Waktu
292 Nur Asiah Jamil,AMK 37/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 29/01/2019 06/02/2023 Purna Waktu
293 Tri Wahyuningsih,AMK 162/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2019 08/11/2019 26/05/2024 Purna Waktu
294 Eni Hayani, AMK. 15/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/01/2019 12/02/2023 Purna Waktu
295 Limas Nur Rahman, AMK 146/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 23/03/2019 23/03/2022 Purna Waktu
296 Inas Mahdiyyah, AMK 18/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/01/2019 09/10/2021 Purna Waktu
297 Rahmah Fitrianti, AMK 198/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/03/2021 Purna Waktu
298 Septi Dwi Wahyuni, A.Md.Kep 19/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 26/09/2022 Purna Waktu
299 Syifa Awaliyah, A.Md.Kep 45/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 29/05/2019 09/04/2022 Purna Waktu
300 Dika Roshita, AMK 147/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 01/02/2022 Purna Waktu
301 Ns. Dinda Triana, S.Kep 180/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/05/2019 06/01/2022 Purna Waktu
302 Nur Indah Yanti, A.Md.Kep 196/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 18/10/2024 Purna Waktu
303 Nova Yesinta, A.Md.Kep 154/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 04/11/2019 23/11/2024 Purna Waktu
304 Anitasari, AMK 42/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 5/28/2019 07/12/0202 Purna Waktu
305 Zaenab, AMK 189/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 13/12/2018 15/02/2022 Purna Waktu
306 Ns. Eva Nurul Ulvah, S.Kep 55/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 23/10/2018 09/04/2023 Purna Waktu
307 Marlinda Simarmata, AMK 132/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/11/2018 06/03/2023 Purna Waktu
308 Fitri Wahyuningsih, AMK 80/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 14/09/2020 10/03/2025 Purna Waktu
309 Ririn Anggraeni, AMK 79/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 14/09/2020 09/09/2025 Purna Waktu
310 Seliandini, AMK 192/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 14/12/2018 17/03/2023 Purna Waktu
311 Intan Dwi Lufianti, AMK 45/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/02/2019 09/09/2021 Purna Waktu
312 Fika Riyani, AMK on proses sedang buat sip Purna Waktu
313 Anisa Fajria, AMK 197/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 21/12/2018 15/01/2022 Purna Waktu
314 Wati Purnama, AMK 199/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 21/12/2018 20/01/2022 Purna Waktu
315 Lina Puspitasari, AMK 194/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 14/12/2018 27/12/2022 Purna Waktu
316 Laksmeira Pudya Wardhani, A.Md Kep 69/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/10/2018 03/05/2022 Purna Waktu
317 Ns. Anggi Purwaningsih S.Kep 84/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/07/2019 08/08/2023 Purna Waktu
318 Indri Irmawati, A.Md.Kep 94/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 05/08/2019 23/03/2024 Purna Waktu
319 Michelly Niken, A.Md.Kep 190/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 07/07/2024 Purna Waktu
320 Gunarti,AMK 132/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2009 08/05/2019 04/07/2023 Purna Waktu
321 Lestari, AMK. 126/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 5/8/2019 17/09/2023 Purna Waktu
322 Mila Khotiah,AMK 201/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/12/2018 01/05/2023 Purna Waktu
323 Fani Erfiani, AMK 150/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 19/11/2018 13/03/2023 Purna Waktu
324 Putri Gina Wati, AMK 151/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 19/11/2018 16/03/2023 Purna Waktu
325 Indah Yulianasari, AMK 73/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 03/08/2020 17/07/2025 Purna Waktu
326 Mega Yulia Saraswati, AMK 204/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/12/2018 29/07/2022 Purna Waktu
327 Dwi Junilasari, AMK 191/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 22/06/2022 Purna Waktu
328 Nurli Rosanti Silaban, A.Md.Kep 158/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 23/11/2018 13/06/2023 Purna Waktu
329 Kiki Amelia Mucharaomah, AMK 203/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/12/2018 19/05/2023 Purna Waktu
330 Ns. Riska Fauziah, S.Kep 44/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 29/05/2019 30/04/2023 Purna Waktu
331 Anjar Larasati, Amd. Kep 17/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 27/07/2022 Purna Waktu
332 Fauziah Agustina, A.Md. Kep 3/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/05/2019 24/08/2024 Purna Waktu
333 Ns. Niko Adi Putranto, S.Kep 159/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/11/2019 09/09/2023 Purna Waktu
334 Ns. Hadris Mandra Putra, S.Kep 183/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/11/2019 17/05/2023 Purna Waktu
335 Ns. Ucu Juarsih, S.Kep 117/B.16/3`.73.07.1002//1.779.3/e/2019 03/05/2019 03/09/2023 Purna Waktu
336 Widianengsih,AMK 115/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 03/05/2019 04/10/2023 Purna Waktu
337 Atik Atikah, AMK 119/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 06/05/2019 21 /05/2023 Purna Waktu
338 Dini Sulistiani, AMK. 137/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/11/2018 07/12/2023 Purna Waktu
339 Diah Novita, AMK 96/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 30/11/2020 21/11/2025 Purna Waktu
340 Adewidya Septiawati Larawo, AMK 78/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 14/09/2020 30/09/2025 Purna Waktu
341 Mahesa Haq, AMK 95/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 03/11/2020 07/11/2025 Purna Waktu
342 Ni Putu Nopia Sukadiariani, AMK 10/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/04/2021 06/11/2026 Purna Waktu
343 Niken Inmas Oktyasari, A.Md.Kep 131/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 08/05/2019 06/10/2022 Purna Waktu
344 Handayani Audia,AMK 23/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 28/04/2022 Purna Waktu
345 Yuliana, AMK 186/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 15/05/2019 27/07/2023 Purna Waktu
346 Ns. Warnendah, S.Kep 92/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 17/09/2021 27/07/2024 Purna Waktu
347 Betty Kurniati, AMK 72/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/07/2019 02/07/2023 Purna Waktu
348 Ns. Venn Sofyan, SKep 77/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 22/03/2019 21/04/2023 Purna Waktu
349 I Made Wirayasa, AMK 178/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/12/2023 10/12/2023 Purna Waktu
350 Maraceh Udur S, AMK 68/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 08/03/2019 03/12/2023 Purna Waktu
351 Bayu Lasmana, AMK 70/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 11/03/2019 03/05/2023 110/A.RS/VIII/2009 Purna Waktu
352 Farida, AMK 72/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 11/03/2019 08/04/2023 Purna Waktu
353 Sisyanti, AMK 69/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 11/03/2019 15/09/2023 Purna Waktu
354 Nurhidayati, AMK 93/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 02/04/2019 23/07/2023 Purna Waktu
355 Aditya Komara, AMK 111/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 11/12/2020 03/07/2025 Purna Waktu
356 Prastama Adi Wijaya, AMK 167/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 07/08/2024 Purna Waktu
357 Aldila Okky Prasetyo, AMK 176/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 19/11/2019 09/04/2024 Purna Waktu
358 Merna Susi Meliyawati, AMK 33/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 24/05/2019 27/08/2022 Purna Waktu
359 Yonania, AMK 174/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 14/06/2019 10/10/2022 Purna Waktu
360 Gita Silvia, AMK 113/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 11/12/2020 24/08/2025 Purna Waktu
361 Widya Shilvia David, AMK 112/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/11/2020 29/05/2025 Purna Waktu
362 Ns. Taufikurrohman Ja'far, S. Kep 163/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 08/11/2019 23/04/2024 Purna Waktu
363 Rayzinawan Ananta Putra, AMK 148/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 10/05/2019 13/06/2023 Purna Waktu
364 Ns. Beni Andwila, S.Kep 22/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 24/02/2020 05/07/2025 Purna Waktu
365 Ns. Fauzan Azima, S.Kep 163/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 02/11/2021 01/05/2026 Purna Waktu
366 Ns. Burhan Fadlillah, S.Kep 145/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 30/10/2019 11/07/2023 Purna Waktu
367 Ns. Yaumul Hafizh, S.Kep 191/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 05/12/2019 05/03/2022 Purna Waktu
368 James Daniel, AMd.Kep 188/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/11/2019 14/01/2022 Purna Waktu
369 Ns. Marselli Zafirah, S.Kep 189/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 05/12/2019 31/03/2023 Purna Waktu
370 Ns. Intan Yuliyanti Ningsih, S.Kep 3/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 20/01/2020 23/07/2024 Purna Waktu
371 Ns. Wahyu Ana Setiani, S.Kep 2/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 20/01/2020 22/04/2024 Purna Waktu
372 Ns. Denny Azhar, S.Kep 37/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 11/03/2020 06/03/2023 Purna Waktu
373 Ns. Haulia Zaitul Rahmi, S.Kep 30/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3.e/2020 28/02/2020 02/07/2022 Purna Waktu
374 Safril, A.Md.Kep 81/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 09/03/2026 Purna Waktu
375 Gita Herni Septa, A.Md.Kep 32/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3.e/2020 11/12/2020 20/09/2024 Purna Waktu
376 Yusiana Febyanti Kurniawan, A.Md.Kep 53/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 22/06/2020 18/02/2024 Purna Waktu
377 Muhamad Rizki, A.Md.Kep 56/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 25/06/2020 21/11/2024 Purna Waktu
378 Choirunisa Suci Rumandani, A.Md.Kep 17/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 13/02/2020 27/12/2024 Purna Waktu
379 Anda Asrianti, A.Md.Kep 15/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 13/02/2020 24/06/2025 Purna Waktu
380 Ns. Galuh Dwi Sulistiyani, S.Kep 42/B.16.31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 3/13/2020 04/12/2024 Purna Waktu
381 Aulia Ulzanah, A.Md.Kep 18/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 13/02/2020 27/10/2025 Purna Waktu
382 Bella Safitri, A.Md.Kep 24/B.16.31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 27/02/2020 16/01/2024 Purna Waktu
383 Febri Hastuti Fitriyani, A.Md.Kep 48/B.16.31.73.07.1002.04.005.S.a.b/4/1.779.3/e/2020 04/06/2020 14/02/2023 Purna Waktu
384 Gina Permatasari, A.Md.Kep 22/B.16.31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 27/02/2020 16/04/2024 Purna Waktu
385 Rachmah Indah Kurnia, A.Md.Kep 47/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 4/27/2020 09/10/2025 Purna Waktu
386 Ridha Denissa Ichtiarty, A.Md.Kep 19/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/02/2020 05/02/2024 Purna Waktu
387 Szalsabillah Firdausyah, A.Md.Kep 52/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/06/2020 13/06/2025 Purna Waktu
388 Saripah Patimah Al Jupri, A.Md.Kep 29/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 28/02/2020 16/05/2025 Purna Waktu
389 Tiara Amanda, A.Md.Kep 46/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 24/04/2020 27/05/2024 Purna Waktu
390 Zihan Dwi Virananda, A.Md.Kep 16/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 13/02/2020 18/01/2024 Purna Waktu
391 Annesa Jeannah, A.Md.Kep 31/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 28/02/2020 23/01/2024 Purna Waktu
392 Annyndhyta, A.Md.Kep 25/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 27/02/2020 16/08/2024 Purna Waktu
393 Farhan Rizky Ramadhan, A.Md.Kep 39/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/03/2020 23/01/2024 Purna Waktu
394 Chika Indah Putri, AMd.Kep 51/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/06/2020 16/03/2024 Purna Waktu
395 Tanti Kusmiyati, A.Md.Kep 38/B.16/31.73.07.1002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 11/03/2020 20/08/2024 Purna Waktu
396 Tiara Ayu Putri Finardy, A.Md.Kep 23/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 27/11/2019 12/04/2024 Purna Waktu
397 Firman Hidayat, A.Md.Kep 41/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/03/2020 25/10/2023 Purna Waktu
398 Ns. Sitta Diani Fichara, S.Kep 26/ B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 27/02/2020 23/08/2024 Purna Waktu
399 Rasap Jaseng, A.Md.Kep 55/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 25/06/2020 17/06/2023 Purna Waktu
400 Ns. Aviyani. S.Kep 54/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 25/06/2020 23/02/2023 Purna Waktu
401 Ribka Theresia, A.Md.Kep 49/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 12/06/2020 05/09/2025 Purna Waktu
402 Nasmawati, AMK 39/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 27/05/2019 02/10/2023 Purna Waktu
403 Amrina Rosyada, AMK 19/2.31/31.73.07.1002//1.779.3/e/2017 23/11/2017 11/11/2022 Purna Waktu
404 Findri Farisandy, AMK 57/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 04/03/2019 05/06/2022 Purna Waktu
405 Siti Rahma, AMK 118/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 04/03/2019 13/01/2025 Purna Waktu
406 Aulia Hamidah, AMK 58/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 04/03/2019 20/08/2022 Purna Waktu
407 Ns. Putri Pebriana Sari, S.Kep 20/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 18/02/2020 19/02/2024 Purna Waktu
408 Febby Wahyu Anggraheni, AMK 79/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 25/03/2019 27/02/2022 Purna Waktu
409 Ns. Anugerah Puji Safitri, S.Kep 18/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19/05/2021 12/03/2026 Purna Waktu
410 Muinah, AMK 172/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 04/12/2018 15/08/2023 Purna Waktu
411 Dimyana, AMK 54/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 17/06/2019 05/02/2023 Purna Waktu
412 Dwi Prihatiningsih, AMK 5/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/05/2019 26/06/2023 Purna Waktu
413 Riana Nurhadiana, AMK. 9/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 17/09/2023 Purna Waktu
414 Tri Wahyuningsih, AMK 15/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 11/01/2023 Purna Waktu
415 Sri Wahyuni, AMK 64/B.16/31.07.1002//1.779.3/e/2018 26/10/2018 22/02/2023 Purna Waktu
416 Yuliani, AMK. 182/B.16/31.07.1002//1.779.3/e/2019 14/05/2019 19/07/2023 Purna Waktu
417 Raudatun Nisa, AMK 67/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 03/07/2019 14/03/2023 Purna Waktu
418 Hertati E.T. Sinaga, AMK 18/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 21/05/2023 Purna Waktu
419 Ns. Lili Maeliah, SKep 46/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 27/08/2021 20/05/2026 Purna Waktu
420 Siti Yuniarsih,AMK 20/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 09/06/2023 Purna Waktu
421 Hesti Mulyati 164/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 03/11/2021 21/07/2026 Purna Waktu
422 Kadek Ayu Nilasari, AMK 149/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 19/11/2018 14/06/2022 Purna Waktu
423 Maya Maelfi Yuliana, AMK 213/B.16/31.07.1002//1.779.3/e/2019 17/05/2019 08/07/2023 Purna Waktu
424 Medina Ariyani, AMK 219/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/05/2019 03/05/2023 Purna Waktu
425 Erinda Aji Astriani, AMK 106/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 09/10/2025 Purna Waktu
426 Nur Hikmah Oktavia, AMK 125/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 19/10/2025 Purna Waktu
427 Ni Luh Nyoman Laksmi Komari, AMK 100/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 09/07/2026 Purna Waktu
428 Mentari BR Tarigan, A. Md. Kep 19/B.16/31.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 26/05/2023 Purna Waktu
429 Anggia Putri, A.Md.Kep 13/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/01/2019 26/04/2022 Purna Waktu
430 Aulia Rachmi Kusumaningrum, AMK 154/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 21/11/2018 16/05/2023 Purna Waktu
431 Intan Permatasari, AMK 170/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 03/12/2018 25/12/2022 Purna Waktu
432 Yola Tamala, A.Md. Kep 11/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 03/05/2023 Purna Waktu
433 Novita Sari, A.Md. Kep 35/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 29/01/2019 11/11/2023 Purna Waktu
434 Mudrikah Yulianti, A.Md Kep 12/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 17/01/2019 12/01/2022 Purna Waktu
435 Dina Putri Rachmah, Amk.Kep 12/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 12/ 03 /2023 Purna Waktu
436 Yesischa, A.Md.Kep 184/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/11/2019 25/09/2024 Purna Waktu
437 Dea Fitiyani Putri, A.Md. Kep 138/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 25/10/2019 25/10/2023 Purna Waktu
438 Anggi Meydini Utami, AMK 12/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 31/01/2020 14/05/2023 Purna Waktu
439 Ria Devistina Alviani, AMd.Kep 172/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 18/11/2019 05/10/2024 Purna Waktu
440 Avita Chintya Sari, A.Md.Kep 192/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 06/12/2019 14/03/2023 Purna Waktu
441 Nabilatasya Azizah, A.Md.Kep 182/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/11/2019 19/01/2023 Purna Waktu
442 Neneng Umiyati, AMK 134/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 21/05/2023 Purna Waktu
443 Siti Romlah, AMK 42/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 22/10/2018 02/04/2022 Purna Waktu
444 Rusdaneni, AMK 168/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/05/2019 15/10/2023 Purna Waktu
445 Ririn Lestari, AMK 185/B.16/31.73.07.1002//1.7779.3/e/2019 15/05/2019 28/03/2023 Purna Waktu
446 Aprilianingsih Zubaedah Ahmad, AMK 120152220 - 3216390 09/05/2019 14/04/2025 Purna Waktu
447 Erra Agustina, AMK 29/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 17/10/2018 08/01/2022 Purna Waktu
448 Lia Artika, AMK 85/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 02/11/2018 07/03/2022 Purna Waktu
449 Dewi Fitriana, AMK 135/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 12/11/2018 24/03/2022 Purna Waktu
450 Rita Don Mirza, A.Md.Kep 202/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 14/06/2022 Purna Waktu
451 Pavita Lucyana, AMK 32/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 17/10/2018 02/03/2022 Purna Waktu
452 Ayu Dianita, A.Md.Kep 85/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 05/11/2018 13/04/2022 Purna Waktu
453 Dewi H Kurniasih, Amd. Kep 74/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 15/07/2019 09/08/2022 Purna Waktu
454 Ns.Titi Setyaningsih, SKep 66/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 29/10/2018 11/10/2023 Purna Waktu
455 Wartinah, AMK 139/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 09/05/2019 25/12/2023 Purna Waktu
456 Nunung Nurjanah, AMK. 171/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/05/2019 08/08/2023 Purna Waktu
457 Juwita Novel, AMK 41/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 28/05/2019 29/10/2024 Purna Waktu
458 Mulya Nenda Suharni, AMK 158/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 01/06/2026 Purna Waktu
459 Bella Oktaviani, AMK 4/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 25/11/2019 25/10/2022 Purna Waktu
460 Tiara Mega Saputri, AMK 172/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/05/2019 30/12/2021 Purna Waktu
461 Ns. Desy Leniyati, S.Kep 181/B.16/31.73.07.1002.04.002.S 2.a.b/4/1.779.3/e/2021 12/12/2026 12/12/2026 Purna Waktu
462 Mega Junian, AMK 155/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 22/11/2018 19/06/2022 Purna Waktu
463 Nida Aulya Yumna, A.Md. Kep 112/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 19/08/2019 24/09/2022 Purna Waktu
464 Ns. Tri Cahyaningsih S.Kep 74/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 15/07/2019 09/01/2023 Purna Waktu
465 Siti Risma Khaerunisa, A.Md. Kep 203/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 Purna Waktu
466 Aas Hasbi Rojulun Nurdin, A.Md.Kep 37/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/06/2021 28/08/2025 Purna Waktu
467 Dinar Ayu Gumilar, A.Md.Kep 101/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 09/11/2020 18 / 05 /2024 Purna Waktu
468 Lidya Jayanti Permata P, A.Md.Kep 3/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/02/2021 14/01/2022 Purna Waktu
469 Adinda Putri Annisa, A.Md.Kep on proses sedang buat sip Purna Waktu
470 Tiara Haerunisah, A.Md.Kep 93/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 21/10/2020 03/04/2023 Purna Waktu
471 Chiara Anindya Arifin, A.Md.Kep 100/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 09/11/2020 04/ 05/ 2024 Purna Waktu
472 Nuraini Nasution, A.Md.Kep 114/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 15/12/2020 06/08/ 2024 Purna Waktu
473 Srigita Rosdiana, A.Md.Kep 115/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 16/12/2020 06/06/2024 Purna Waktu
474 Mega Amelia, A.Md.Kep 31/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 20/06/2021 09/03/2025 Purna Waktu
475 Elma Febriani, A.Md.Kep 43/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/08/2021 25/02/2025 Purna Waktu
476 Rimawati Esther, A.Md.Kep 23/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/05/2021 01/11/2022 Purna Waktu
477 Muhammad Teguh Andreyan, A.Md.Kep 167/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 03/11/2021 15/01/2023 Purna Waktu
478 Erlin Nurdiana, A.Md.Kep 45/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/08/2021 29/07/2025 Purna Waktu
479 Reza Sukma Rahmawati, A.Md.Kep 40/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/08/2021 28/11/2025 Purna Waktu
480 Ahmad Junaidi, A.Md.Kep 103/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18/11/2020 03/01/2024 Purna Waktu
481 Reni Anggraini, A.Md.Kep 99/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 03/11/2020 14/05/2025 Purna Waktu
482 Ayu Wulan Agustina, A.Md.Kep 117/b.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 21/12/2020 22/08/2024 Purna Waktu
483 Aziza Yuni Camelia, A.Md.Kep 1/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 1/12/2021 02/01/2024 Purna Waktu
484 Rangga Marga Wijaya A.Md.Kep 128/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 02/01/2024 Purna Waktu
485 Uswatun Hasanah, A.Md.Kep 26/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 5/27/2021 04/05/2024 Purna Waktu
486 Riola Desman Putra, A.Md.Kep 102/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 09/11/2020 25/12/2023 Purna Waktu
487 Indaka Yulma, A.Md.Kep 49/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 27/08/2021 16/07/2024 Purna Waktu
488 Putri Lestari, A.Md.Kep 105/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 05/08/2024 Purna Waktu
489 Candra Irawan, A.Md.Kep 4/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/02/2021 21/03/2024 Purna Waktu
490 Noni Nasiroh, A.Md.Kep 8/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 13/04/2021 17/06/2024 Purna Waktu
491 Riska Sopia Dian Sendi, A.Md.Kep 25/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 27/05/2021 10/07/2022 Purna Waktu
492 Qori Rismawati, A.Md.Kep 17/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19/05/2021 30/03/2025 Purna Waktu
493 Tri Wahyuningsih, AMK 15/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 21/05/2019 01/11/2023
494 Hartodi., A. Md. Kep 126/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 04/02/2023 Purna Waktu
495 Ns. Heri Irawan., SKep 156/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 04/07/2023 Purna Waktu
496 Mery Tiurlan Tiarasi Lubis AMA Purna Waktu
497 Arum Wuriningsih, A.Md. Kep 139/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/12/2018 13/06/2022 Purna Waktu
498 Fida Rofiana., A. Md. Kep 57/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 02/09/2021 31/07/2023 Purna Waktu
499 Richa Wahyu Prasetya, A.Md.Kep 36/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 5/25/2021 27/09/2025 Purna Waktu
500 Rifqa Putri Nabilah, A.Md.Kep 30/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/06/2021 22/07/2024 Purna Waktu
501 Syahril Dwi Novianti, Amd.Kep 21/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 5/25/2021 25/11/2025 Purna Waktu
502 Edo Adea Pratama, Amd.Kep on proses Purna Waktu
503 Sofiana Widiya, Amd.Kep 33/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 21/06/2021 27/06/2024 Purna Waktu
504 Ns. Suwarni ., SKep 35/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/06/2021 13/04/2025 Purna Waktu
505 Opipah AMd.Kep 13/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 5/18/2021 10 /02/2024 Purna Waktu
506 Fitri Nur Sholeha,A.Md.Kep 7/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 31/03/2021 22/01/2026 Purna Waktu
507 Rahmah Sri Wulan . A. Md kep 32/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 21/06/2021 23/01/ 2024 Purna Waktu
508 Ns. Ratna Sari, S.Kep 12/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/04/2021 24 /10/2025 Purna Waktu
509 Ns. Bunga Maranthika Argalina, S.Kep 72/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 24/09/2026 Purna Waktu
510 Ikhsan Kurnia C , A. Md. Kep 104/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 12/01/2024 Purna Waktu
511 Lutfi Deriansyah Amd Kep 17503.16/31.73.07.1002.04.002S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 14 February 2025 Purna Waktu
512 Ns Prima Yoza. Skep 27/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 5/27/2021 03/07/2026 Purna Waktu
513 Triyana Sri, W. A. Md kep 41/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/08/2021 15/11/2023 Purna Waktu
514 Dede reza Syafira, A. Md. Kep 19/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 20/05/2021 24/09/2026 Purna Waktu
515 Venidya Kaesty, A. Md kep on proses Purna Waktu
516 Ns Windy Claudya Jo Masi , Skep 48/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 8/27/2021 06/08/2025 Purna Waktu
517 Ira Amelia Silalahi, AMd Kep 44/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/08/2021 23/09/2025 Purna Waktu
518 Indah Dian Rahmani Anas 66/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 07/09/2021 18/03 2024 Purna Waktu
519 Afri Willi Tri Utari Ramer 91/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 17/09/2021 29/04/2023 Purna Waktu
520 Ns. Ridhwansyah Maulana Azhar, S.Kep 29/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 27/05/2021 02/08/2026 Purna Waktu
521 Windu Pancaning AMK 11/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/04/2021 15/08/2026 Purna Waktu
522 Kurniawati AMK 20/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 21/05/2021 05/06/2026 Purna Waktu
523 Lulu Amalia, AMK 5/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/02/2021 11/12/ 2024 Purna Waktu
524 Ns. Ririn Wiraniska, S.Kep 22/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/05/2021 19/01/2025 Purna Waktu
525 Riri Wahyuni ,And Kep 143/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 26/10/2021 25/01/2023 Purna Waktu
526 Ahmad Ihsan Ramadhan, A.Md.Kep 6/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/02/2021 30/01/2024 Purna Waktu
527 Atikah Nurfajriyyah, A.Md.Kep 51/B.16/31.73.07.04.1002.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 8/27/2021 13/10/2024 Purna Waktu
528 Ns. Nofri Anda H., SKep 110/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 22/09/2021 11/11/2023 Purna Waktu
529 Ns Sri Wahyuningsih , Skep 152/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 02/12/2022 Purna Waktu
530 Megawati Putri Delina., A.Md.Kep 162/B.16/31.73..07.1002.04.002.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 02/11/2021 20/10/2026 Purna Waktu
531 Zahara Rahma Utami, A. Md. Kep 47/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 27/08/2021 19/12/2026 Purna Waktu
532 Arif Rahman , A. Md. Kep 84/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 17/09/2021 08/04/2026 Purna Waktu
533 Nadia Anwar. A. Md. Kep 140/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 18/10/2021 28/12/2026 Purna Waktu
534 Hani Hertyviviyanti, A. Md. Kep 180/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/19/2021 14/01/2026 Purna Waktu
535 Ns Maya Ajeng Lestari. SKep on proses Purna Waktu
536 Amaliya Khairun Nisa. A. Md. Kep on proses Purna Waktu
537 Febrian Wahyu Nurcahyo. A. Md. Kep 119/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 23/09/2021 24/02/2026 Purna Waktu
538 Alfira Saltyani . A. Md. Kep on proses Purna Waktu
539 Annisa Miftahul Jannah a.Md. Kep 85/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 17/09/2021 12/11/2026 Purna Waktu
540 Riska Fauziyyah 165/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 03/11/2021 22/06/2026 Purna Waktu
541 Chika Adelia 154/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 21/10/2026 Purna Waktu
542 Della Nunrul qoimah 150/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 28/10/2021 08/12/2026 Purna Waktu
543 Rahmi Zulfitriyani 134/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 18/10/2021 15/07/2026 Purna Waktu
544 Indah Pratiwi 151/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 09/03/2026 Purna Waktu
545 Dwiki Firmansyah on proses Purna Waktu
546 Lili Fiya Rahayuningsih 166/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 03/11/2021 16/10/2026 Purna Waktu
547 Hilma Ramanindia 131/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 27/03/2026 Purna Waktu
548 Larasati 161/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 01/11/2021 Purna Waktu
549 Anna Sufiana 135/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 28/10/2021 28/10/2026 Purna Waktu
550 Puji Lestari A.MD.Kep on proses Purna Waktu
551 Ainul Haq Robbane A.Md.Kep on proses Purna Waktu
552 Moeti Izzah Diniar A.Md.Kep 155/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 10/08/2026 Purna Waktu
553 Edwar Safarnase Amd.Kep on proses Purna Waktu
554 Aldi Putra Dinata 116/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 23/09/2021 12/04/2024 Purna Waktu
555 Fitri Andriyani Amd.Kep on proses Purna Waktu
556 Asrilah Deviati, AMd kep on proses Purna Waktu
557 Almayanti Minnur,A.Md.Kep 182/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/19/2021 19/06/2026 Purna Waktu
558 Ns. Sasgia Rahmalia Chan, S.Kep 169/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 05/11/2021 Purna Waktu
559 Novita Wijayanti, A.Md.Kep 170/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 05/11/2021 07/11/2026 Purna Waktu
560 Nofiana,A.Md Kep 178/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 15/11/2021 24/11/2021 Purna Waktu
561 Niken Nuraeni Rofifah,A.Md.Kep Purna Waktu
562 Septiani Subhana Ningsih, Amd.Kep Purna Waktu
563 Erizha Adjie Hilmida,A.md.Kep Purna Waktu
564 Angger Afrega,A.Md.Kep 177/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/15/2021 08/04/2023 Purna Waktu
565 Ns. Rima Fetiani,S.Kep Purna Waktu
566 Ns.. Nurul Citra Septia.,S.Kep 179/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/19/2021 02/09/2025 Purna Waktu
567 Dwi Ningsih,A.Md.Kep 176/B.16/31.73.07.1002.04..002.S.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/15/2021 18/05/2026 Purna Waktu
568 Ns. Fajar Ramadhan., SKep Purna Waktu
Tenaga Kebidanan
1 1 Anala Eka Restiana, AmKeb 38/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 29/11/2019 27/09/2024 Purna Waktu
2 Intan Rizki Wulandari, AmKeb 23/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 30/11/2026 Purna Waktu
3 Amalia Syefira Wijaya, AmKeb 7/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 29/01/2020 28/01/2024 Purna Waktu
4 Efi Setyowati, AmKeb 26/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 09/09/2021 14/09/2026 Purna Waktu
5 Nur Fitriana Irena, A.Md. Keb 21/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/07/2019 14/03/2023 Purna Waktu
6 Angela Violin ET, A.Md. Keb 42/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2021 10/18/2021 31/08/2026 Purna Waktu
7 Delviati Saragih, AMKeb 7/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 15/07/2019 27/11/2023 Purna Waktu
8 Misyar, AMKeb 20/B.17/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 18/04/2019 26/05/2023 Purna Waktu
9 Sri Lestari, AMKeb 23/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 23/07/2019 28/04/2022 Purna Waktu
10 Ariyanti, AMKeb. 4/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/06/2019 26/05/2023 Purna Waktu
11 Sih Utami Yuliani, AMKeb 5/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 12/07/2019 31/07/2022 Purna Waktu
12 Julia Rahmantika,S.SiT 2/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 22/01/2020 22/07/2024 Purna Waktu
13 Septi Hilaluzmatien, AMKeb 1/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 22/01/2020 06/09/2024 Purna Waktu
14 Wilda Hawari Hasni, AMKeb 21/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 23/10/2020 14/10/2025 Purna Waktu
15 Melani Gustina, AMKeb 24/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 11/08/2026 Purna Waktu
16 Tri Umiyatus Soliha, AMKeb 27/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 19/11/2020 14/09/2025 Purna Waktu
17 Kristiani, AMKeb 11/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/07/2019 15/11/2023 Purna Waktu
18 Rosdiana, AmKeb 23/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 03/11/2020 25/01/2025 Purna Waktu
19 Hesti Pertiwi, AmKeb 43/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 29/10/2021 10/06/2025 Purna Waktu
20 Siti Nurkhasanah, AmKeb 25/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 22/11/2026 Purna Waktu
21 Sari Wahyuni, AmKeb 22/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2020 03/11/2020 21/06/2025 Purna Waktu
22 Sheila Nur Islamiyah, AmKeb 8/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 31/01/2020 19/10/2024 Purna Waktu
23 Riana Widitama Putri, AmKeb 27/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 14/09/2021 13/12/2026 Purna Waktu
24 Syarah Rizki Noviyanti, AmKeb 28/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 14/09/2021 17/11/2026 Purna Waktu
25 Asmiyatun Kota, A.Md. Keb 33/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 01/08/2019 14/08/2022 Purna Waktu
26 Iis Nurlela, A.Md. Keb 3/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 08/07/2019 26/02/2022 Purna Waktu
27 Dini Rostiana, A.Md. Keb 24/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 18/11/2020 04/09/2025 Purna Waktu
28 Mela Syavira Dwi Ani, A.Md. Keb 3/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 22/01/2020 25/01/2024 Purna Waktu
29 Novianti Sundari, AMKeb 28/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2019 30/07/2019 10/10/2023 Purna Waktu
30 Yanti Sekhati, AmKeb 20/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2019 22/07/2019 29/04/2023 Purna Waktu
31 Kuntari Putri Januari Ikhsan, AmKeb 4/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 22/07/2019 03/01/2024 Purna Waktu
32 Fera Fauziah, AmKeb 20/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 12/04/2026 Purna Waktu
33 Intan Suciawati, AmKeb on proses Purna Waktu
34 Ni Ketut Suparmi, SST 21/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 18/06/2026 Purna Waktu
35 Irma Rahmania, AmKeb 30/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b./4//1.779.3/e/2021 07/09/2026 Purna Waktu
36 Refsi Hervianti, AmKeb 6/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 15/07/2019 28/08/2023 Purna Waktu
37 Neni Suryani, AMKeb 9/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 18/01/2019 03/03/2023 Purna Waktu
38 Intan Ayu Lestari Mirambang, AmKeb 13/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2020 10/08/2020 23/05/2025 Purna Waktu
39 Windayati, AmKeb 19/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 22/07/2019 06/05/2023 Purna Waktu
40 Yunasri Anida, AMKeb 5/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 11/01/2019 01/06/2023 Purna Waktu
41 Tyas Dwi Pratiwi, AMKeb 12/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 08/04/2025 Purna Waktu
42 Fhika Nuzuka Ch,AmKeb 22/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 16/04/2026 Purna Waktu
43 Amanda Loviana BR Sebayang, AmKeb 5/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 28/01/2020 10/09/2024 Purna Waktu
44 Nur Rahmah Yeni, AmKeb 6/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2020 28/01/2020 27/02/2024 Purna Waktu
45 Rai Putri Fatin Fauziah, AmKeb 33/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 08/08/2025 Purna Waktu
46 Indah Novita Sari, A.Md.Keb on proses Purna Waktu
47 Rika Rizkiani Putri, A.Md.Keb 29/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/09/2021 09/07/2024 Purna Waktu
48 Rustiana Dewisulistiyaningsih, A.Md.Keb 3/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/02/2021 15/06/2024 Purna Waktu
49 Yesi Merliani, A.Md.Keb 30/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 09/08/ 2025 Purna Waktu
50 Madya Indriani, A.Md.Keb 28/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 23/11/2020 03/06/2024 Purna Waktu
51 Regitha Aurelia, A.Md.Keb on proses Purna Waktu
52 Ria Anggela, A.Md.Keb 10/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 04/03/2021 05/06/2024 Purna Waktu
53 Ine Apriliani Tresna Arum, A.Md.Keb 19/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 08/09/2021 25/04/2026 Purna Waktu
54 Yani Triyani Firdaus, A.Md.Keb 29/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 03/03/ 2023 Purna Waktu
55 Intan Kurniawati, A.Md.Keb 12/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 31/03/2021 22/06/2024 Purna Waktu
56 Dian Nugrahanti, A.Md.Keb 1/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 12/01/2021 07/12/2024 Purna Waktu
57 Putri Syifa Khoirunnisa, A.Md.Keb 4/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/02/2021 17/06/2023 Purna Waktu
58 Ifa Andriyani Khoirunisa, A.Md.Keb 26/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 19/11/2020 19/09/2024 Purna Waktu
59 Diona Lusiana, A.Md.Keb 2/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 10/02/2021 28/12/2023 Purna Waktu
60 Rahma Kusuma Dewi, A.Md.Keb 31/B.17/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 07/12/2020 11/02/2022 Purna Waktu
61 Rizqi Ardiani, Amd.Keb 25/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 19/11/2020 13/08/2025 Purna Waktu
62 Maudi Yuniar Simanungkalit, A.Md.Keb 35/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2020 16/12/2020 05/06/2024 Purna Waktu
63 Ria Suciati, A.Md.Keb 9/B.17/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 04/03/2021 09 March 2024 Purna Waktu
64 Olivia Nur Alifah Asa., S. Tr. Keb 47/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 11/19/2021 14/11/2025 Purna Waktu
65 Santi Patmawati S. Tr. Keb on proses Purna Waktu
Tenaga Keterapian Fisik

1 Fisiotera Desy Puspita Sari, Amd.Ft 4/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/23/2020 12/1/2023 Purna Waktu
pis Devi Intan Permata, A.Md, Ft 5/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/4/2019 7/22/2022 Purna Waktu
Dilla Amanah Putri, A.Md. Ft 5/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/5/2021 6/10/2026 Purna Waktu
Fuzi Dwi Astuti, A.Md. Ft 11/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/4/2019 1/4/2022 Purna Waktu
Hendri Mustofa, A. Md. Ft 8/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/4/2019 1/31/2022 Purna Waktu
Novelia Kusumawati, AMD. Ft 3/B.21/31.73.07/-1.779.3/2017 9/25/2017 11/11/2021 Purna Waktu
Rulli Indra Pramana, Amd.Ft 5/B.21/31.73.07/-1.779.3/2017 9/25/2017 9/11/2022 Purna Waktu
Tresnina Amalia Husna, S.Tr.Ftr 3/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/17/2021 2/19/2026 Purna Waktu
Ulpa Nur Indahsari, S.Tr.Ft 13/B.21/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/31/2019 5/2/2022 Purna Waktu
2 Terapis Aditya Heru Prabowo, Amd. TW 1/B.22/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/3/2019 2022-05-03 Purna Waktu
wicara Pertiwi, Amd. TW 1/B.22/31.73.07/-1.779.3/e/2017 9/20/2017 1/5/2021 Purna Waktu
Sri Suwartinah, Amd. TW 1/B.22/31.73.07/-1.779.3/e/2019 1/25/2019 2023-10-09 Purna Waktu
3 Okupasi Ghina Firyal, S.Tr.Kes 2/B.35/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/9/2021 28/8/2021 Purna Waktu

terapis Feni Yuniarti, Amd. O.T 1/B.35/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 12/12/2019 24-Jun-24 Purna Waktu
Tenaga Teknik Biomedika

1 RadiografAyati Dwi Utami, Amd.Rad 4/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/15/2019 5/26/2023 Purna Waktu
Juheriva, Amd.Rad 2/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 9/26/2019 8/2/2023 Purna Waktu
Ridho Pramu Bhakti, AMRad 13/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/27/2019 12/12/2024 Purna Waktu
Budi Santoso, Amd. Rad 7/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 12/3/2020 9/27/2025 Purna Waktu
Frendy Mulyadi Rachman, A.Md.Rad 19/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/26/2021 6/19/2026 Purna Waktu
Muhammad Rizky Fadila, AMd.Rad 6/B.23/31.73.07.1002.04.S.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/6/2019 2/12/2023 Purna Waktu
Mujahidah Azizah, AmdRad 5/B.23/31.73.07.1002.04.S.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/4/2019 5/16/2023 Purna Waktu
Prasetio Widadi, A.Md.Rad 10/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/15/2019 6/27/2023 Purna Waktu
Raynaldi BB, Amd. Rad 20/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 11/9/2021 6/22/2026 Purna Waktu
Afif Naufal Hisyam, S.Tr.Kes(Rad) 16/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/13/2021 3/31/2024 Purna Waktu
Muhammad Deriyanto Wijaya Amd,Rad 5/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 3/10/2021 3/18/2023 Purna Waktu
Redo Wahyu Kurniawan, A.md.Rad 18/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/19/2021 4/1/2026 Purna Waktu
Shifaul Fitri, A.Md.Kes 14/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 2021-09-24 1/22/2026 Purna Waktu
Gilar Robigusginar, S.ST 17/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/14/2021 8/22/2026 Purna Waktu
Ihwanu Soffa, ST. Rad 15/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/7/2021 5/4/2026 Purna Waktu
Nurfaidah. ST.Rad 8/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/e/2019 11/8/2019 11/23/2023 Purna Waktu
Arif Adrianto, AMRad 8/B.23/31.73.07/-1.779.3/e/2019 4/8/2019 10/4/2023 Purna Waktu
Budi Setiawan, A.Md Rad 12/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/26/2019 2/15/2022 Purna Waktu
Dedi Septiawan, AMRad 9/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/14/2019 9/21/2023 Purna Waktu
Fathy Ayu Shinta, AMRad 7/B.23/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/8/2019 8/14/2023 Purna Waktu
Zamroni, AMRad 6/B.23/31.73.07/-1.779.3/e/2019 2/19/2019 5/5/2022
2 ElektromeAtiqah Humaira, A.Md.TE 1/B.32/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/3/2019 6/19/2023 Purna Waktu

Teguh Setiawan, A.Md.TEM 2/B.32/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/3/2019 1/13/2022 Paruh Waktu
Ponco Bangun Wijayanto, AMd TE 1/B.32/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/3/2019 4/21/2022
3 FisikawanDesmalia Putri Ardianti, S.Si 1/B.36/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 3/23/2020 12/28/2024 Purna Waktu
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknoFanny Ros Santi, AMAK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/7/2020 1/16/2025 Purna Waktu
Fitria Damayanti, AMAK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 12/23/20109 1/16/2025 Purna Waktu
Muhamad Tabah Jaelani, AMd.AK 016/2.43.0/31.73.07/1.777.12/2016 7/13/2020 5/15/2024 Purna Waktu
Murtifani, A.Md.AK 20/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/13/2020 2/2/2022 Purna Waktu
Ridla Nurchaerani, AMAK 18/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/7/2020 6/7/2025 Purna Waktu
Rohilah, AMAK 19/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 12/6/2019 4/26/2024 Purna Waktu
Sara Maftuhah, AMAK 32/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/31/2019 4/16/2022 Purna Waktu
Setyaning Kusuma Dewi, AMAK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2a.b/3/e/2019 10/22/2019 4/11/2023 Purna Waktu
Sigit Hadi Nugroho, A.Md.AK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 2/3/2020 4/11/2023 Purna Waktu
Yohana Irma Yulianti, AMAK 15/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/24/2021 7/26/2026 Purna Waktu
Azwar Tri Oktavianto, Amd.AK 33/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 10/5/2020 10/15/2023 Purna Waktu
Diningtyas Oktafiani, A.Md.AK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 1/16/2020 10/28/2025 Purna Waktu
Ika Novita Sahibu, AMAK 36/B.27/31.73.07/-1.779.3/e/2019 10/18/2019 10/7/2023 Purna Waktu
Lusiana, A.Md.AK 1/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 1/6/2020 3/26/2023 Purna Waktu
Meilida Rahmadini, A.Md.AK 16/B.27/31.73.07.100204.0002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/22/2019 5/11/2023 Purna Waktu
Meita Ratnasari, A.Md.AK 18/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/22/2019 5/13/2022 Purna Waktu
Meriyadi Paulinus, AMAK 18/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 8/28/2020 5/13/2022 Purna Waktu
Siti Murningsih, AMAK 3/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 11/5/2019 12/11/2023 Purna Waktu
Yurikatun Hasanah, AMAK 21/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/7/2019 11/25/2022 Purna Waktu
Diniar Dwi Astuti, A.Md.AK 17/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/8/2021 10/28/2025 Purna Waktu
Dwi Hariyani, A.Md.AK 1/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 3/24/2021 10/19/2023 Purna Waktu
Gita Pracelia Julianti, A.Md.AK 16/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/4/2021 7/3/2026 Purna Waktu
Rizki Dicky Suwandi, A.Md 18/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 10/13/2021 6/7/2025 Purna Waktu
Utari Ningsih, A.Md.AK 13/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/17/2021 10/2/2024 Purna Waktu
Anindya Lokawanti Al Fahna, A.Md, Kes 14/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/22/2021 10/6/2026 Purna Waktu
Inayah Wulandari, A.Md.Kes 18/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/8/2021 12/22/2026 Purna Waktu
Supriyanto A.Md.A.K. 24/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/e/2019 10/19/2019 6/12/2022 Purna Waktu
Ahmad Bastari A.Md.A.K 30/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/25/2019 3/26/2022 Purna Waktu
Eka Yuniasih A.Md.AK. 19/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/4/2019 5/22/2022 Purna Waktu
Dwi Wulandari Prastiyaningrum A.Md.AK 19/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 10/5/2020 1/23/2023 Purna Waktu
Maria Ulfah A.Md.AK 34/B.27/31.73.07./-1.779.3/e/2019 4/12/2019 5/25/2022 Purna Waktu
Muhammad Amirul Muslimin A.Md.AK 26/B.27/31.73.07./-1.779.3/e/2019 1/25/2019 4/12/2022 Purna Waktu
Sri Rahyuni A.Md.A.K. 1/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/31/2019 11/7/2023 Purna Waktu
z 26/B.27/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 2/5/2020 12/31/2023 Purna Waktu
Tenaga keteknisian medik
1 Perekam Smri Wulan Hertiyanti, SST 24/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/28/2021 4/27/2026 Purna Waktu
Khoirum Watiatsaro, AMD 22/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/20/2021 12/9/2026 Purna Waktu
Rieska Permatasari, Amd. RM 23/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Saqil Ahmad, S.Tr 17/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 7/30/2020 9/13/2025 Purna Waktu
Tien Indarsih, AMRM. 054/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Yani Setianingsih,AMRM. 050/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2019 12/9/2021 Purna Waktu
Detia Nurpelita Sari, S.St 18/B.21/31.73.97.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 11/11/2019 8/2/2021 Purna Waktu
Jumilah,AMRM 047/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Tita Ardianti, A.Md. RMIK 22/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/16/2019 11/25/2023 Purna Waktu
Afifi Nashiruddin Al Mushthofa, Amd. RMIK 21/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 11/11/2020 5/4/2025 Purna Waktu
Asep Rahmat, Amd. RMIK 8/B.33/31.73.07/-1.779.3/e/2018 5/23/2018 2/5/2022 Purna Waktu
Betri Widya Lestari, A.Md.RMIK 14/B.21/31.73.97.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/16/2019 10/27/2022 Purna Waktu
Elseria Katerina Oktavia S, Amd.RMIK 004/2.51/31.73/1.779.3/2016 3/10/2017 3/10/2022 Purna Waktu
Joko Setiawan, A.Md 23/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/17/2019 5/25/2024 Purna Waktu
Yani Wahyu Riyadi, A.Md. RM 050/2.51/31.73/1.1779.3/2016 12/9/2019 12/9/2021 Purna Waktu
Arilla Octarinanda, A.Md Purna Waktu
Florika Carmelia, A.Md. RMIK Purna Waktu
Ni Ketut Suryawati, AMRM 046/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Novie Asrianti Ayu Riski, A.Md 5/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 3/20/2020 11/16/2022 Purna Waktu
Alfiqi Arianja, A. Md. RMIK 26/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/29/2021 12/27/2024 Purna Waktu
Andika Pradana Purba, A.Md. RMIK 25/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/29/2021 5/3/2025 Purna Waktu
Dewi Handayani, A.Md.Kes Purna Waktu
Friska Putri Novrianti, A.Md.RMIK 27/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/5/2021 11/30/2026 Purna Waktu
Tri Wulandari, AMd.RMIK Purna Waktu
Melina Tiodora Sitanggang, S.Tr.Kes 30/B.33/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/29/2021 2/16/2026 Purna Waktu
Annurillah Lismayanti,AMd.RMIK 053/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Yusnia Eviliawati, Amd. RMIK 045/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Alen Syahla, AMd.RM 037/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Asep Sutisna, Amd. RMIK 049/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Ni Ketut Suryawati, AMRM 046/2.51/31.73/1.779.3/2016 12/9/2016 12/9/2021 Purna Waktu
Ani Sukarni, A.Md 23/B.33/31.73.07/-1.779.3/e/2018 7/16/2018 5/10/2022 Purna Waktu
2 Penata anestesi
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga giAnnisaa' Iswandari, A.Md.Gz 4/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 7/29/2021 12/24/2026 Purna Waktu
Miranda, ST. 6/B.30/31.73.07/-1.779.3/2018 4/6/2018 1/20/2022 Purna Waktu
Mutiah, SGz 7/B.30/31.73.07/-1.779.3/2018 4/9/2018 5/31/2022 Purna Waktu
Nurul Azmi, A.Md.Gz 7/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/25/2019 5/16/2023 Purna Waktu
Rini Setianingrum.AMG 6/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/25/2019 11/26/2022 Purna Waktu
Supriyanti,SGz 3/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/23/2019 11/14/2022 Purna Waktu
Dary Nur Istiqomah, AMG 10/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 10/7/2021 4/20/2026 Purna Waktu
Endang Wahyuni, AMG 18/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 11/17/2020 11/8/2025 Purna Waktu
Harum Nirvannadzani, S.Gz 9/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/31/2019 9/7/2022 Purna Waktu
Nenli Kurniwijayanti, A.MG 8/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/25/2019 6/26/2021 Purna Waktu
Nita Qonita, St. G 22/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 12/3/2020 11/11/2025 Purna Waktu
Suci Setiyati, AMG 10/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 8/1/2019 1/31/2023 Purna Waktu
Vemby Viagrahati, S.Tr.Gz 4/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/25/2019 11/13/2022 Purna Waktu
Dearni Putri Purba, S.Gz 7/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/10/2021 6/7/2026 Purna Waktu
Kamila Nida Ramadhanty, S.Gz 9/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/15/2021 1/16/2026 Purna Waktu
Kirei Annisa, S.Gz 8/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/14/2021 7/19/2025 Purna Waktu
Vira Herliana Putri, S.Gz 6/B.30/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 9/10/2021 6/25/2026 Purna Waktu
2 Tenaga Terapis Gigi dan Mulut
maulina Cordiaz A.Md.K.G 1/B.25/31.73.07.1002.04.002.S.2/3/-1.779.3/e/2021 1/24/2020 5/30/2024
Nevy Basukawati A.Md.K.G. 1/B.25/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b//3/-1.779.3/e/2019 5/23/2019 4/9/2024
Retno Yulia Asmara A.Md.K.G. 6/B.25/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b//3/-1.779.3/e/2020 7/15/2020 6/25/2025
Warianti A.Md.K.G. 5/B.25/31.73.07/-1.779.3/e/2018 4/19/2018 9/19/2023
3 Tenaga psikologi klinis
4 Tenaga keSukma Utari Handayani, SKM 2/B.28/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/26/2019 8/3/2021 Purna Waktu
Rachmawati Putri P, AMd.K.L 1/B.28/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 12/11/2019 11/24/2021 Purna Waktu
Melisa Ebi Yanti Br Pelawi, Amd 1/B.28/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2020 1/10/2020 3/24/2024 Paruh Waktu
5 Refraksi Optisien Purna Waktu
Dicky Oszy Elnando, AMRO 3/B.20/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 8/1/2019 7/27/2023 Purna Waktu
Muhammad Eri Darmawan, A.Md.RO 4/B.20/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 8/5/2019 2023-08-26 Purna Waktu
Nurjanah, Amd.RO 1/B.20/31.73.07/-1.779.3/2017 10/19/2017 6/13/2022 Purna Waktu
Rizkiyah Viyani, AMRO 2/B.20/31.73.07.1002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2019 7/29/2017 11/12/2021
6 Teknik Kardiovaskular
Ananda Rika, A.Md.TKV 1/B.60/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/3/-1.779.3/e/2021 7/10/2021 3/31/2026
Annisa, A.Md.TKV 1/B.60/31.73.07/-1.779.3/2017 20/9/2017 7/13/2022
Wirna Sucita, A.Md. TKV 2/B.60/31.73.07/-1.779.3/2017 9/10/2017 23-Jan-22
Jakarta, 2021
Mengetahui
Kepala SDM
RS/ Klinik Utama ….................. Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
( ….................................)
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT PELNI
UPDATE PER TANGGAL ………………….2021
NO NAMA TENAGA KESEHATAN NO. SIP/SIK/SIPP TANGGAL SIP/SIK/SIPP MASA BERAKHIR NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN
DITETAPKAN SIP/SIK/SIPP
1 Nova Louren Ginting, AMK PERAWAT 9/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 30/04/2021 10 /11/2025 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
2 Ema Purnama, AMK PERAWAT 112/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 26/11/2018 22/06/2023 NO : Reg. HP.P1.08.18.2817 28 agustus - 1 september 2018 HIPERCCI
3 Arneti, AMK PERAWAT 162/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 26/11/2018 25/09/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
4 Kundari, AMK. PERAWAT 121/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 11/09/2018 04/12/2023 DM 04.06 /XI.2 / 38689 2017 12 oktober - 21 desember 2017 RSCM
5 Masripah, AMK. PERAWAT 153/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 01/11/2019 04/02/2024 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
6 Noer Endah S,AMK PERAWAT 73/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 31/10/2018 01/02/2023 No: 2334/PLTD-CC /PP- HIPERCCI /XI12 - 16 desember 2017 HIPERCCI
7 Ayu Giantani N, AMK PERAWAT 70/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 02/04/2025 No: HP.PI.07.18.2717 24 - 28 juli 2018 HIPERCCI
8 Denti Sokmawati, AMK PERAWAT 68/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 05/03/2025 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
9 Putu Eka Ratnadewi, AMK PERAWAT 67/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 27/09/2025 DM 04.06 / XI.2 ? 38689 / 2017 12 oktober S/D 21 Desember 2017 RSCM
10 Windy Nidya Sugiardi, AMK PERAWAT 64/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 21/03/2025 NO. Reg. HP.P1.09.18.2936 25 - 29 september 2018 HIPERCCI
11 Gatot Triwiyono, AMK PERAWAT 24/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 25/05/2021 21/01/2026 No: 2387 /PLTD- CC/ PP - HIPERCCi/I 30 januari 2018 - 3 februari 2018 HIPERCCI
12 Rida Nurfuadah, AMK PERAWAT 75/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 05/08/2020 01/06/2025 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
13 Nur Rohadatul Aida, AMK PERAWAT 67/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 29/10/2018 10/10/2022 NO: HP.PI.07.18.2734 24 - 28 juli 2018 HIPERCCi
14 Gagah Indra Giri, A.Md. Kep PERAWAT 129/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 01/11/2022 NO: Reg. HP.P.1.11.18.3088 21 - 25 November 2018 HIPERCCI
15 Lelah Kamilah, AMK PERAWAT 146/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 16/11/2018 04/04/2023 No: 3564/TU.K/04/XII/97 13 september - 13 desember 1997 RSCM
16 Eny Yuly Astuti, AMK PERAWAT 163/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 27/11/2018 08/04/2023 NO : 4140 / TU. K / 04 / VII / 2004 20 April S /D 27 juli 2004 RSCM
17 Surayah, AMK. PERAWAT 142/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 13/11/2018 06/02/2023 DM 04.06 / XI.2 /35195 /2016 18 oktober S/D 20 desember 2016 RSCM
18 Nur Halimah, AMK PERAWAT 11/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/01/2019 25/05/2023 DM 04.06 / XI.2 /13526 /2017 1 maret S/D 10 mei 2017 RSCM
19 Any Kurniasih, AMK PERAWAT 167/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/11/2018 23/07/2022 NO: 2319/PLTD-CC / PP-HIPERCCI /XI12-16 desember 2017 HIPERCCI
20 Indriana Putri, AMK PERAWAT 6/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2/4//1.779.3/e/2019 13/12/2024 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
21 Imbron Radian, AMK PERAWAT 174/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2021 12/11/2021 14/10/2025 DM 04.06 / XI.2 /38689/2017 12 oktober S/D 21 desember 2017 RSCM
22 Nimas Yulianti, AMK PERAWAT 71/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 31/07/2025 NO : 2699/PLTD-CC /PP -HIPERCCI / X08 S/D 12 mei 2018 HIPERCCI
23 Hesti Handayani, AMK PERAWAT 103/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 15/12/2020 NO : 2322 /PLTD-CC /PP -HIPERCCI / X12 S/D 16 desember 2017 HIPERCCI
24 Asep Saepul Millah, A.Md Kep PERAWAT 101/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/08/2019 27/07/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
25 Fuji Kartika Mina, A.Md. Kep PERAWAT 146/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2021 25/11/2019 08/09/2026 DM 04.06 / XI.2 /24137 /2016 26 juli S/D 6 oktober 2016 RSCM
26 Rejeki Widiastiarani, AMK PERAWAT 116/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 03/05/2019 07/09/2021 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
27 Alfi Nur Azizah, A.Md.Kep PERAWAT 180/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/11/2019 19/08/2024 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
28 Rahmah Fitrianti, AMK PERAWAT 198/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 13/03/2021 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
29 Ns. Niko Adi Putranto, S.Kep PERAWAT 159/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/11/2019 09/09/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
30 Aldi Putra Dinata, S.Tr.Kep PERAWAT 116/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 23/09/2021 12/04/2024 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
31 Rindang Palupi, AMK PERAWAT 57/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 01/07/2021 04/04/2025 No: HP. PI.01.19.3213 21 -25 januari 2019 HIPERCCI
32 Yunika Anjarwati, A.Md. Kep PERAWAT 94/B/16/31.73.07.1002//1.779/3/e/2019 18/07/2019 13/06/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
33 Agus Listiyaningsih, AMd.Kep PERAWAT 177/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b/4//1.779.3/e/2019 11/10/2019 13/08/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
34 Dian Puspita Sari, AMK PERAWAT 84/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 02/11/2018 25/10/2023 HP.PI.07.18.2720 24 - 28 juli 2018 HIPERCCI
35 Pebrina Sari, AMK PERAWAT 59/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 24/10/2018 04/02/2023 NO. Reg : 2161 / PLTD - CC/PP- HIPER26 - 30 september 2017 HIPERCCI
36 Amalina Purwadi, AMK PERAWAT 69/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/06/2018 13/06/2025 NO : 2377 / PLTD.CC./ PP.H /2018 30.januari - 3 februari 2018 HIPERCCI
37 M. Ari Rahmat Surya Handika, AMK PERAWAT 16/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 11/02/2025 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
38 Linda Puspitasari, AMK PERAWAT 127/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 27/09/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
39 Emi Eliyawati, AMK PERAWAT 20/B.16/31.73.07,1002//1.779.3/e/2018 10/10 /2018 20/01/2023 NO. Reg. HP.P1.08.18.2818 28 agustus S/D 1 september 2018 HIPERCCI
40 Suci Eka Ramadani, A.Md.Kep PERAWAT 104/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 02/02/2022 NO. Reg. HP.P1.01.19.3216 2 1- 25 januari 2019 HIPERCCI
41 Desy Rahmawati, A.Md. Kep PERAWAT 113/B.16/31/73.07.1002//1.779.3/e/2018 22/12/2022 NO .HP.PI.O119.3196 21 - 25 januari 2019 HIPERCCI
42 Dewi Lutfi Umairoch, A.Md.Kep PERAWAT 99/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 17/04/2022 NO.Reg.HP. P1.11.18.3083 21 - 25 November 2018 HIPERCCI
43 Yolanika Caesari, A.Md.Kep PERAWAT 65/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 17/07/2020 06/07/2025 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
44 Nastiti Dwi Ayuningtyas, A.Md.Kep PERAWAT 107/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 ,30/04/2019 09/08/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
45 Ns. Rizal Ade Syahputra, S. Kep PERAWAT 2/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 20/05/2019 18/05/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
46 Reinaldi Prawira, Amd Kep PERAWAT 206/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 16/05/2019 03/10/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
47 Nila Emilia Nursanti, AMK PERAWAT 164/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 28/ 11/2018 31/08/2023 No : 4796 / TU.K/04/XI/2003 11 agustus S/D 11 November 2003 RSCM
48 Epi Sepriyanti, AMK PERAWAT 87/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 24/ 07/ 2019 12/09/2023 4796 / TU.K /04 /XI / 2003 11 agustus - 11 November 2003 RSCM
49 Ns. Ida Haerida Sri Indraeni, SKep PERAWAT 120/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 27/11/2023 DM 04.06./ XI.2 / 24137 /2016 26 juli s/d 6 oktober 2016 RSCM
50 Eti Kusmiati,AMK PERAWAT 168/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/11/2018 24/07/2023 DM.04.06 / XI.2 / 35195 / 2016 18 oktober - 20 desember 2016 RSCM
51 Andriyani,AMK PERAWAT 102/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2018 10/10/2023 DM 04.06 /XI.2 / 35195 / 2016 18 oktober S/D 20 desember 2016 RSCM
52 Dadan Wildan, AMK PERAWAT 78/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/07/2019 12/10/2024 DM.04.06 / XI.2 /24137 /2016 26 juli S/D 6 oktober 2016 RSCM
53 Sari Emilia Zolla.AMK PERAWAT 107/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06/11/2023 06/04/2023 NO: 2396 / PLTD -CC /PP-HIPERCCI/I 30 januari 2018 S/D 3 Februari 2018 HIPERCCI
54 Adam Puradireza, AMK PERAWAT 125/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 16/09/2019 30/05/2024 NO: 2141 / PLTD -CC /PP-HIPERCCI/ I26 S/D 30 september 2017 HIPERCCI
55 Ela Septiani Indah S, AMK PERAWAT 97/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 07/08 / 2019 14/09/2026 DM 04.06/ XI.2 / 13526 /2017 1 maret S/D 10 mei 2017 RSCM
56 Yen Vita Sari, AMK PERAWAT 81/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 23/07/2019 10/01/2025 No: 2400 /PLTD -CC /PP- HIPERCCI /I 30 januari - 3 februari 2018 HIPERCCI
57 Yeni Aryati, AMK PERAWAT 91/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2020 01/10/2020 11/05/2025 No: 2711 / PLTD- CC / PP- HIPERCCI /8 -12 Mei 2018 HIPERCCI
58 Aris Setianto, A.Md. Kep PERAWAT 34/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/1.779.3/e/2018 02/09/2020 No: Reg. 2145 /PLTD-CC/PP-HIPERCC26 - 30 September 2017 HIPERCCI
59 Muhamad Nurahadian Arif Pamung PERAWAT 128/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 30/11/2018 24/07/2023 DM.04.06./ XI .2/36689/2017 12 oktober - 21 desember 2017 RSCM
60 Erika Dwinurtanti, AMK PERAWAT 147/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 14/08/2018 14/05/2026 NO: Reg,HP.P1.01.20.4238 28 januari-1 februari 2020 HIPERCCI
61 Rosyita Jumiati, AMK PERAWAT 123/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 09/11/2018 01/07/2022 No: 2396 /PLTD-CC /PP-HIPERCCI/I/ 30 januari 2018 S/D 3 februari 2018 HIPERCCI
62 Tri Prayogi, AMK PERAWAT 99/B.16/31.73.07.1002.04.002 S.2a b/4//1.779.3/e/2019 11/04/2021 No: 2709 /PLTD-CC /PP-HIPERCCI / V8 - 12 mei 2018 HIPERCCI
63 Vicky Amalia, AMK PERAWAT 15/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 19 /05/2021 03/06/2025 No: Reg,HP.P1.01.20.4257 28 januari S/D 1 Februari 2020 HIPERCCI
64 Rahmat Halim Saputra, Amd. Kep PERAWAT 106/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 13/08/2019 24/10/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
65 Harris Jurnaidi, A.Md.Kep PERAWAT 178/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2018 06 /12 /2018 03/04/2022 No. 2637 / PLTD-CC /PP- HIPERCCI/I 17 - 21 april 2018 HIPERCCI
66 Ns. Efriandi, S.Kep PERAWAT 171/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.a.b./4//1.779.3/e/2019 04/04/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
67 Baerah Helmi, A.Md.Kep PERAWAT 21/B.16/31.73.07.1002//1.779.3/e/2019 21/01/2019 01/11/2022 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
68 Oki Rifa Nurhuda, A.Md Kep PERAWAT 68/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 08/07/2019 29/10/2023 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
69 Lulu Amalia, AMK PERAWAT 5/B.16/31.73.07.1002.04.005.S.2.a.b/4/-1.779.3/e/2021 24/ 02/2021 11/12/ 2024 No. 017/PSDM.05/SERT/IV/2021 17 Maret- 18 April 2021 RS PELNI
70 Ns. Muhamad Taufik, S.Kep PERAWAT 163/B.16/31.73.07.1002.04.002.S.2.a.b/4//1.779.3/e/2019 06/08/2019 23/04/2024 NO: 2643 /PLTD-CC/PP-HIPERCCI/IV/17 S/D 21 April 2018 HIPERCCI
Jakarta, ……………………. 2021
Direktur Rumah Sakit…
(…………………………………….)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TIDUR
UPDATE TANGGAL ……………
Tempat Tidur
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)
Contoh Kelas 1 Ruang Melati 505
1 Kelas 1 Ruang Melati

2 Kelas 1 Ruang Mawar
3 Ruang NB 4
Kenari
Cempaka 2
Kelas 2 NB 1
NB 2
NB 3
Murai
Kenari
Kelas 3 Cempaka 3
Kenanga
isolasi melati
isolasi mawar
isolasi murai
kenari
Total Tempat Tidur Keseluruhan
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Setara Nama Ruangan Pelayanan
No No Kamar
(HCU/ ICU/ dll) Intensive
Contoh ICU Ruang ICU -
1 Ruang ……………..
2 Ruang ……………..
3 Ruang ……………..
dst
Total Tempat Tidur Keseluruhan
Kamar Operasi (Bedah)

Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
Contoh OK 1 1 Bedah/ Urologi/ dst
Jakarta, 2021
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
SI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT PELNI
PDATE TANGGAL …………………..
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa
Jumlah TT Luas Ruang Perawatan

Kekhususan Ruangan
per Ruangan ( a x b m2)
1 Pasien Umum 3 x 6 m2
2 Pasien Umum 20
2 Pasien Umum 20
2 Pasien Umum 32
2 Pasien Umum 13.2
2 Pasien Umum 12
4 Pasien Umum 51
4 Pasien Umum 51
4 Pasien Umum 51
3 Pasien Umum 26
2 Pasien Umum 13.2
6 Pasien Umum 48
6 Pasien Umum 76
1 Pasien Umum 28
1 Pasien Umum 28
3 Pasien Umum 34
5 Pasien Umum 59
Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
per Ruangan ( a x b m2)
4 ICU 8 x 10 m2
2021
/ Pimpinan
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
24 m2 Rp 500,000
10
10
16
6.6
6
12.75
12.75
12.75
8.6
6.6
6.8
28
28
28
11.3
11.8
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat

Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
20 m2 Rp 1,000,000 Ventilator berjumlah : 4
LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT PELNI
UPDATE PER TANGGAL 5 NOVEMBER 2021
NO Merk Ventilator No. Serial Ventilator
Contoh Pengisian
1 Philips V200 VS0003919
2 Philips V200 VS0003918
3 Mindray - SV300 GB-07025271
4 GE- Carestation 30 MF 14090357
5 Blease Sirius 1480408
6 GE- Carestation 30 MF 14090325
7 GE- Carestation 30 MF 14090334 B
8 Mindray A7 GC-680000696 B
9 Mindray A7 GC-680000697
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
UMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT PELNI
DATE PER TANGGAL 5 NOVEMBER 2021
No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi Penempatan Ventilator Keterangan
Berfungsi Baik
2020-12-02360 10/12/2021 ICU
Berfungsi Baik
2020-12-02231 08/12/2021 ICU
Berfungsi Baik
2021-06-02130 08/12/2020 ICU
Berfungsi Baik
2021-06-02127 19/07/2022 OK
Berfungsi Baik
2021-06-02128 19/07/2022 OK
Berfungsi Baik
2021-06-02129 19/07/2022 OK
Berfungsi Baik
2021-06-02130 19/07/2022 OK
Berfungsi Baik
2021-06-02131 19/07/2022 OK
Berfungsi Baik
2021-06-02132 19/07/2022 OK
Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Je
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1 RSCM 395/F/RSCM/X/2021
2 RS Kanker Dharmais 156/F/RSKD/XII/2020
3 RS Jantung Harapan Kita 342/F/RSJPDHK/VI/2020
4 RSAB Harapan Kita 396/F/RSAB-HK/VI/2020
5 RSPI Sulianti Saroso 335/F/RS.PISS/IX/2020
6 RSUD Tarakan 272 / F / RS.TARAKAN / III / 2020
7 Klinik Tidore 472/F/PELNI-TIDORE/V/2021
8 Klinik Pratama Yakrija Kemanggisan 447/F/KPY/VI/2021
9 Klinik Pratama PT Wapindo Jasaartha 481/F/KPWJA/IX/2021
10 RSUD Kembangan 479/F/RSUDK/VIII/2021
11 Puskesmas Kec.Grogol Petamburan 333 / F / PKM-GROPET / VII / 2021
12 Puskesmas Kec.Palmerah 337/F/PKM-PALMERAH/III/2021
13 Puskesmas Kec.Taman sari 350/F/PKM-TS/X/2021
14 Puskesmas Kec.Tanah Abang 301/F/PKM-TA/X/2021
15 Puskesmas Kec. Kebon Jeruk 300 / F / PKKJ / III / 2019
16 Puskesmas Kec. Kembangan 354/F/PKM KEMBANGAN/III/2021
17 Puskesmas Kec. Tambora 427/F/PKM Tambora/VII/2021
18 PT Nitrasanata Dharma / RS JEC 221/F/PT.NSD/IV/2021
19 RS Anggrek Mas 310/F/RS-AM/XII/2020
20 RS Patria IKKT 356/F/RS-PIKKT/VII/2021
21 RS Bhakti Mulia 013 / F / RS-BM/ VI / 2020
22 RS Sumber Waras 016A/RSSW/Dir.UT/PERJ/PEL.KES/X/2021
23 PMI 11.18/PKS/PMI-UTD/01/2021
24 PT Universal Eco PAcific 0739/A00000/2021-S0
S-790/UN2.F1.LABTERPADU/
25 UKK PPM Laboratorium TErpadu FKUI
HKP.05/2019
Unit Laboratorium Parasitologi Klinik FKUI
26 PT Pramita 56/Cab.4/P06/VI/2021
27 PT Prodia Widyahusada Tbk 067/GJ/SPK-A-RLS-RS/VIII/2020
p Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku
02/10/2021 s/d 01/10/2023 2 (dua) Tahun
01/12/2020 s/d 30/12/2022 2 (dua) Tahun
11-06-2020 s/d 10-06-2022 2 (dua) Tahun
30/01/2020 sd 29/01/2022 2 (dua) Tahun
Sedang Proses perpanjangan 2 (dua) Tahun
Sedang Proses perpanjangan 2 (dua) Tahun
01-05-2021 s/d 30-04-2023 2 (dua) Tahun
01-06-2021 s/d 31-05-2022 1 (satu) Tahun
01-06-2021 s/d 30-05-2023 2 (dua) Tahun
01-05-2021 s/d 30-04-2023 2 (dua) Tahun
01/ 07/2021 sd 30/06/2023 2 (dua) Tahun
31/03/2021 sd 30 /03/2022 2 (dua) Tahun
02/07/2021 sd 02/07/2023 2 (dua) Tahun
25/03/2021 sd 26/03/2023 2 (dua) Tahun
01/02/2019 sd 31/01/2022 3 (tiga) Tahun
25/03/2021 sd 24/03/2022 1 (satu) Tahun
01/07/2021 sd 30/06/2023 2 (dua) Tahun
01/04/2021 sd 31/03/2023 2 (dua) Tahun
01/01/2021 sd 31/12/2023 2 (dua) Tahun
14/07/2021 sd 14/07/2022 1 (Satu) Tahun
01/06/2020 sd 02/06/2022 5 (dua) Tahun
15/07/2021 sd 15/07/2023 2 (dua) Tahun
18/11/2021 sd 17/11/2023 2 (dua) Tahun
/ 1 (satu) Tahun
5/8/2019 sd 5/8/2022 3 (tiga) Tahun
18/11/2020 sd 31/12/2021 1 (satu) tahun
2/08/2020 SD 31/12/2021 1 (satu) tahun
Jenis Pelayanan
Rujukan Pelayanan Kesehatan
Rujukan Pelayanan Kesehatan Anak
Rujukan Infeksius
Rujukan akses HD
Rujukan Faskes Pertama
Rujukan PelKes Khusus Mata
Rujukan PelKes RS Tipe C
Pelayanan Bank
Pengolahan DArah
Limbah Medis Wilayah
Tengah
Rujukan Khusus Diagnostik
Parasitologi
Rujukan Pemeriksaan
Laboratorium
Rujukan Pemeriksaan
Laboratorium
Tenaga Penunjang
No. Jenis Ketenagaan Jumlah
1 Tenaga Koder/ Tenaga entry data klaim 5 orang
Petugas Customer Service (yang difungsikan untuk handling complain
2 Petugas yang bertanggung ..... orang
peserta JKN-KIS) atau PIPPjawab
RS untuk melakukan pengecekan
3 keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam .… orang
4 aplikasi Surat
Petugas Eligibilitas
PIC Program Peserta
Rujuk Balik(SEP) dan melakukan pencetakan SEP 1 orang
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik Keterangan
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli Penyakit Dalam 4 Ruangan …………………………………….
2 Poli Anak 2 Ruangan …………………………………….
3 Poli Tumbuh Kembang 1 Ruangan
4 Poli Gizi 1 Ruangan
5 Poli Anestesi 1 Ruangan
6 Poli Kebidanan 5 Ruangan
7 Ruang Fisioterapi Anak 1 Ruangan
8 Poli Mata 2 Ruangan
9 Poli Gigi 3 Ruangan
10 Poli THT 2 Ruangan
11 Poli Paru 1 Ruangan
12 Poli Imunologi 1 Ruangan
13 Poli Saraf 3 Ruangan
14 Poli Jantung 5 Ruangan
15 Poli Ginjal 1 Ruangan
16 Poli Bedah 3 Ruangan
17 Fisioterapi 15 Ruangan
18 Terapi Wicara 3 Ruangan
19 Okupasi Terapi 2 Ruangan
20 Poli Rehabilitasi Medik 1 Ruangan
21 Poli Kulit 1 Ruangan
22 Poli Bedah Plastik 1 Ruangan
23 Poli Jiwa 1 Ruangan
Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)
(Validasi)
1 Radiologi (DR Y SIO Max) 1 104545.010.11.250321
2 CT Scan 128 Slice (Optima CT 660) 1 103251.010.11.090421
CT Scan 32 Slice (GE Revolution ACT) 1 085541.010.11.260419
3 MRI GE Brivo MR 355 1 075/P/II/2021
4 C Arm ESWL Ziehm C - arm 8000 1 027760.010.33.170320
5 USG midray DC N6 1 S 16213 / 11 / 20
USG M9 1 S 16245/II/20
6 Poli mobile Vila visitor T30C 1 069067.010.11.120919
Poli mobile Siemens 1 101897.010.11.281120
7 C -arm (GE brivo OEC 785) 1 067362.010.11.190919
C -arm Angiografi 089580.010.33.170320
8 1
GE Angiography Innova IGS 520
9 Dental Asahi 1 017195.010.11.120919
10 Asahi Auto III Panoramik 1 017195.010.11.120919
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
s Pelayanan
Keterangan
Tanggal Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
: 25 Maret 2021 24 March 2024 Baik
09 April 2021 08 April 2024 Baik
17 March 2020 25 April 2022 Baik
26 February 2021 18 February 2022 Baik
17 March 2020 11 September 2022 Baik
16 November 2020 16/11/2021 Baik
16 November 2020 16/11/2021 Baik
12 September 2019 11 September 2022 Baik
28 November 2020 27 November 2023 Baik
17 March 2020 18 September 2022 Baik
Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
1 Bank Darah RS No. PKS dengan PMI dengan nomor : 11.18/PKS/PMI-UTD/01/2021
No. NAMA
1 Rekam Medik
2 Laboratorium
3 Radiologi
4 CT Scan
5 MRI
6 Hemodialisa
7 Farmasi
8 Pelayanan Darah
9 Ambulan
10 Pemulasaran Jenasah
11 Radiografi konvensional
12 CT Scan Kepala leher
13 MRI Kepala leher
14 Dakriosistografi (kelenjar air mata)
15 USG (Doppler) daerah leher
16 Sialografi (kelenjar liur)
17 Dakriosistografi (kelenjar air mata)
18 PANORAMIC
19 Dental X-Ray
20 MRI otak dan sumsum tulang belakang
21 MR Myelography
22 USG otak
23 Angiografi
24 Arteriografi
25 Venografi
26 Limfografi
27 Myelografi
28 Embolisasi transarterial
29 Infusi sitostatika transarterial
30 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy)
31 Echocardiografi
32 Mamografi
33 USG (Doppler) payudara
34 MRI payudara
35 Duktulografi
37 CT Scan toraks
38 USG pleura
39 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
40 Barium meal
41 Barium enema / colon in loop
42 Cholangiorafi T-tube
43 Lopografi
44 Fistulografi
45 CT kolonoskopi
46 ERCP
47 CT/MRI traktus digestivus
48 Appendicografi
49 Fistulografi
50 Follow through
51 HSG
52 Oesophagografi
53 OMD
54 APG
55 RPG
56 Rectografi
57 Sialografi (kelenjar liur)
58 BNO IVP
59 Urografi intravena
60 Retrograd/antegrad pyelografi
61 Uretrosistografi/Sistografi
62 Micturating Cysto Urethrography (MCU)
63 Uretrografi/Uretrografi bipolar
64 USG (Doppler) traktus urinarius
65 USG (Doppler) testis
66 Genitografi
67 CT/MR urography
68 MRI genitalia interna
70 CT Scan tulang
71 MRI jaringan lunak, sendi dan tulang
72 Bone scan
73 USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak
74 Skintigrafi tulang (Bone scan, 3 fase)
75 Skintigrafi ginjal (GFR, ERPF)
76 Limfoskintigrafi
77 Skintigrafi tiroid
78 Skintigrafi hepatobiliar
79 Skintigrafi paru (perfusi-ventilasi)
80 Unit Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resisten Obat
81 Cathlab
82 VCT
83 Sarana Kemoterapi
84 Kemoterapi Board
85 Sarana Radioterapi
86 Radioterapi Board
87 Transplantasi ginjal
88 Transplantasi hati
89 USG Mata
90 OCT
91 Perimetri
92 Tonometri Non contact
93 Autorefkeratometer
94 Biometri
95 FFA dan foto fundus
96 Cam vision
97 Electro Convulsive Therapy (ECT)
98 Audiometri
99 Uroflowmetri
100 Rehabilitasi medik
101 Sarana obat arv
102 ESWL
103 CAPD
104 Endoskopi lainnya
105 Kolonoskopi
106 Gastroskopi
107 Usg lainnya
108 Spirometer/Diagnostic Spirometer
109 Oxygen set+flowmeter
110 Articulator
111 Set preparasi mahkota dan jembatan
112 Cheek Retractor
113 Tang ortodontik dasar
114 Stainless steel crown set
115 Tang Klamer 2 jari
116 Tang Klamer 3 jari
117 Crown retractor
118 Alat endodontic dasar
119 Stone bur
120 Acrylic trimmer bur
121 Abrasive device and accessories/Alat poles
122 Alat peraga penyuluhan kesehatan gigi
123 Periodontal Probe
124 Bite fork
125 Shade guide
126 Oral Hygiene Set
127 Model trimmer
128 Feltcone
129 Brush polisher
130 Lecron
131 Tang untuk mengambil benda asing
132 Spekulum hidung
133 Set irigasi serumen
134 Set irigasi sinus
135 Wondspuit
136 Parasintesis set
137 Kaca Laring
138 Cermin Risnoskopi Posterior
139 Otoscope
140 Set bedah minor THT
141 Polipektomi set
142 Trakeostromi set
143 Adenotonsilektomi sluder & diseksi set
144 Biopsi nasopharing, tumor hidung set
145 Mastoidectomy set
146 Septum corection set
147 Tang biopsi nasofaring
148 Tonsil anses forceps
149 THT Unit/Ent Diagnostik unit/ENT Examination set/ENT treatment
150 ABR/BERA (Brain Evoke Respon Audiometer)
151 Sound proof box
152 Timbangan dewasa;
153 Tensimeter Anaeroid
154 Tensimeter Digital
155 Timbangan anak
156 Timbangan bayi
157 Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan manset untuk bayi dan anak
158 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
159 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / Hanging lamp
160 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
161 Nierbeken
162 Lemari obat kaca
163 Bak instrument kaca
164 Bak instrumen
165 Woods lamp
166 Punch set
167 Cool box immunization / Cold Chain (untuk penyimpan vaksin)
168 Lampu kepala / head lamp
169 Magnifying lamp
170 Utility Trolley
171 Garpu tala
172 Brainmaping 32 channels
173 Set punksi lumbal
174 Obstetric-gynecologic general manual instrument
175 Buku Ishihara-kanehara
176 Set dilator punktum
177 Lup/Kaca Pembesar
178 Lup binokuler
179 Ophthalmic trial lens set
180 Lembar optotip snellen dengan clock dial
181 Lensa frenzel
182 Lensmeter / Lensometer
183 Lensa gonometri dengan 3 cermin
184 Lensa Gonioskopi dengan 3 cermin
185 Lembar kartu tes baca
186 Slit Lamp
187 Portable Keratometer
188 Contrast Sensitivity Test
189 Pelli Robson Test
190 Worth Four Dot Test
191 Snellen test Projector
192 Basic opthalmic instrument
193 Calipers for clinical use
194 Alat pembuka gips elektric (Cast removal instrument)
195 Alat pembuka gips manual (Manual cast application and removal instrument)
196 Kursi roda
197 ECT/Electro Convulsion Therapy
198 Treadmill
199 X-Ray Film Viewer
200 Mikroskop operasi
201 Mosquito clamp (lurus dan bengkok)
202 Peralatan Bedah Skalpel
203
204 Operating stool
205 Nebulizer
206 Resusitator Dewasa
207 Resusitator bayi/neonatus
208 Resusitator Anak
209 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit
210 Trocar
211 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
212 Doppler Perifer
213 Vena section
214 Echo/Echocardiograph
215 ECG/EKG/Electrocardiograph
216 Oximeter / pulse oximeter / Oksigen Saturasi
217 Hydraulic, pneumatic, or photoelectric plethysmographs
218 Cardiotocograph/CTG
219 Astograph
220 Thoracoscopy
221 Lever biopsi set
222 Defibrilator
223 Pulp tester
224 Gingival retraction cord packer
225 Cavity preparation set
226 Inlay Indirect set
227 Set orthodensi
228 Implant set untuk dental
229 Rotary scaler/Tip scaler
230 Anasthesi local set
231 Exodonsia set
232 Dental vibrator
233 Audiometer
234 Hak serumen
235 Luc serumen
236 Wattendrager (pembawa kapas)
237 Tymphanometer
238 Rinomanometer
239 Sinuskop
240 Nasofaringoskop
241 Diafanoskop
242 Rhinuscope
243 Spekulum telinga
244 Trocar anthrum
245 Nasopharyngoscope (flexible or rigid) and accessories
246 Anthrum biopsi tang
247 Termometer digital
248 Termometer rectal
249 Phototherapy unit
250 Syringe Pump
251 Stetoskop anak
252 Stetoskop bayi
253 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer
254 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
255 Suction Thorax
256 Pen Light / Lampu Senter
257 Baby Suction Pump
258 Tiang infus
259 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart
260 Set angkat jahitan
261 Emergency set
262 Skin curette
263 Comedo extraktor instrument set
264 Peralatan Chemical peeling
265 Under Water Seal Drainage System
266 Electroencephalograph
267 Transcranial Doppler (TCD)
268 Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator
269 Colposcope
270 Office histeroscopy
271 Pap smear kit
272 Sonde Uterus (Uterine Sound)
273 USG 3D
274 USG Transvaginal
275 USG 2D
276 Forcep Biopsi
277 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories
278 Tampon tang
279 Implant Kit
280 Autorefraktometer
281 Refrakto keratometer
282 Tonometer Schiotz
283 Tonometer aplanasi
284 Tonometer non-kontak
285 Opthalmoscope direk
286 Opthalmoscope indirek
287 Streak retinoskopi
288 Kampimeter Goldman
289 Kampimeter automatic
290 Biometer A-scan
291 USG Mata
292 Retinometer
293 Fundus camera + FFA
294 OCT (Optical Coherent Tomography)
295 Pachymetri
296 Topografi kornea
297 Trial Lens Contact (Fitting)
298 Elektroretinogram (ERG)
299 Visual Evoked Potential (VEP)
300 Synophtofore
301 Strabismus diagnostik set
302 Hertel Oftalmometer
303 Spekular mikroskop
304 Laser Fotocoagulasi Retina Set
305 Laser Fotocoagulasi Glaukoma Set
306 Lasik Set
307 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
308 Doppler
309 Cryosurgical unit and accessories
310 ESU/Electrosurgical Unit
311 Minor Surgery Set
312 Hecting set
313 Circumsisi set
314 Biopsi tang
315 Microsurgery with dermatome
316 Set Aspirasi Sumsum Tulang Belakang
317 Renal biopsi set
318 Laser CO2
319 Dioda laser surgical
320 Tromol Kasa / Kain Steril
321 Laser Nd YAG
322 Spekulum Vagina/Cocor bebek
323 IUD Kit
324 Peralatan Filler
325 Peralatan Botox
326 Bor Intan / Diamond Boor
327 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
328 Endodonty set
329 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame)
330 Rotary brush
331 Sterilisator Portable
332 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor
333 Bed patient
334 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator.?
335 Laringoskop
336 Pocket oximetry
337 Bed patient electric
338 Infusion pump
339 Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile?
340 Stretcher/Brankar
341 Pneumatic Splint Set
342 Infant ventilator
343 Continuous positive airway pressure (CPAP)
344 Infant radiant warmer
345 Inkubator infant
346 Infant ventilator HFO
347 Ventilator
348 ICU Bed Electric
349 Toynbee diagnostic tube
350 Tensimeter, Air Raksa
351 Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid
352 Matras decubitus
353 Intubation set
354 Nonpowered orthopedic traction apparatus and accessories
355 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed
356 Fetal phonocardiographic monitor and accessories
357 ECG/EKG/Electrocardiograph 3 CH
358 Mesin Anestesi ventilator
359 Rounger
360 Periosteal elevator
361 Urologi instrumen set
362 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
363 Plate Bending Instrument
364 Hospital Endoscope Cabinet
365 Printer video
366 Torniket / Torniquet
367 Microsurgical instrument
368 Set Instrumen Bedah Mikro
369 Opthalmic refractometer
370 Preferential looking
371 Bleharostat bayi
372 Lateral set
373 Operating headlamp
374 Peralatan Segmen Anterior
375 Peralatan Bedah Segmen Posterior
376 Hak Orbita
377 Plaster Cast Cutter Set
378 Small Fragment Lcp Instrument Set
379 Large Fragment Lcp & Standard Instrument Set
380 General Instrument Bone Surgery
381 Wire Instrument Set
382 Mini Instrument Set In Graphic Case
383 Instrument Set For Intramedullary Pins Extraction
384 Damage Screw Set
385 Amputation Set
386 Spine Electric Motor
387 Spine Endoscopy Instrument
388 Implan orbita
389 Kerrison Set
390 Cervical Kerisson
391 Laminectomy
392 Thoracolumbar Posterior Stabilization Instruments
393 Boor, manual
394 Boor, electric
395 Medical Saw, manual
396 Medical Saw, electrical
397 Operating table, Manual
398 Operating table, electric
399 Magill forcep
400 Monitor for laparoscopy
401 CUSA (Cavitron Ultra Sonic Aspiration)
402 Video laringoscope set
403 Bronchoscope and accessories
404 Endoskopik video monitor
405 Video for endoscopy
406 Endoscopic electrosurgical unit and accessories
407 Lightsource for endoscopy
408 UV Sterilizer
409 Endoscope washer
410 Blanket warmer/Hipotermia unit
411 Captriton Ultra Sonic Aspiration (CUSA)
412 Periosteal elevator iga
413 Cryogenic surgical device
414 Set Instrumentasi Bedah Saraf Spinal
415 Set Instrumen Bedah Saraf Fungsional
416 Set Instrumen Bedah Vaskuler
417 Set Instrumen Skullbase
418 Set kraniotomi dasar
419 Set Instrumen Bedah Saraf Minimal Invasif
420 Intraoperatif neurofisiology Monitoring
421 Embriotomi set
422 Sectio Caesarian set
423 Tonopen
424 Peralatan Diagnostik Retina
425 Chart Projector
426 Silicon lacrimal tube
427 Glaukoma set
428 Keratoplasti
429 Fakoemulsifikasi set
430 Bedah retraktif set
431 Okuloplasti set
432 Orbitotomy lateral set
433 Dakriosistorhinostomi (DCR) set
434 Simple Vitrioretinal Surgery
435 Vitrectomy unit
436 Endolaser unit
437 YAG Laser Set
438 Peralatan Adneksa dan orbita sederhana
439 Katarak dan Bedah Refraktif
440 Set Fako-Emulsifikasi
441 Set Transplantasi Tembus Kornea
442 Probe Lakrimal
443 Arthroscope
444 Lumbar Subcutaneous Retractor
445 Caspar Cervical Retractor
446 Pesawat Sinar-X, C-Arm
447 Lampu operasi (Ceyling Type)
448 Rectosigmoidoscopy
449 Colonoscopy
450 Gastroscopy
451 Laparoscopy
452 USG untuk regional anastesi dan pemasangan CVP
453 Caspar Microlumbar Discectomy
454 Major Surgery Instrument Set utk kepala (Dewasa dan pediatric)
455 Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric)
456 Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa
457 Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby
458 Major Surgery Instrument Set utk abdomen Dewasa
459 Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric
460 Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa
461 Major Surgery Instrument Set utk urologi pediatric
462 Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik
463 Major Surgery Instrument Set utk vaskuler
464 Minimal invasive surgery set
465 Mastektomi set
466 Cryophthalmic unit
467 Operating lamp with CCTV
468 Lampu Operasi Bergerak/Operating Lamp Mobile
469 Operating table with orthopedi set
470 Central Monitor
472 Infusion warmer
473 Alat partus set
474 Autotransfusion apparatus
475 Inkubator infant Tansport
476 Curretage instrument set
477 Obstetric forceps/Forceps obstetrik
478 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher
479 Sendok kuret
480 Sim Utarine Currete Blunt
481 Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor
482 Tempat tidur bayi
483 Antidecubitus Matras
484 Nonpowered breast pump/breast pump manual
485 powered breast pump/breast pump elektrik
486 CR(Computed radiography)/Cine or spot fluorographic x-ray camera
487 Radiographic system, digital (DR)
488 Printer Processing Film / Paper
489 Surveymeter
490 Pesawat Sinar-X, Stationer,Fixed Table x-ray system, general x-ray,Pesawat Rontgen
491 Image-intensified fluoroscopic x-ray system?
492 Personnel protective shield
493 Pesawat Sinar-X, Mammografi
494 CT-Scan 16 Slices
499 CT Multislice 512 slice
500 Pesawat Sinar-X, Mobile
501 Pesawat Sinar-X, Dental
502 Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic
503 Angiographic injector and syringe
504 Angiographic x-ray system
505 Elektrofisiologi set
506 MRI/Magnetic Resonance Imaging
507 PET CT
508 Autopsy table
509 Dissection table
510 Autopsy instrument
511 Body trolley
512 Weighting machine for weighting dead bodies
513 Weighting machine for organs
514 Preparation table
515 Body Bags
516 Refrigerated Mortuary Cabinet
517 EIA Sistem
518 Imunologi analyzer
519 Nefelometer
520 Blood Gas Analyzer
521 Electrolyte Analyzer
522 Ultra sentrifuse
523 Agregometer
524 Analisa Hb
525 Automated hemoglobin system/hematology analizer
526 Coagulation instrument/Peralatan koagulasi
527 Flow cytometri
528 Autoclave table top
529 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik
530 Microbiological incubator
531 Fully automated short-term incubation cycle antimicrobial susceptibility system
532 Instrumen sterilisasi cairan menggunakan filter
533 Jar anaerob
534 Blood storage refrigerator and blood storage freezer/refrigerator & freezer
535 Mesin diagnostik M. tuberculosis otomatik
536 Mesin pembaca produk PCR
537 Mikroskop lapang gelap
538 pH Meter
539 Refrigerated centrifuge
540 Shaking waterbath
541 Autoclave
542 Cryostat
543 Fully motorize rotary microtome
544 Fume hood
545 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
546 Laminary air flow
547 Liquid base cytology automatic / machine
548 Liquid base cytology manual
549 Manual microtome
550 Mesin standar automatic pulasan immunohistokimia
551 Micro balance
552 Mikrosentrifus
553 Scalp clip
554 Pisau
555 Rak slide
556 Speculum and accessories
557 Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR)
558 Biotrigger Computerize Analizer
559 Cognitive Evaluation and Treatment
560 Electromyograph
561 EN-Tree
562 Gait Analyzer
563 Goniometer
564 Handgrip Streght Dynamometer
565 Handheld Dynamometer
566 Inclinometer
567 Isokinetic Dynamometer
568 Mobility Analyzer
569 Nebulizer jet
570 Nebulizer ultrasound
571 Peak-flow meter for spirometry
572 Plantar Pressure Analysis
573 Posture Analyzer
574 Seating & Positioning Analysis
575 Ultrasonography Muskuloskeletal
576 Urodynamic
577 Voice Analyzer
578 Peralatan Organis
579 Peralatan Konsultasi dan Terapi
580 Acupunture therapy
581 Ankle / wrist
582 Bath whirl pool
583 Cane, crutch, and walker tips and pads
584 Compression therapy
585 kruk/penopang/Crutch
586 Electro stimulation & analgesia
587 Ergocycle
588 Exercise bicycle
589 Powered exercise equipment
590 Faradic - Galvanic therapy
591 Finger muscle therapy
592 Hidro therapy
593 Hotpacks & perculator
594 Isostation for accurate
595 Lampu infra merah
596 Laser therapy
597 LF electro therapy
598 Lymphatic physiotherapy
599 Microwave diathermy
600 Parafin Bath
601 Parallel bars
602 Platform Walker
603 Pulse erator unit
604 Reciprocal Walker
605 Reverse Walker
606 Rolling Triceps Walker
607 Rolling/Gliding Walker
608 Rowing machine
609 Shortwave diathermy.?
610 Stair-Climbing Walker
611 Standar Walker
612 Suspension & pulley equipment
613 Therapeutic Position and Equipment Set
614 Therapeutical nerve & muscle stimulation
615 Tilt table
616 Traction Unit
617 Ultrasound theraphy
618 Ultraviolet quartz
619 Kursi roda elektrik/Powered wheelchair
620 Peralatan Latihan ADL
621 Alat Terapi Sensori Integrasi Set
622 Snoozlen Set
623 Alat Latihan Sensori
624 Cart/bed washer disinfector
625 Drying cabinet
626 Gun spray
627 Scope cleaner
628 Sink / wastafel / bak cuci
629 Trolley barang kotor
630 Ultrasonic cleaner for medical instruments
631 Verification cleaning device
632 Washer disinfector - mounted
633 Washer disinfector - table top
634 Batch monitoring chalenge device
635 Gun labeler dengan indikator proses sterilisasi
636 Inkubator indikator biologis
637 Magnifying spectacles
638 Meja setting
639 Packing cutter
640 Packing sealer
641 Trolley barang steril
642 Timbangan kg
643 Autoclave mounted double door
644 Autoclave mounted single door
645 Sterilisator suhu rendah
646 Minor electro surgery
647 USG 4D
648 Blood bank supplies/Persediaan bank darah
649 Microbiological assay culture medium
650 Ventilator Transport, Portabel
651 Tabung Oksigen
652 Bak Catheter
653 Dental unit
654 Lemari Steril
655 Meja Suntik
656 Pean bengkok
657 Bed-side cabinet
658 Dressing Trolley
659 Lampu ginekolog
660 Metal catheter
661 Busi / Dilatator
662 Gunting Bedah Standar, Lengkung
663 Automated platelet aggregation system
664 Arteri clamp
665 Monitoring spirometer
666 Respiratory gas humidifier.?
667 Anesthetic vaporizer
668 Intra-aortic Ballon Pump (IABP)
670 Electrocardiograph electrode
671 Hemodialisa
672 Infusion set
673 Pinset anatomis
674 Pinset Chirurgical
675 Flowmeter Oksigen
676 Electric cranial drill motor
677 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
678 Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager
679 Tenakulum (uterine tenaculum)
680 Delivery instrument set
681 Pengait IUD
682 Assisted reproduction micropipette fabrication instruments
683 Tonometer
684 Ultrasonic pulsed echo imaging system
685 Waskom
686 Mikromotor
687 Ear, nose, and throat fiberoptic light source and carrier
688 Laryngostroboscope
689 Anuskop
690 Lampu sorot
691 Pengukur tinggi badan anak
692 Lens measuring instrument
693 Gamma Camera/Kamera Gamma/Scintillation (gamma) camera
694 ID Printer/Camera; marker radiografi; marker timbal/Radiographic film marking system
695 Printer Radiography
696 Gamma probe
697 Mikroskop operasi dengan Teaching Mirror/CCTV
698 Termometer
699 Blood specimen collection device/Centrifuge
700 Blood and plasma warming device/Alat memanaskan darah dan plasma
701 Apheresis
702 Mesin Anestesi
703 Laringoskop anak
704 Cardiac Resuscitation
705 NeoPAP
706 Automatic Blood Pressure
707 Pericard Sintesis Set
708 Hemodinamic monitor
709 Cardiac monitor (including cardiotachometer and rate alarm)
710 Pacemaker generator function analyzer
711 Heart Lung Machine
712 Light Curing
713 Mandibular implant facial prosthesis
714 Esophagoscope (flexible or rigid) and accessories
715 Bronchoscope anak and accecories
716 Endoscopy THT
717 Monitor for endoscopy
718 Termometer air raksa
719 Termometer Dahi dan Telinga
720 Digital Ear Thermometer
721 Termometer Dewasa
722 Sterilisator/Sterilisator Basah
723 Lampu untuk laringoskop
724 Sterilizer table model
725 Radiofrequency lesion generator
726 Transcutaneous electrical nerve stimulator for pain relief?
727 TMS(Transkanial Magnetik Stimulasi )
728 Uterotubal carbon dioxide insuflator and accessories/insuflator uterotubal dan aksesoris
729 Electro couter monopolar
730 Gynecological Bed, Electric
731 Opthalmoscope
732 Ophthalmic laser
733 Phacofragmentation system
734 Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy
735 CT-Scan <8 Slices
736 SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
737 Smoke Evacuator
738 Alat Continous renal replacement therapy (CRRT)
739 Bronchoscopy
740 TCM
741 Treadmill
742 Spirometri
743 USG urolog
744 USG ginjal atau vascular
745 Laparoskopi
ound, inverted dan fissure)
uction Pump Mobile?

Rekredensial Bpjs 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekredensial Bpjs 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2021

BPJS KESEHATAN CABANG JAKARTA PUSAT

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

II. PERSYARATAN TEKNIS

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

4). Dokumentasi/foto terbaru

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian sisca

B. Prosedur dan Administrasi

II. PERSYARATAN TEKNIS

B Prosedur dan Administrasi

II. PERSYARATAN TEKNIS

B Prosedur dan Administrasi

II. PERSYARATAN TEKNIS

B Prosedur dan Administrasi

PKS dengan jejaring belum di upload

lampiran belum lengkap terisi

1. Nama Faskes : RS Pertamina Tanjung Duren

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Sheira Aurani

3. Alamat : Jln. Aipda KS Tubun 92-94 Jakarta Barat 11410

4. No. Telepon & Email : 021 - 5480608

II. PERSYARATAN TEKNIS

3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

5 Hasil skor survey pemahaman regulasi

6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan

7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL

8 Keluhan obat kosong

9 Surat peringatan >3 SP

10 kualitas pengajuan klaim RS

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT

d. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii

2). IMCU/HCU dengan kriteria

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii

C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada