PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
DENGAN
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN CIAMIS

TENTANG

PENYEDIAAN DARAH
DI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
(NON BANK DARAH RUMAH SAKIT)

Nomor : 007/RSU-PB/CMS/V/2019
Nomor : 27/02.03.06/UTD-PMI/CMS/V/2019

Pada hari ini, jum'at tanggal tiga puluh satu bulan mei tahun dua ribu sembilan belas
(31-05-2019) bertempat di Ciamis, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I Nama : drg. MOHAMMAD MUSADAD KAMAL BUSYAIRIL BASTOMI

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis
Alamat : Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis

Bertindak selanjutnya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II Nama : Drs. H. IING SYAM ARIFIN

Jabatan : Ketua Palang Merah Indonesia (PMI) Kabupaten Ciamis
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 46 Ciamis

Bertindak selanjutnya untuk dan atas nama Palang Merah Indonesia Kabupaten Ciamis.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat menjalin kerjasama dalam hal pelayanan darah untuk transfusi
bagi pasien di Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis dengan pokok ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR

a. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah;
c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 4223/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 478/Menkes/Per/X/1990
tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi Darah jo Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayan Medik Departemen Kesehatan RI No. 1147 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
478/Menkes/Per/X/1990;
e. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/1/2014 tanggal 16 Januari
2014 tentang pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan;
f. Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
Kabupaten Ciamis;
g. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
h. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 53 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
i. Surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor 017/ KEP/PP
PMI/2014 tanggal 22 Januari 2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengolahan
Darah (BPPD) Unir Donor Darah (UDD) PMI;
j. Surat Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor 0144/UDD/1/2014 tanggal 27
Januari 2014 tentang Biaya Pengganti Pengolahan Darah Tahun 2014;
k. Surat Pengurus Propinsi Palang Merah Indonesia (PMI) Nomor
054/02.03.06/YANKES/11/2014 tanggal 18 Maret 2014 tentang Penetapan Biaya
Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) 2014.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

a. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan
dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat yang
membutuhkan pelayanan transfusi darah.
b. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah.

PASAL 3
UMUM

PIHAK KEDUA bertindak sebagai penyelenggara pengolahan penyediaan kebutuhan darah

untuk PIHAK PERTAMA yang beroperasional selama 24 (dua puluh empat) jam, dengan
mutu pelayanan yang optimal sesuai kapasitas fasilitas dan kebutuhan yang tersedia.

PASAL 4
TATA CARA PERMINTAAN DARAH

a. Permintaan darah ditentukan oleh Dokter PIHAK PERTAMA untuk pasiennya, sesuai
dengan indikasi medis dan transfusi darah yang rasional.
b. Pengisian Formulir permintaan darah untuk transfusi lengkap terdiri dari data pasien,
jenis darah yang dibutuhkan dan jumlahnya, dibuat dan ditandatangani oleh Dokter
PIHAK PERTAMA serta distempel.
c. Formulir Permintaan Darah dibuat oleh PIHAK PERTAMA, yang formatnya sesuai
dengan kebutuhan kedua belah PIHAK.
d. PIHAK PERTAMA menyiapkan contoh darah pasien sebanyak 3 (tiga) cc dengan
memakai antikoagulant dan identitas pasien yang jelas (Nama, Umur, Ruangan) sesuai
dengan data yang ada di formulir permintaan darah, ditandatangani pada formulir
tersebut.
e. Formulir permintaan darah beserta contoh darah pasien dibawa oleh petugas PIHAK
PERTAMA ke kantor PIHAK KEDUA.
f. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyediakan darah yang dibutuhkan oleh
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan meminta kepada PIHAK
PERTAMA atau keluarga pasien untuk menyediakan donor keluarga, bisa sebagai
donor pengganti atau sebagai donor langsung.

PASAL 5
TATA CARA PENGIRIMAN DARAH

a. PIHAK KEDUA menyerahkan darah donor yang sudah diperiksa uji saring dan cross
matching kepada petugas PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap keamanan darah yang dibawa dengan
tetap mempertahankan rantai dingin darah.
 PASAL 6
BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH (BPPD)

a. Sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor :
017/KEP/PP PMI/2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD)
UDD PMI dan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor : HK/MENKES/31/1/2014
tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sebesar Rp. 360.000,-
(tiga ratus enam puluh ribu rupiah), serta Surat Palang Merah Indonesia Propinsi Jawa
Barat Nomor : 054/02.03.06/YANKES/11/2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti
Pengolahan Darah (BPPD) 2014.
b. Bilamana terjadi perubahan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD), maka PIHAK
KEDUA akan menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 15
hari kerja sebelum perubahan Biaya Penganti Pengolahan Darah (BPPD) yang baru
berlaku.

PASAL 7
CARA PEMBAYARAN

Pembayaran BPPD bagi pasien yang merupakan peserta Jaminan Kesehatan Nasional dari
BPJS yang penyalurannya melalui PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berkewajiban
melunasi Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) yang besarnya sesuai dengan yang
tercantum pada PASAL 6 huruf (a) kepada PIHAK KEDUA dengan pengaturan jadwal
sebagai berikut :
a. Setiap awal bulan PIHAK KEDUA mengajukan penagihan bulan terakhir kepada
PIHAK PERTAMA.
b. Ditetapkan paling lambat 1 (satu) minggu atau 7 (tujuh) hari kerja sesudah berkas
penagihan diterima PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat mengambil
pembayarannya pada PIHAK PERTAMA.
c. Atas permintaan PIHAK KEDUA pembayaran dapat diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam bentuk cek/giro/transfer.
d. PIHAK PERTAMA wajib membayar seluruh BPPD yang ditagihkan oleh PIHAK
KEDUA tanpa ada potongan ataupun persentase apapun.

PASAL 8
JANGKA WAKTU

a. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal
31 Mei 2019 dan akan berakhir pada tanggal 30 Mei 2024;
b. Apabila PIHAK PERTAMA akan memperpanjang perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA harus mengajukan permohonan kepada Pihak Kedua paling lambat 3 (tiga)
bulan sebelum Perjanjian ini berakhir.

PASAL 9
FORCE MAJEURE

a. Force majeure yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah kejadian-kejadian luar biasa
yang dapat menimbulkan kerusakan berat dan terjadi di luar kemampuan manusia
sehingga menyebabkan berhentinya operasional PIHAK KEDUA.
b. Penyimpangan pasal-pasal diakibatkan oleh force majeure akan disampaikan setelah
terjadinya peristiwa force majeure selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
sejak force majeure.
c. Bila terjadi penghentian sementara akibat force majeure maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA menyatakan sepakat bahwa akan diadakan musyawarah untuk
penyesuaian kembali sebagaimana dalam pasal-pasal Perjanjian ini.
 PASAL 10
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

a. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan perjanjian jika dianggap

telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK. PIHAK KEDUA dapat
memutuskan secara sepihak dalam surat tertulis, bilamana :
1. Tagihan 1 (satu) bulan PIHAK PERTAMA tidak mencapai minimal 10 (sepuluh)
kantong selama 3 (tiga) bulan berturut-turut.
2. Terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA selama 3 (tiga) bulan
berturut-turut.
b. Jika terjadi pemutusan perjanjian ini sebelum berakhirnya masa kerjasama dan kedua
belah PIHAK sepakat perjanjian dibatalkan maka PIHAK PERTAMA harus melunasi
tagihan yang belum terbayar kepada PIHAK KEDUA, kemudian sistem pembayaran
dilakukan secara cash/tunai kepada seluruh pasien yang berasal dari PIHAK KEDUA
setiap melakukan permintaan darah sesudah berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 11
KOMUNIKASI DAN ALAMAT SURAT MENYURAT

Untuk kelancaran dalam implementasi perjanjian ini, maka perlu dicantumkan kontak
person yang bisa dihubungi dan alamat dari kedua belah pihak :

A. PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis
Telepon : 0265 - 771650
Faximili : 0265 - 777658
UP : Manajer Umum dan Keuangan

B. PIHAK KEDUA
UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Ciamis
Jl Tentara Pelajar No. 46 Ciamis
Telepon : 0265 - 776937
Faximili : 0265 - 776937
UP : Sub. Bag. Keuangan

PASAL 12
PERSELISIHAN

Masalah-masalah yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, akan

diusahakan penyelesaiannya dengan cara musyawarah antara kedua belah pihak.

PASAL 13
PENUTUP

a. Surat perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
b. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh kedua belah pihak
yang akan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
c. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing ditandatangani di atas
materai bernilai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan memiliki kekuatan
hukum yang sama.

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 31 Mei 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KE DUA,

Materai
6.000

drg. M. KAMAL M. B. BASTOMI Drs. H. IING SYAM ARIFIN

Direktur Ketua
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
DENGAN
UNIT DONOR DARAH (UDD)
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN CIAMIS

TENTANG

PENYEDIAAN DARAH
DI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
(NON BANK DARAH RUMAH SAKIT)

Nomor : 007/RSU-PB/CMS/V/2020
Nomor : 27/02.03.06/UTD-PMI/CMS/V/2019

Pada hari ini, jum'at tanggal dua puluh lima bulan oktober tahun dua ribu sembilan belas
(25-10-2020) bertempat di Ciamis, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I Nama : drg. MOHAMMAD MUSADAD KAMAL BUSYAIRIL BASTOMI

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis
Alamat : Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis

Bertindak selanjutnya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II Nama : dr. H. ANDI BASTIAN

Jabatan : Ketua Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah Indonesia (PMI)
Kabupaten Ciamis
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 46 Ciamis

Bertindak selanjutnya untuk dan atas nama Palang Merah Indonesia Kabupaten Ciamis.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat menjalin kerjasama dalam hal pelayanan darah untuk transfusi
bagi pasien di Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis dengan pokok ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR

1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah;
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 4223/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 478/Menkes/Per/X/1990
tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi Darah jo Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayan Medik Departemen Kesehatan RI No. 1147 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
478/Menkes/Per/X/1990;
5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/1/2014 tanggal 16 Januari
2014 tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan;
6. Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
Kabupaten Ciamis;
7. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
8. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 53 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
9. Surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor 017/ KEP/PP
PMI/2014 tanggal 22 Januari 2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengolahan
Darah (BPPD) Unir Donor Darah (UDD) PMI;
10. Surat Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor 0144/UDD/1/2014 tanggal 27
Januari 2014 tentang Biaya Pengganti Pengolahan Darah Tahun 2014;
11. Surat Pengurus Propinsi Palang Merah Indonesia (PMI) Nomor
054/02.03.06/YANKES/11/2014 tanggal 18 Maret 2014 tentang Penetapan Biaya
Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) 2014.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

a. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan
dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat yang
membutuhkan pelayanan transfusi darah.
b. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah.

PASAL 3
UMUM

PIHAK KEDUA bertindak sebagai penyelenggara pengolahan penyediaan kebutuhan darah

untuk PIHAK PERTAMA yang beroperasional selama 24 (dua puluh empat) jam, dengan
mutu pelayanan yang optimal sesuai kapasitas fasilitas dan kebutuhan yang tersedia.

PASAL 4
TATA CARA PERMINTAAN DARAH

a. Permintaan darah ditentukan oleh Dokter PIHAK PERTAMA untuk pasiennya, sesuai
dengan indikasi medis dan transfusi darah yang rasional.
b. Pengisian Formulir permintaan darah untuk transfusi lengkap terdiri dari data pasien,
jenis darah yang dibutuhkan dan jumlahnya, dibuat dan ditandatangani oleh Dokter
PIHAK PERTAMA serta distempel.
c. Formulir Permintaan Darah dibuat oleh PIHAK PERTAMA, yang formatnya sesuai
dengan kebutuhan kedua belah PIHAK.
d. PIHAK PERTAMA menyiapkan contoh darah pasien sebanyak 3 (tiga) cc dengan
memakai antikoagulant dan identitas pasien yang jelas (Nama, Umur, Ruangan) sesuai
dengan data yang ada di formulir permintaan darah, ditandatangani pada formulir
tersebut.
e. Formulir permintaan darah beserta contoh darah pasien dibawa oleh petugas PIHAK
PERTAMA ke kantor PIHAK KEDUA.
f. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyediakan darah yang dibutuhkan oleh
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan meminta kepada PIHAK
PERTAMA atau keluarga pasien untuk menyediakan donor keluarga, bisa sebagai
donor pengganti atau sebagai donor langsung.

PASAL 5
TATA CARA PENGIRIMAN DARAH

a. PIHAK KEDUA menyerahkan darah donor yang sudah diperiksa uji saring dan cross
matching kepada petugas PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap keamanan darah yang dibawa dengan
tetap mempertahankan rantai dingin darah.

PASAL 6
BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH (BPPD)

a. Sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor :
017/KEP/PP PMI/2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD)
UDD PMI dan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor : HK/MENKES/31/1/2014
tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sebesar Rp. 360.000,-
(tiga ratus enam puluh ribu rupiah), serta Surat Palang Merah Indonesia Propinsi Jawa
Barat Nomor : 054/02.03.06/YANKES/11/2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti
Pengolahan Darah (BPPD) 2014.
b. Bilamana terjadi perubahan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD), maka PIHAK
KEDUA akan menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 15
hari kerja sebelum perubahan Biaya Penganti Pengolahan Darah (BPPD) yang baru
berlaku.

PASAL 7
CARA PEMBAYARAN

Pembayaran BPPD bagi pasien yang merupakan peserta Jaminan Kesehatan Nasional dari
BPJS yang penyalurannya melalui PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berkewajiban
melunasi Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) yang besarnya sesuai dengan yang
tercantum pada PASAL 6 huruf (a) kepada PIHAK KEDUA dengan pengaturan jadwal
sebagai berikut :
a. Setiap awal bulan PIHAK KEDUA mengajukan penagihan bulan terakhir kepada
PIHAK PERTAMA.
b. Ditetapkan paling lambat 1 (satu) minggu atau 7 (tujuh) hari kerja sesudah berkas
penagihan diterima PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat mengambil
pembayarannya pada PIHAK PERTAMA.
c. Atas permintaan PIHAK KEDUA pembayaran dapat diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam bentuk cash, cek, giro atau transfer.
d. PIHAK PERTAMA wajib membayar seluruh BPPD yang ditagihkan oleh PIHAK
KEDUA tanpa ada potongan ataupun persentase apapun.

PASAL 8
JANGKA WAKTU

a. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal
31 Mei 2019 dan akan berakhir pada tanggal 30 Mei 2024;
b. Apabila PIHAK PERTAMA akan memperpanjang perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA harus mengajukan permohonan kepada Pihak Kedua paling lambat 3 (tiga)
bulan sebelum Perjanjian ini berakhir.

PASAL 9
FORCE MAJEURE

a. Force majeure yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah kejadian-kejadian luar biasa
yang dapat menimbulkan kerusakan berat dan terjadi di luar kemampuan manusia
sehingga menyebabkan berhentinya operasional PIHAK KEDUA.
b. Penyimpangan pasal-pasal diakibatkan oleh force majeure akan disampaikan setelah
terjadinya peristiwa force majeure selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
sejak force majeure.
c. Bila terjadi penghentian sementara akibat force majeure maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA menyatakan sepakat bahwa akan diadakan musyawarah untuk
penyesuaian kembali sebagaimana dalam pasal-pasal Perjanjian ini.
PASAL 10
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

1. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan perjanjian jika dianggap

telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK. PIHAK KEDUA dapat
memutuskan secara sepihak dalam surat tertulis, bilamana :
a. Tagihan 1 (satu) bulan PIHAK PERTAMA tidak mencapai minimal 10 (sepuluh)
kantong selama 3 (tiga) bulan berturut-turut.
b. Terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA selama 3 (tiga) bulan
berturut-turut.
2. Jika terjadi pemutusan perjanjian ini sebelum berakhirnya masa kerjasama dan kedua
belah PIHAK sepakat perjanjian dibatalkan maka PIHAK PERTAMA harus melunasi
tagihan yang belum terbayar kepada PIHAK KEDUA, kemudian sistem pembayaran
dilakukan secara cash/tunai kepada seluruh pasien yang berasal dari PIHAK KEDUA
setiap melakukan permintaan darah sesudah berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 11
KOMUNIKASI DAN ALAMAT SURAT MENYURAT

Untuk kelancaran dalam implementasi perjanjian ini, maka perlu dicantumkan kontak
person yang bisa dihubungi dan alamat dari kedua belah pihak :

A. PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis
Telepon : 0265 - 771650
Faximili : 0265 - 777658
UP : Manajer Umum dan Keuangan

B. PIHAK KEDUA
UNIT DONOR DARAH
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Ciamis
Jl Tentara Pelajar No. 46 Ciamis
Telepon : 0265 - 776937
Faximili : 0265 - 776937
UP : Sub. Bag. Keuangan

PASAL 12
PERSELISIHAN

Masalah-masalah yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, akan

diusahakan penyelesaiannya dengan cara musyawarah antara kedua belah pihak.

PASAL 13
PENUTUP

a. Surat perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
b. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh kedua belah pihak
 yang akan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
c. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing ditandatangani di atas
materai bernilai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan memiliki kekuatan
hukum yang sama.

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 31 Mei 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KE DUA,

Materai
6.000

drg. M. KAMAL M. B. BASTOMI dr. H. ANDI BASTIAN

Direktur Ketua