Penambahan Poli

A Tenaga Medis
SIP
Sertifikat kompetensi
STR KT
Kewenangan klinis
Jadwal praktek
dokumen informasi terkait status kepegawaian
Dokumen informasi kapan mulai dokter berpraktek di RS tersebut

B. Sarana pendukung (disesuaikan dengan pemadanan sarana yang ada di Form kredensialing)
Izin alat
dokumen kalibrasi atau berita acara uji fungsi alat layak pakai
SOP penggunaan alat
Panduan praktek klinis
 DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

 a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah - Sistem Tata Udara
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi - Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang radiologi - Ruang laundry - Ruang Isolasi
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah - Ruang rawat highcare
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang gizi - Ruang parkir - Ruang penanganan pengaduan
- Ruang rehabilitasi medik - Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
 - Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Bri
5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan

13 Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
 2 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
5 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD - Ruang Penunjang Medik
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi - Peralatan reuse dialiser
- Ruang Sterilisasi - Peralatan sterilisasi alat medis
- Ruang Penyimpanan Obat - Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7 Melampirkan Clinical Pathway HD
 8 Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab(sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien
4
dalam suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan
D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
- Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL :

Data Fasilitas K
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama ….................
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit ….................
3 Sertifikat Akreditasi ….................
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes ….................
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada) ….................
6 SK Tim unit intensif ….................
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya ….................
8 SK tim pencegahan kecurangan ….................
9 SK Tim Farmasi dan Terapi ….................
10 SK tim program rujuk balik ….................
11 Account E-purchasing

Data Pembayaran Klaim

1 Nama Pada Rekening : ….................
2 Nomor Rekening : ….................
3 Bank : ….................
4 Cabang : ….................

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

No Kategori Ada/ Tidak Ada
1 Alat bantu dengar (hearing aid) ….................
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) ….................
3 Prothesa gigi/gigi palsu ….................
4 Korset Tulang Belakang (Corset) ….................
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) ….................
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh ….................
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ….................

Data Pelayanan H
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah
Sakit) ….................
2 Rekomendasi Pernefri ….................
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan
pelayanan Dialisis ….................
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH) ….................
5
Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
….................
6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD
terlatih/tersertifikasi) ….................
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD ….................
8 SIP Perawat bersertifikat HD ….................
 9 Sertifikat HD untuk perawat ….................
10 SIP tenaga elektromedis ….................
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis ….................
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius

13 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius

14 Jumlah Shift pelayanan HD

15 Jenis alat reuse
16 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali
seminggu ….................
17 PPK pelayanan HD dengan transfusi ….................
18 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2
kali seminggu ….................
19 Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi ….................

Data Pelayanan Kemoterapi (Jika seb

No. Kriteria Nomor
1 SK Tumor Board ….................
2 SK Radioterapi Board (jika ada) ….................
3 SK Penetapan ruang kemoterapi ….................
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada) ….................
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan ….................
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap ….................
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi ….................
8 PPK Radioterapi (Jika ada) ….................
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi ….................
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi ….................

Data Pelayanan Cathlab (Jika sebe

No. Kriteria Nomor
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung ….................
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab ….................
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung ….................
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi
Jantung ….................
5 Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung ….................
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit ….................
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana ….................
a Sertifikat Kompetensi ….................
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) ….................
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan ….................
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi ….................
 e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support) ….................
8 SIP Spesialis Anestesi ….................
9 SIP Subspesialis Anestesi ….................
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi ….................
b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support) ….................
10 SIP Fisikawan medis ….................
11 SIP Radiografer ….................
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar ….................
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung ….................
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support) ….................
12 SIP Perawat ….................
13 SIP Perawat Anestesi ….................
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar ….................
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung ….................
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic
Life Support dan Advance Cardiac Life Support) ….................
 Data Fasilitas Kesehatan
Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

Data Pelayanan Hemodialisa

Tanggal Masa Berlaku s/d

…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
 …................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................

anan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

ayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................

…................. ….................
 Keterangan Lain

Kelas : …………………………………
Status Akreditasi : ………………………………….
Nama pada NPWP : …..............................
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : ….....................

Keterangan Lain

Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : …...........................

Lampirkan

Nama Penanggung Jawab HD : …....................

Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)

 Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah

Manual/ Otomatis
Lampirkan

Lampirkan
Lampirkan

Lampirkan

h bekerja sama)
Keterangan Lain

Nama apoteker : …...............................

bekerja sama)
Keterangan Lain

Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : ….................

Nama Spesialis Anestesi : ….................
Nama SubSpesialis Anestesi : ….................

Nama Fisikawan medis : ….................

Nama Radiografer : ….................

Nama Perawat : ….................

Nama Perawat Anestesi : ….................
 DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu

Penyakit Dalam Penyakit Dalam Umum

dan/atau Dokter Gastroenterologi Hepatologi
spesialis dengan Tropik Infeksi
kualifikasi tambahan
Ginjal Hipertensi
Rematologi
Endokrin Metabolik
Alergi Immunologi
Psikosomatik
Geriatri
Kardiovaskular
Pulmonologi
Hematologi Onkologi

Kesehatan Anak Anak Umum

dan/atau Dokter Respirologi Anak
spesialis dengan Anak Neurologi
kualifikasi tambahan
Anak Hematologi Onkologi
Anak Nefrologi
Pediatri Gawat Darurat (Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA))
Neonatologi
Anak Endokrinologi
Anak Kardiologi
Anak Alergi Imunologi
Pediatri Sosial Tumbuh Kembang
Pencitraan Pediatri
Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik
Anak Infeksi & Pediatri Tropik

Bedah dan/atau Dokter Bedah Umum

spesialis dengan Bedah Digestif
kualifikasi tambahan Bedah Onkologi
Bedah Vaskuler

Obgyn dan/atau Dokter Obgyn Umum

spesialis dengan Fetomaternal
kualifikasi tambahan Subspesialis fertilitas dan endokrinologi reproduksi
Subspesialis onkologi ginekologi
Subspesialis uroginekologi rekontruski
Subspesialis obstetri ginekologi sosial

Jiwa dan/atau Dokter Jiwa Umum

spesialis dengan Jiwa Anak dan Remaja
kualifikasi tambahan Psikiatri Adiksi
Psikoterapi
Psikiatri Forensik
Psikiatri Geriatri
Psikiatri Komunitas

Mata dan/atau Dokter Mata Umum

spesialis dengan Infeksi Immunologi
kualifikasi tambahan Glaukoma
Korne, Lensa dan Bedah Refraktif
Neuro Oftalmologi
Oftalmologi Komunitas
Pediatri Onkologi Strabismus
Refraksi lensa kontak
Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi
Vitreo retina

THT-KL dan/atau THT-KL Umum

Dokter spesialis Otologi
dengan kualifikasi Rinologi
tambahan
Onkologi Bedah Kepala Leher
Laring Faring
Neurotologi
Endoskopi Bronkoesofagologi
Alergi Imunologi
Plastik Rekonstruksi
THT Komunitas

Paru dan/atau Dokter Paru Umum

spesialis dengan Infeksi Paru
kualifikasi tambahan Onkologi Toraks
Pulmonologi Intervensi dan Gawat Napas
Asma Penyakit Paru Obstruktif kronis
Paru Kerja dan Lingkungan
Imunologi Paru

Saraf dan/atau Dokter Saraf Umum

spesialis dengan Stroke dan Neurovaskular
kualifikasi tambahan Fungsi luhur (Neurobehaviour)
Neuroinfeksi dan Imunologi
Neuroonkologi
Neurofisiologi dan Neuromuskular
Epilepsi
Neuropediatri
Nyeri
Nyeri Kepala
Movement disorder/ Gangguan gerak
Sleep disorder
Neuro-otologi dan Vertigo
Neurorestorasi
Neurotrauma
Neurointensif
Neuroimejing
Neurogeriatri
Neurointervensi

Bedah Saraf dan/atau Bedah Umum

Dokter spesialis Neurotrauma
dengan kualifikasi Neuroonkologi
tambahan
Neurospine
Neurofungsi-onal
Neuropediatri
Neurovaskular

Jantung Pembuluh Jantung Pembuluh Darah Umum

Darah dan/atau Dokter Pelayanan aritmia
spesialis dengan Ekokardiografi
kualifikasi tambahan
Kardiologi intervensi
Kardiologi pediatrik dan penyakit jantung bawaan
Kedokteran vaskular
Pencitraan kardiovaskular
Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovaskular
Prevensi dan rehabilitasi kardiovaskular

Orthopedi dan Orthopedi dan Traumatology Umum

Traumatology dan/atau Orthopedic Spine
Dokter spesialis Hip and knee
dengan kualifikasi
Hand, upper limb, and microsurgery
tambahan
Orthopedic oncology
Paediatric orthopedic
Foot and ankle
Shoulder and elbow
Advance orthopedic trauma
Orthopedic sports injury
Bedah Anak dan/atau Bedah Anak Umum
Dokter spesialis Bedah Digestif Anak
dengan kualifikasi Urogenital Anak
tambahan
Kulit dan Kelamin Kulit dan Kelamin Umum
dan/atau Dokter Dermatologi tropis
spesialis dengan Venereologi
kualifikasi tambahan
Dermato alergi imunologi
Dermatologi anak
Dermatologi kosmetik dan estetik
Onkologi dan bedah kulit

Urologi dan/atau Dokter Urologi Umum

spesialis dengan Urologi Onkologi
kualifikasi tambahan Urologi Pediatri
Urologi Wanita dan Neuro-urologi
Urologi Rekonstruksi
Urologi Andrologi

Bedah Plastik Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Umum

Rekonstruksi dan Kraniomaksilofasial
Estetika dan/atau Luka bakar dan luka
Dokter spesialis
dengan kualifikasi Rekonstruksi bedah
tambahan mikro dan Onkoplasti
Bedah tangan
Genitalia eksterna
Bedah estetik ianjut

Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler

Kedokteran Forensik
Emergensi
Bedah Mulut
Konservasi/ Endodonsi
Orthodonti
Periodonti
Prosthodonti
Pedodonsi
Penyakit Mulut
Onkologi Radiasi

Kedokteran Nuklir Kedokteran Nuklir Umum

dan/atau Dokter Onkologi
spesialis dengan Kardiologi Nuklir
kualifikasi tambahan
Pediatrik

Anestesi dan/atau Anestesi Umum

Dokter spesialis Intensive care
dengan kualifikasi Neuroanestesi
tambahan
Pediatrik Anestesi
Regional Anestesi
Terapi nyeri
Kardiovaskuler Anestesi
Obstetrik anestesi

Radiologi dan/atau Radiologi Umum

Dokter spesialis Neuroradiologi kepala leher
dengan kualifikasi Radiologi abdomen
tambahan
Radiologi intervensi
Radiologi anak
Radiologi toraks
Pencitraan payudara dan reproduksi perempuan
Radiologi muskuloskeletal
Kedokteran nuklir dan pencitraan molekuler

Kedokteran Fisik dan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Umum

Rehabilitasi dan/atau Pediatri
Dokter spesialis Geriatri
dengan kualifikasi
Muskuloskeletal
tambahan
Neomuskuler
Kardiorespirasi

Patologi Klinik dan/atau Patologi Klinik Umum

Dokter spesialis Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi
dengan kualifikasi Hematologi
tambahan
Metabolik endokrinologi
Gastroenterohepatologi
Imunologi
Penyakit infeksi
Nefrologi gastroenterohepatologi
Hematologi onkologi
Penyakit tropik dan Infeksi
Endokrinologi

Patologi Anatomi
Mikrobiologi Klinik
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik

Gizi Klinik dan/atau Gizi Klinik Umum

Dokter spesialis Nutrisi pada kelainan metabolisme gizi
dengan kualifikasi Nutrisi pada Citical Care
tambahan
Akupunktur

Dokter subspesialis lainnya dan/atau Dokter spesialis lainnya dengan

kualifikasi
tambahan

Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................) ( ….................................)
 DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu

Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi
4 Analis Farmasi
Tenaga Keperawatan
1 Perawat
Tenaga Kebidanan
1 Bidan
Tenaga Keterapian Fisik
1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika
1 Radiografer
2 Elektromedis
3 Fisikawan medik
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Tenaga keteknisian medik
1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga gizi
2 Tenaga psikologi klinis
3 Tenaga kesehatan lingkungan

Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................) ( ….................................)
 NO NAMA TENAGA KESEHATAN

Contoh Pengisian
1 Budi PERAWAT
2 PERAWAT
3 PERAWAT
4 PERAWAT
5 PERAWAT
6 PERAWAT
7 PERAWAT
8 PERAWAT
9 PERAWAT
dst
 DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF R
UPDATE PER TANGGAL ………………

TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN

1192.SIK - Dinkes-2018 9/10/2018

AR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP

9/10/2023 001/SERT/RSCM/2019 01 MARET - 31 MEI 2019

 TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

RS CIPTO MANGUNKUSUMO

Jakarta, ……………………. 2021

Direktur Rumah Sakit…

(…………………………………….)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TID
UPDATE TANGGAL …………

Tempat Ti
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)

Contoh Kelas 1 Ruang Melati 505

1 Ruang ……………….
2 Ruang ……………….
3 Ruang ……………….
dst

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensiv

Setara Nama Ruangan
No No Kamar
(HCU/ ICU/ dll) Pelayanan Intensive
Contoh ICU Ruang ICU -
1 Ruang ……………..
2 Ruang ……………..
3 Ruang ……………..
dst

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Kamar Operasi (Bedah)

Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
Contoh OK 1 1 Bedah/ Urologi/ dst

Jakarta, 2021
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
LASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT .......
UPDATE TANGGAL …………………..

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)

1 Pasien Umum 3 x 6 m2

) Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)
4 ICU 8 x 10 m2

2021
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)

24 m2 Rp 500,000

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat

Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
20 m2 Rp 1,000,000 Ventilator berjumlah : 4
 LIST JU

NO Merk Ventilator

Contoh Pengisian

1 Xxxxx

dst
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….

No. Serial Ventilator

1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan

ICU Bed 1 Berfungsi Baik

NICU

PICU Bed 1
 Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1
2
dst
ekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku Jenis Pelayanan
No Jenis Pelayanan

1 Radiologi
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D
6 Hemodialisis

7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)

8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
 Fasilitas Pelayanan

Jumlah Alat (Unit)

12 Unit
 Fasilitas Pelayanan

Nomor Kalibrasi/ BAPETEN (Validasi)

RID2208823, RID2208822, RID2208821, RID2208820, RID2208819, RID2208818,

RID2208817, RID2208816,
 Tanggal Masa Berlaku

7-Sep-22 7-Sep-23
 Keterangan
(Berfungsi dengan baik/ rusak)

Berfungsi dengan baik

 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Jumlah Poli yang tersedia untuk

No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS

1 Poli ……………………………………. …………………………………….

2 ……………………………………. …………………………………….
dst
t Lanjutan

Keterangan

…………………………………….
…………………………………….
 Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
No. PKS dengan PMI
1
(jika kerjasama)