FORM PK (Perawat Klinis)

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

PERAWAT RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Perawat
Unit Kerja
Masa Kerja Keseluruhan
Masa Kerja unit
PK
Pendidikan Formal
STR

: na S, AMK
: edah
:
:
:
: D3 KeperawatanD3 Keperawatan
: Tanggal Terbit
:mber 2013
Tanggal Berakhir : er 2016

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan

keperawatan:
( ) Kasus bedah/surgical
( ) Rawat Jalan
( ) Kritis
Spesialisasi ..........................
( ) Maternitas
( ) Anak
( ) Medikal
( ) Neonatus
B.

IDENTITAS TIM REKREDENSIALING

N
NAMA
O
1

Desi Andrianovita, S.Kep., Ners

Evi Jusmarni, AMK

Haffi Zurinda, S.Kep., Ners

4
5

Deddy Wijaya, SKM. M.Kes

KUALIFIKASI
KHUSUS/JABATAN
Ka. Komite
Kredensial
Ka. Sub Komite
Kredensial
Sekretaris Komite
Keperawatan
KFK Kritis
Ka. Bina Pelayanan
Keperawatan

BIDANG
KEAHLIAN
Medikal
Kritis
Kritis
Kritis
Kritis

C. Dengan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
D. PERAWAT KLINIS I HEMODIALISA
a Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Catatan
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui
1
Menerima Pasien Baru
2
Menjelaskan Fasilitas yang ada
3
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko
4
pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan
5
pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk
6
beribadah
7
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area
8
tubuh yang tertekan
Melakukan pendokumentasian
9
Intake Output
10 Menolong pasien B.A.K di tempat

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat
tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung
tangan Steril
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan
pasien di atasnya
Menjaga kebersihan lingkungan
pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2
duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal
Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari
tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah
sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari
tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari
mobil ke kereta dorong dan
sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui
axial
Mengukur suhu badan melalui
anus
Mengukur suhu badan melalui
telinga
Mengukur suhu badan memakai
Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut
jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda
Vital pada Form Kurve Harian
Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan
meninggal
Merawat pasien yang sudah
meninggal
Melakukan pendokumentasian

46

dengan baik dan benar

Menyiapkan pasien pulang

b Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui Catatan
Melakukan Resusitasi Jantung
1
Paru
Pemberian Oksigen dengan
2
nasal canule
Pemberian Oksigen dengan
3
simple mask
4
Melakukan Af Infus
5
Menghitung tetesan infus
6
Mengganti cairan infus
7
Melakukan Af Catheter
8
Melakukan Af NGT
9
Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV
12 langsung
Memberi therapi obat per IV
13 tidak langsung
14 Memberikan nutrisi parenteral
15 Memberi therapi obat per IM
16 Memberi therapi obat per SC
17 Memberi therapi obat per IC
18 Memberi therapi obat sublingual
19 Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat
20 suppositoria
Memberikan therapi obat melalui
21 kulit/ topical
22 Mengambil Sample Darah Perifer
23 Melakukan perawatan luka kecil
24 Memberikan inhalasi
25 Memasang OPA
26 Melepaskan OPA
E. PERAWAT KLINIK II HEMODIALISA
a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta Disetujui Catatan
Melakukan Intervensi spesifik
1
Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik
2
dan UGD ke rawat inap
3 Menerima pasien baru di HD
4 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien
5
sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke
6
Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke
7
Rumah Sakit lain
8 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
9 Menjemput pasien dari

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan
keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan
Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Menyiapkan mesin, alat dan
keperluan dialysis
Memanegement RO
Melakukan reuse (pencucian ulang)
dialyzer
Melakukan operasional mesin
hemodialisis (desinfectan, priming)
Memprogram Heparinisasi
Hemodialisis

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
Asuhan Keperawatan
Diminta Disetujui Catatan
Melakukan Intervensi spesifik
1
Keperawatan secara Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan
2
sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan
3
sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker
4
venturi
Melakukan suction lewat
5
mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie
8
Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal
9
Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk
10
pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk
16
Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat,
18
KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie
19
(Stoma)
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Melakukan Perawatan Luka Besar

Melakukan Perawatan Pada Pasien
Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil
Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk
pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah
(Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan
Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan
Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan
Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur
invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency
dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test
dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Inisiasi HD dengan akses
Cimino (AV-Shunt)
Melakukan inisiasi HD dengan akses
Catheter Double Lumen dan Triple
Lumen

F. PERAWAT KLINIK III HEMODIALISA

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Catatan
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui

1
2
3
4
5
6

Melakukan Intervensi spesifik

Keperawatan secara Mandiri
PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver
( Head Lift, Chin Lift, Jaw
Trust )
Melakukan Penilaian Status
Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada
Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
Asuhan Keperawatan
Diminta Disetujui Catatan
Melakukan Intervensi spesifik
1 Keperawatan secara Kolaborasi PK I
dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan
4
penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan
5
penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama
6
dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama
7
dengan Diklat Rumah Sakit
Melakukan Inisiasi hemodialisis
8
dengan akses vena/arteri Femoralis
Melakukan tindakan hemodialisis
9 dengan Program SU (Sequntial
Ultrafiltrasion)
Melakukan tindakan hemodialisis
10
dengan Program Profil Ultrafiltrasi
Melakukan penanganan Pasien Syock
11
Hipovolemik saat HD
Melakukan penanganan Pasien use
12 first syndrome (dialiszer, terpapar zat
kimia)
13 Melakukan adequasi dialysis
Melakukan aff catheter double/triple
14
lumen subclavia kanul
KEPALA RUANGAN

BATURAJA
PEMOHON

.....................................

......................
KFK KRITIS
.........................