Penambahan Poli

A Tenaga Medis
SIP
Sertifikat kompetensi
STR KT
Kewenangan klinis
Jadwal praktek
dokumen informasi terkait status kepegawaian
Dokumen informasi kapan mulai dokter berpraktek di RS tersebut

B. Sarana pendukung (disesuaikan dengan pemadanan sarana yang ada di Form kredensialing)
Izin alat
dokumen kalibrasi atau berita acara uji fungsi alat layak pakai
SOP penggunaan alat
Panduan praktek klinis
 DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
 b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah - Sistem Tata Udara
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi - Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang radiologi - Ruang laundry - Ruang Isolasi
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah - Ruang rawat highcare
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang gizi - Ruang parkir - Ruang penanganan pengaduan
- Ruang rehabilitasi medik - Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi
- Ruang penerimaan resep yang memadai
- Ruang penyerahan obat
- Ruang konsultasi/ konseling obat
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan
- Ruang Aseptic Dispensing
- Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
 - Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Bridging V 1, Mobile JKN (Ketersediaan TT d
5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan

13 Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
2 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
 5 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD - Ruang Penunjang Medik
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi - Peralatan reuse dialiser
- Ruang Sterilisasi - Peralatan sterilisasi alat medis
- Ruang Penyimpanan Obat - Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7 Melampirkan Clinical Pathway HD
8 Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
 I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab(sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien
4
dalam suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan

D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi
II. PERSYARATAN TEKNIS
A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
- Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL : RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS

D
No. Kriteria
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
3 Sertifikat Akreditasi
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
6 SK Tim unit intensif
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya
8 SK tim pencegahan kecurangan
9 SK Tim Farmasi dan Terapi
10 SK tim program rujuk balik
11 Account E-purchasing

Data Pembayaran Klaim

1 Nama Pada Rekening :
2 Nomor Rekening :
3 Bank :
4 Cabang :

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

No Kategori
1 Alat bantu dengar (hearing aid)
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
3 Prothesa gigi/gigi palsu
4 Korset Tulang Belakang (Corset)
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Da
No. Kriteria
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sakit)
2 Rekomendasi Pernefri
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan pelayanan
Dialisis
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH)
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
6
SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi)
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD
8 SIP Perawat bersertifikat HD
9 Sertifikat HD untuk perawat
10 SIP tenaga elektromedis
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius

13 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius

14 Jumlah Shift pelayanan HD

15 Jenis alat reuse
16 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
17 PPK pelayanan HD dengan transfusi
18 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali
seminggu
19 Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi

Data Pelayanan Kemot

No. Kriteria
1 SK Tumor Board
2 SK Radioterapi Board (jika ada)
3 SK Penetapan ruang kemoterapi
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada)
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi
8 PPK Radioterapi (Jika ada)
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi

Data Pelayanan Cath

No. Kriteria
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
5 Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
a Sertifikat Kompetensi
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support
dan Advance Cardiac Life Support)
8 SIP Spesialis Anestesi
 9 SIP Subspesialis Anestesi
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support
dan Advance Cardiac Life Support)
10 SIP Fisikawan medis
11 SIP Radiografer

a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar

b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support
dan Advance Cardiac Life Support)
12 SIP Perawat
13 SIP Perawat Anestesi
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support
dan Advance Cardiac Life Support)
 Data Fasilitas Kesehatan
Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
91201035414750006 8/22/2022 8/21/2027
HK.03.05/I/560/12 3/30/2012 -
KARS-SERT/Per/1104/III/2022 3/18/2022 9/23/2022
75.693.567.2-442.000 - -
- - -
068/SK/DIR/RSU-PB/CMS/X/2020 1-Oct-20 -
071/SK/DIR/RSU-PB/CMS/X/2020 13-Oct-20 -
070/SK/DIR/RSU-PB/CMS/X/2020 13-Oct-20 -
017/SK/DIR/RSU-PB/CMS/II/2022 4-Feb-22 -
027/SK/DIR/RSU-PB/CMS/X/2022 10/7/2022 -
PPK470448 - -

aim
PENERIMAAN RS PB Ciamis
7144999996
Bank Syariah Indonesia
Ciamis Juanda

ng disediakan oleh Faskes

Ada/ Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Data Pelayanan Hemodialisa

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -

Data Pelayanan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

Data Pelayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
503/193.2/dr.Sp/DPMPTSP.03/CMS/VII/2022 6-Jul-22 17-Jul-27
503/212.2/dr.Sp/Dinkes/CMS/XI/2020 9-Nov-20 20-Oct-24
- - -
- - -

…................. …................. ….................

- - -
503/004.1/SIKR/Dinkes/CMS/XI/2020 11/24/2020 12/2/2024
503/005.1/SIKR/Dinkes/CMS/XI/2021 11/25/2020 4/19/2024
503/006.1/SIKR/Dinkes/CMS/XI/2022 11/26/2020 9/23/2022
- - -
- - -

…................. …................. ….................

…................. …................. ….................
Sedabf dalam proses - -
- - -
- - -

- - -
 Keterangan Lain
-
Kelas : D
Status Akreditasi : UTAMA
Nama pada NPWP : PT PERMARA BUNDA CIAMIS
Nomor polisi mobil ambulans : Z 9906 TA (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : drg. M. Kamal Musadad B. B., M.M.

Keterangan Lain
-
-

-
Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : …...........................
Lampirkan

Nama Penanggung Jawab HD : …....................

Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)

Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
Nama tenaga elektromedis : …...............................
 Nama tenaga elektromedis : …...............................
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah

Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan

Lampirkan

a)
Keterangan Lain
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Nama apoteker : -

Keterangan Lain
-
-
-
-
-
-
Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : -

-
Nama Spesialis Anestesi : dr. Indra Justian, Sp.An., M.Kes.
Nama Spesialis Anestesi : dr. Alifan Wijaya, Sp.An.
Nama SubSpesialis Anestesi : -
-

Nama Fisikawan medis : ….................

Nama Radiografer : Edi Zulsopyan, A.Md.Rad.
Nama Radiografer : Bryllian Putra Pamungkas, S.Tr.Kes.
Nama Radiografer : Dhika Septian Sopyan, A.Md.Rad.
-
-

Nama Perawat : ….................

Nama Perawat Anestesi : H. Dana Sudarsana
-
-

-
 DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga
No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu

1 Penyakit Dalam Penyakit Dalam Umum dr. Ardan Miraz, Sp.PD. 503/028.1/dr.Sp/Dinkes/Cms/I/2020 1/30/2020 3/25/2025 Paruh Waktu
dan/atau Dokter Gastroenterologi Hepatologi
spesialis dengan Tropik Infeksi
kualifikasi tambahan
Ginjal Hipertensi
Rematologi
Endokrin Metabolik
Alergi Immunologi
Psikosomatik
Geriatri
Kardiovaskular
Pulmonologi
Hematologi Onkologi

2 Kesehatan Anak Anak Umum dr. H. Masruchan Mohtar, Sp.A. 503/048.1/dr.Sp/DPMPTSP.03/Cms/VII/2021 7/13/2021 9/21/2026 Purna Waktu
3 dan/atau Dokter dr. Fouad Hakiem, Sp.A. 503/056.1/dr.Sp/Dinkes/Cms/III/2020 3/6/2020 5/4/2025 Paruh Waktu
spesialis dengan Respirologi Anak
kualifikasi tambahan
Anak Neurologi
Anak Hematologi Onkologi
Anak Nefrologi
Pediatri Gawat Darurat (Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA))
Neonatologi
Anak Endokrinologi
Anak Kardiologi
Anak Alergi Imunologi
Pediatri Sosial Tumbuh Kembang
Pencitraan Pediatri
Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik
Anak Infeksi & Pediatri Tropik

4 Bedah dan/atau Dokter Bedah Umum dr. Dasrizal, Sp.B. 503/095.03/dr.Sp/DPMPTSP.03/Cms/XII/2021 12/8/2021 12/30/2026 Paruh Waktu
5 spesialis dengan dr. Ady Mulya, Sp.B. 503/055.2/dr.Sp/Dinkes/Cms/III/2020 3/10/2020 2/10/2025 Paruh Waktu
kualifikasi tambahan
Bedah Digestif
Bedah Onkologi
Bedah Vaskuler

6 Obgyn dan/atau Dokter Obgyn Umum dr. Didi Kurniadi Mugiraharjo, Sp.OG. 503/175.2/dr.Sp/DPMPTSP.03/Cms/VI/2022 6/8/2022 5/30/2027 Paruh Waktu
spesialis dengan Fetomaternal
kualifikasi tambahan Subspesialis fertilitas dan endokrinologi reproduksi
Subspesialis onkologi ginekologi
Subspesialis uroginekologi rekontruski
Subspesialis obstetri ginekologi sosial

7 Jiwa dan/atau Dokter Jiwa Umum dr. Dede Ibrahim, Sp.KJ. 503/070.2/dr.Sp/Dinkes/Cms/VIII/2019 8/7/2019 2/18/2024 Paruh Waktu
spesialis dengan Jiwa Anak dan Remaja
kualifikasi tambahan Psikiatri Adiksi
Psikoterapi
Psikiatri Forensik
Psikiatri Geriatri
Psikiatri Komunitas

Mata dan/atau Dokter Mata Umum

spesialis dengan Infeksi Immunologi
kualifikasi tambahan Glaukoma
Korne, Lensa dan Bedah Refraktif
Neuro Oftalmologi
Oftalmologi Komunitas
Pediatri Onkologi Strabismus
Refraksi lensa kontak
Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi
Vitreo retina

8 THT-KL dan/atau THT-KL Umum dr. Herdiana, Sp. THT.KL. 503/158.1/drSp/DPMPTSP.03/CMS/VI/2022 6/14/2022 4/29/2027 Paruh Waktu
Dokter spesialis Otologi
dengan kualifikasi
Rinologi
tambahan
Onkologi Bedah Kepala Leher
Laring Faring
Neurotologi
Endoskopi Bronkoesofagologi
Alergi Imunologi
Plastik Rekonstruksi
THT Komunitas

9 Paru dan/atau Dokter Paru Umum dr. Abu Bakar El Bahar, Sp.P., M.Kes. 503/015.2/dr.Sp/Dinkes/Cms/II/2019 2/14/2019 8/9/2023 Paruh Waktu
spesialis dengan Infeksi Paru
kualifikasi tambahan
Onkologi Toraks
Pulmonologi Intervensi dan Gawat Napas
Asma Penyakit Paru Obstruktif kronis
Paru Kerja dan Lingkungan
Imunologi Paru

10 Saraf dan/atau Dokter Saraf Umum dr. Denny Raharjono, Sp.S. 503/191.3/dr.Sp/DPMPTS.03/CMS/VI/2022 6/29/2022 9/2/2027 Paruh Waktu
spesialis dengan Stroke dan Neurovaskular
kualifikasi tambahan Fungsi luhur (Neurobehaviour)
Neuroinfeksi dan Imunologi
Neuroonkologi
Neurofisiologi dan Neuromuskular
Epilepsi
Neuropediatri
Nyeri
Nyeri Kepala
Movement disorder/ Gangguan gerak
Sleep disorder
Neuro-otologi dan Vertigo
Neurorestorasi
Neurotrauma
Neurointensif
Neuroimejing
Neurogeriatri
Neurointervensi

Bedah Saraf dan/atau Bedah Umum

Dokter spesialis Neurotrauma
dengan kualifikasi Neuroonkologi
tambahan
Neurospine
Neurofungsi-onal
Neuropediatri
Neurovaskular

11 Jantung Pembuluh Jantung Pembuluh Darah Umum dr. Manda Satria Chesario, Sp.JP., FIHA 503/160.1/dr.Sp/DPMPTSP.03/Cms/IV/2022 4/27/2022 4/30/2027 Purna Waktu
Darah dan/atau Dokter Pelayanan aritmia
spesialis dengan
kualifikasi tambahan
Ekokardiografi
Kardiologi intervensi
Kardiologi pediatrik dan penyakit jantung bawaan
Kedokteran vaskular
Pencitraan kardiovaskular
Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovaskular
Prevensi dan rehabilitasi kardiovaskular

12 Orthopedi dan Orthopedi dan Traumatology Umum dr. Isa Ridawan, Sp.OT. 503/001.2/dr.Sp/Dinkes/Cms/I/2020 1/6/2020 8/10/2023 Paruh Waktu
Traumatology dan/atau Orthopedic Spine
Dokter spesialis Hip and knee
dengan kualifikasi
tambahan Hand, upper limb, and microsurgery
Orthopedic oncology
Paediatric orthopedic
Foot and ankle
Shoulder and elbow
Advance orthopedic trauma
Orthopedic sports injury

Bedah Anak dan/atau Bedah Anak Umum

Dokter spesialis Bedah Digestif Anak
dengan kualifikasi Urogenital Anak
tambahan
Kulit dan Kelamin Kulit dan Kelamin Umum
dan/atau Dokter Dermatologi tropis
13 spesialis dengan Venereologi dr Rizki Hapsari Nugraha, M.Kes., Sp.DV. 503/097.2/dr.Sp/DPMPTS.03/CMS/XI/2021 11/10/2021 1/29/2027 Purna Waktu
kualifikasi tambahan
Dermato alergi imunologi
Dermatologi anak
Dermatologi kosmetik dan estetik
Onkologi dan bedah kulit

14 Urologi dan/atau Dokter Urologi Umum dr. H. Aryo Teguh Abriansyah, Sp,U. 503/082.3/dr.Sp/DPMPTS.03/CMS/XI/2021 11/18/2021 10/5/2023 Paruh Waktu
spesialis dengan Urologi Onkologi
kualifikasi tambahan
Urologi Pediatri
Urologi Wanita dan Neuro-urologi
Urologi Rekonstruksi
 Urologi dan/atau Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

Urologi Andrologi

Bedah Plastik Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Umum

Rekonstruksi dan Kraniomaksilofasial
Estetika dan/atau Luka bakar dan luka
Dokter spesialis
dengan kualifikasi Rekonstruksi bedah
tambahan mikro dan Onkoplasti
Bedah tangan
Genitalia eksterna
Bedah estetik ianjut

Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler

Kedokteran Forensik
Emergensi
Bedah Mulut
Konservasi/ Endodonsi
Orthodonti
Periodonti
Prosthodonti
Pedodonsi
Penyakit Mulut
Onkologi Radiasi

Kedokteran Nuklir Kedokteran Nuklir Umum

dan/atau Dokter Onkologi
spesialis dengan Kardiologi Nuklir
kualifikasi tambahan
Pediatrik

15 Anestesi dan/atau Anestesi Umum dr. Indra Justian, Sp.An., M.Kes. 503/193.2/dr.Sp/DPMPTS.03/CMS/VII/2022 7/6/2022 7/17/2027 Paruh Waktu
16 Dokter spesialis dr. Alifan Wijaya, Sp.An. 503/212.2/dr.Sp/Dinkes/Cms/XI/2020 11/9/2020 10/20/2024 Paruh Waktu
dengan kualifikasi
tambahan Intensive care
Neuroanestesi
Pediatrik Anestesi
Regional Anestesi
Terapi nyeri
Kardiovaskuler Anestesi
Obstetrik anestesi

17 Radiologi dan/atau Radiologi Umum dr. Sylvana Cahyadi, Sp.Rad., M.Kes. 503/077.3/dr.Sp/DPMPTS.03/CMS/XI/2021 11/10/2021 8/29/2026 Paruh Waktu
Dokter spesialis Neuroradiologi kepala leher
dengan kualifikasi Radiologi abdomen
tambahan
Radiologi intervensi
Radiologi anak
Radiologi toraks
Pencitraan payudara dan reproduksi perempuan
Radiologi muskuloskeletal
Kedokteran nuklir dan pencitraan molekuler

Kedokteran Fisik dan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Umum

Rehabilitasi dan/atau Pediatri
Dokter spesialis Geriatri
dengan kualifikasi
Muskuloskeletal
tambahan
Neomuskuler
Kardiorespirasi

18 Patologi Klinik dan/atau Patologi Klinik Umum dr. Endang Octaviana Wilujeng, Sp.PK. 503/224.2/dr.Sp/DPMPTSP.03/CMS/X/2022 10/6/2022 10/10/2027 Paruh Waktu
Dokter spesialis Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi
dengan kualifikasi Hematologi
tambahan
Metabolik endokrinologi
Gastroenterohepatologi
Imunologi
Penyakit infeksi
Nefrologi gastroenterohepatologi
Hematologi onkologi
Penyakit tropik dan Infeksi
Endokrinologi

Patologi Anatomi
Mikrobiologi Klinik
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik

Gizi Klinik dan/atau Gizi Klinik Umum

Dokter spesialis Nutrisi pada kelainan metabolisme gizi
dengan kualifikasi Nutrisi pada Citical Care
tambahan

Akupunktur

Dokter subspesialis lainnya dan/atau Dokter spesialis lainnya dengan

kualifikasi
 DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
UPDATE PER TANGGAL 13 OKTOBER 2022

Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Purna/
No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Paruh Waktu
Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker NIA KURNIASARI, S.Farm., Apt. 503/068.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/2021 8/6/2021 8/12/2026 Purna Waktu
DEVI WINDIARTI, S.Farm., Apt. 19920221/SIPA_32.07/2020/2050.1 6/3/2020 2/21/2025 Purna Waktu
YENI YULIA ANDRIANI, S.Farm., Apt. 503/141.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/VII/2022 7/19/2022 9/14/2027 Purna Waktu
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi PIPIH PITRIYANI, A.Md.Farm. 503/065.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/I/2022 1/18/2022 10/15/2026 Purna Waktu
NURULMILAD JULIANA, A.Md.Farm. 503/067.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/I/2022 1/18/2022 7/11/2024 Purna Waktu
SHARAH NUR FITRIYANI, A.Md.Farm. 503/068.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/I/2022 1/18/2022 1/31/2024 Purna Waktu
IRMA YANTI ROHMAT, A.Md.Far. 503/066.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/2022 1/18/2022 3/21/2026 Purna Waktu
TANTRI LISMA NURMALA, A.Md.Farm. 503/08.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/IV/2021 4/5/2021 1/10/2025 Purna Waktu
ITA NOVITA AMALIA, A.Md.Farm. 19951004/SIPTTK_32/2019/2015.1 3/11/2019 10/4/2022 Purna Waktu
TASYA AGUSTIN, A.Md.Farm. 503/101.1/SIPTTK/DPMPTSP.03/CMS/2022 7/26/2022 8/18/2027 Purna Waktu

4 Analis Farmasi - -
Tenaga Keperawatan
1 Perawat ANI SRI MARLIANI, S.Kep., Ners. 503/514/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/XI/2019 11/15/2019 3/1/2024 Purna Waktu
RISMA FRIYANTI, A.Md.Kep. 503/719/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VI/2020 6/22/2020 7/14/2024 Purna Waktu
RAHMAT SAPARI, S.Kep., Ners. 503/721/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VI/2021 6/22/2020 11/24/2024 Purna Waktu
FITRIYANTINI, A.Md.Kep. 503/031/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/III/2018 3/22/2018 8/24/2022 Purna Waktu
WIWIN WIDIANINGSIH, S.Kep., Ners 503/1436/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VIII/2022 8/30/2022 6/10/2026 Purna Waktu
NOVITA MAULANI TAUFIK, S.Kep., Ners. 503/1381/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VIII/2022 8/12/2022 11/4/2026 Purna Waktu
ANGGI SUKMA IBRADA, S.Kep., Ners. 503/1044/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/IX/2021 11/23/2021 6/30/2026 Purna Waktu
NANI ROHAENI, A.Md.Kep. 503/762/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/IX/2020 9/7/2020 10/2/2025 Purna Waktu
NINA NURLINA, A.Md.Kep. 503/745/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VII/2020 7/23/2020 6/18/2024 Purna Waktu
TOTO SUPRIANTORO, A.Md.Kep. 503/019/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/II/2018 2/6/2018 10/6/2022 Purna Waktu
DESI RIANI, S.Kep., Ners. 503/033/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/III/2018 3/22/2018 12/16/2022 Purna Waktu
AMIR SARIPUDIN, A.Md.Kep. 503/858/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/XII/2020 12/10/2020 6/16/2022 Purna Waktu
MUHAMAD NURSOBAH, S.Kep., Ners. 503/777/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/IX/2020 9/18/2020 11/2/2024 Purna Waktu
ATIK KUSMIATI, S.Kep., Ners. 503/1357/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VIII/2022 8/12/2022 6/28/2026 Purna Waktu
MUHAMMAD ROFIK MAULANA, A.Md.Kep. 503/868/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/XII/2020 12/28/2020 8/28/2022 Purna Waktu
PURNAMA ADJI, A.Md.Kep. 503/866/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/XII/2020 12/28/2020 9/16/2024 Purna Waktu
ESTI NURHAYATI, A.Md.Kep. 503/984/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/V/2021 5/24/2021 5/8/2025 Purna Waktu
RIZCKY ALDIAN TAMA PUTRA, A.Md.Kep. 503/1062/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/XI/2021 11/16/2021 3/6/2023 Purna Waktu
IIS ROSALIAWATI, A.Md.Kep. 503/017/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VIII/2022 8/9/2022 7/12/2027 Purna Waktu
HERNI YANUARIKA, A.Md.Kep. 503/1434/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VIII/2022 8/30/2022 1/16/2025 Purna Waktu
AI TETI ROSMAWATI, A.Md.Kep 503/1129/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/I/2022 1/20/2022 6/26/2025 Purna Waktu
DINI ASIH PURWASIH, A.Md.Kep. 503/785/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/2020 10/6/2020 8/10/2024 Purna Waktu
MIRA AMALIA, S.Kep., Ners. 503/735/SIPP/DPMPTSP.03/CMS/VII/2020 7/24/2020 10/5/2024 Purna Waktu
 D

NO NAMA TENAGA KESEHATAN

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
dst - -
 DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAK
UPDATE PER TANGGAL 13 OKTOBE

TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
T RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
UPDATE PER TANGGAL 13 OKTOBER 2022

MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
 TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Ciamis, 13 Oktober 2022

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS,

drg. M. KAMAL M. B. BASTOMI, M.M.

Direktur
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPA
UPDATE T

Tempat Tidu
Setara Kelas Jumlah TT per
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,III) Ruangan
200, 201, 202, 203, 204,
205, 206, 207, 208, 311,
1 Kelas 1 - 1
312, 313, 314, 315, 316,
317
303, 304, 305, 306, 307,
2 Kelas 2 - 2
308, 309
3 Kelas 3 - 300, 301, 302 5
Total Tempat Tidur Keseluruhan 43

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Setara Nama Ruangan Jumlah TT per
No No Kamar
(HCU/ ICU/ dll) Pelayanan Intensive Ruangan
1 HCU - - 4
Total Tempat Tidur Keseluruhan 4

Kamar Operasi (Bedah)

Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
1 OK 1 1 Bedah/Urologi/
Kebidanan/Kulit & Kelamin/
2 OK 2 1 Orthopaedi
JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
UPDATE TANGGAL 13 OKTOBER 2022

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Luas Ruang Perawatan Luas Area Masing-
Kekhususan Ruangan
( a x b m2) masing TT (m2)

- 3 x 6 m2 18 m2

- 6 x 4 m2 24 m2
- 8 x 6 m2 48 m2

Perawatan Intensive
Luas Ruang Perawatan Luas Area Masing-
Kekhususan Ruangan
( a x b m2) masing TT (m2)
- 8 X 4,2 m2 33,6 m2
 Tarif Kamar Rawat
Keterangan
(Rp)

Rp 250,000

Rp 150,000
Rp 125,000

Tarif Kamar Rawat

Keterangan
(Rp)
Rp 1,000,000

Ciamis, 13 Oktober 2022

Menyetujui,
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS,

drg. M. KAMAL M. B. BASTOMI, M.M.

Direktur
 LIST JU

NO Merk Ventilator

Contoh Pengisian

1 Xxxxx

dst
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….

No. Serial Ventilator

1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan

ICU Bed 1 Berfungsi Baik

NICU

PICU Bed 1
 Rekap Perjanjian Kerjasama de
No Nama Faskes Jejaring
1 UPTD Puskesmas Kawali

2 UPTD Puskesmas Cigayam

3 PMI Kabupaten Ciamis
4 RSUD Ciamis
5 Santosa Hospital Bandung Central
 Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Nomor PKS Tanggal
440/005/PKM.KWL/IX/2022
9/1/2022
021/PKS/RSU-PB/CMS/IX/2022

440/PK.047/PKM/2022 9/1/2022
007/RSU-PB/CMS/V/2019 dan 27/02.03.06/UTD-PMI/CMS/V/2019 5/30/2019
445/4770-RSU/2022 dan 020/PKS/RSU-PB/CMS/IX/2022 9/5/2022
024/PKS/RSU-PB/CMS/IX/2022 dan 106/PKS/SHBC/IX/2022 9/23/2022
ring
Masa Berlaku Jenis Pelayanan
Rujukan Rawat Inap
8/31/2025
Rujukan Rawat Jalan
Rujukan Rawat Inap
8/31/2023
Rujukan Rawat Jalan
5/30/2024 Penyediaan Darah
9/4/2025 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
9/22/2025 Pelayanan Kesehatan dengan Pola Penjamin
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)

1 Radiologi 1
USG 2D/ 3D/ 4D 2
2
3 Treadmill + ECG 1
4 Echocardiograph 1
5 ECG 1
6 CPAP 1
 Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Tanggal
(Validasi)

02111/MD/GQI-Sert/07/22 13/07/2022
02114/MD/GQI-Sert/07/22 14/07/2022
02136/MD/GQI-Sert/07/22 7/14/2022
02137/MD/GQI-Sert/07/22 7/14/2022
02139/MD/GQI-Sert/07/22 7/14/2022
02102/MD/GQI-Sert/07/22 7/13/2022
 Keterangan
Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)

13/07/2023 Berfungsi dengan baik

14/07/2023 Berfungsi dengan baik
7/14/2023 Berfungsi dengan baik
7/14/2023 Berfungsi dengan baik
7/14/2023 Berfungsi dengan baik
7/13/2023 Berfungsi dengan baik
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Jumlah Poli yang tersedia untuk

No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS

1 POLIKLINIK PENYAKIT DALAM 1

2 POLIKLINIK JANTUNG & PEMBULU 1
3 POLIKLINIK KEBIDANAN & KANDU 1
4 POLIKLINIK ANAK 1
5 POLIKLINIK BEDAH UMUM 1
6 POLIKLINIK UROLOGI 1
7 POLIKLINIK ORTHOPAEDY 1
8 POLIKLINIK PARU 1
9 POLIKLINIK JIWA 1

10 POLIKLINIK DERMATOLOGI DAN

VENEREOLOGI 1
t Lanjutan

Keterangan
 Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
No. PKS dengan PMI
1
(jika kerjasama)