SELF ASSESSMENT PRECEPTORSHIP

Ruangan :
Nama Preceptor :
Nama Preceptie :
Periode Penialaian :

Preceptorship
NO KEWENANGAN KLINIS
Supervisi Peer Mandiri
Melaksanakan Tindakan Spesifik Keperawatan Secara Mandiri PK 0
A PENERAPAN PRINSIP ETIK DAN LEGAL

1 Melakukan asesmen pasien (dengan senyum, salam, sapa, sopan,

santun (5S) )
2 Mengorientasikan pasien dan keluarga tentang ruang rawat yang
ditempati
3 Meminta persetujuan setiap tindakan yang akan dilakukan

4 Menghargai keputusan pasien dan keluarga dalam proses

perawatan
5 Memberikan informasi yang akurat tentang proses perawatan
6 Menjaga privasi pasien
7 Melakukan pelayanan dengan prinsip caring
B KOMUNIKASI INTERPERSONAL
1 Memperkenalkan diri
2 Menjadi pendengar yang baik
3 Membina hubungan saling percaya
4 Menerapkan prinsip komunikasi terapeutik
5 Menunjukan sikap empati
6 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien
C PATIENT SAFETY
1 Menerapkan prinsip 6 goals patient safety
2 Melaporkan insiden KTC/KTD/KPC/ KNC/ Sentinel
3 Menggunakan spilkit sesuai standar
D PRINSIP PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI
1 Mengajarkan prinsip hand hygiene
2 Menggunakan APD sesuai Indikasi
3 Mengajarkan etika batuk
4 Membuang sampah sesuai SOP
5 Memhami tehnik isolasi
6 Memahami tehnik septik dan aseptik
7 Meletakan linen kotor pada tempatnya
E PENCEGAHAN CEDERA
1 Memasang pengaman tempat tidur
2 Melakukan pengkajian resiko jatuh
3 Memasang label resiko jatuh pada skala sedang / tinggi
4 Melakukan pencegahan jatuh dan cedera
F PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
1 Melakukan fisioterapi dada
2 Melakukan postural drainage
3 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
4 Memasang saturasi Oksigen
5 Memonitor saturasi Oksigen
G PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1 Memberi minum melalui sonde
2 Melepas NGT
3 Menghitung tetesan infus
4 Melakukan perawatan infus
5 Melakukan bladder training
H PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
1 Mengukur tekanan darah
2 Mengukur frekuensi jantung
3 Mengukur frekuensi nafas
4 Melakukan auskultasi bunyi nafas
 5 Mengukur temperatur
6 Mengkaji tingkat nyeri (PQRST)
7 Mengoperasikan monitor bedside
ANALISIS, INTERPRETASI, DAN DOKUMENTASI DATA SECARA
I
AKURAT
1 Melakukan perekaman EKG dengan benar
2 Mendokumentasikan segala tindakan yang telah dilakukan
J PERAWATAN LUKA
1 Melakukan pengkajian luka
K PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN DAN BENAR
1 Mengikuti prinsip 7 benar dalam pemberian obat
2 Memonitor efek samping obat yang telah diberikan
L PENGELOLAAN PEMBERIAN DARAH
1 Merawat kepatenan selang infus darah
M PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN ELIMINASI
1 Melakukan pengkajian status nutrisi
2 Membantu pasien eliminasi (BAB dan BAK)
3 Memberikan makan dan minum oral tanpa penyulit
4 Memberi makan melalui sonde
5 Membantu
Melakukan pasien
perawatan naso gastric
berkemih tube
ditempat (NGT)
tidur dengan menggunakan
6 pispot
N PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR
1 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi pasien
2 Mempersiapkan pasien pulang
O PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan psikologis dan spiritual
P PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
1 Mengatur posisi tidur pasien
2 Mempersiapkan tempat tidur pasien baru
3 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung kebutuhan istirahat
Q PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN MOBILISASI
1 Memobilisasi pasien tanpa penyulit
2 Mengajarkan Range of Motion aktif
3 Melakukan Range of Motion pasif
Melakukan ambulasi pasien pre dan post tindakan pemeriksaan
4
penunjang
5 Melakukan ambulasi pasien pre dan post operasi

6 Mengganti posisi pasien tiap 2 jam dengan posisi miring 30 derajat

R PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUALITAS

1 Melakukan pengkajian data dasar tentang seksualitas
S PEMERIKSAAN PENUNJANG
Membantu pasien mengosongkan kandung kemih sebelum lumbal
1
punksi
T PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN
1 Membantu menggunakan atau mengganti pakaian pasien
2 Melakukan Oral Hygiene
3 Melakukan Pineal Hygiene
4 Melakukan Vulva Hygiene
5 Memfasilitasi kenyamanan fisik
6 Melakukan kompres hangat / dingin
7 Melakukan bed making
8 Menciptakan lingkungan yang bersih, rapi, dan nyaman untuk
pasien
9 Melakukan personal hygiene : memandikan pasien
10 Melakukan personal hygiene : vulva hygiene
11 Melakukan personal hygiene : menyikat gigi / membersihkan mulut
12 Melakukan personal hygiene : mencuci rambut
13 Melakukan personal hygiene : menggunting kuku
14 Melakukan personal hygiene : mengganti pakaian
15 Mengajarkan teknik relaksasi untuk kenyamanan : napas dalam
16 Mengajarkan teknik relaksasi untuk kenyamanan : masase

Melaksanakan Tindakan Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi PK 0

A PENERAPAN PRINSIP ETIK DAN LEGAL
B KOMUNIKASI INTERPERSONAL
C PATIENT SAFETY
D PRINSIP PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI
E PENCEGAHAN CEDERA
F PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
1 Memasang alat oksigenasi binasal canule
2 Memasang alat oksigenasi simple mask
G PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1 Mengganti cairan infus
H PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
 ANALISIS, INTERPRETASI, DAN DOKUMENTASI DATA SECARA
I
AKURAT
J PERAWATAN LUKA
K PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN DAN BENAR
1 Penatalaksanaan pemberian obat bolus
2 Penatalaksanaan pemberian obat drips
3 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intradermal
4 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intramuskular
5 Memberikan obat melalui intra vena
6 Memberikan obat melalui injeksi subkutan
7 Memberikan obat melalui inhalasi

8
Penatalaksanaan pemberian obat melalui Naso Gastric Tube (NGT)
9 Memberikan obat melalui oral
10 Penatalaksanaan pemberian obat pervaginam
11 Penatalaksanaan pemberian obat tetes hidung
12 Penatalaksanaan pemberian obat tetes mata
13 Penatalaksanaan pemberian obat tetes telinga
14 Memberikan obat melalui kulit topical / transdermal
15 Memberikan obat melalui supositoria
L PENGELOLAAN PEMBERIAN DARAH
1 Mengganti selang transfusi darah dengan selang infus
M PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN ELIMINASI
1 Irigasi kateter urin
2 Penatalaksanaan Pemberian Nutrisi Parenteral
N PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR
O PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
P PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
Q PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN MOBILISASI
R PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUALITAS
S PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mempersiapkan pasien untuk beberapa pemeriksaan Radiologi
1 (melepaskan semua perhiasan yang melekat terutama pada bagian
leher dan kepala)
2 Pengambilan sampel sputum
3 Pengambilan sampel sputum
T PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

Melaksanakan Tindakan Spesifik Keperawatan Secara Delegasi PK 0

A PENERAPAN PRINSIP ETIK DAN LEGAL
B KOMUNIKASI INTERPERSONAL
C PATIENT SAFETY
D PRINSIP PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI
E PENCEGAHAN CEDERA
1 Memasang gelang identitas
F PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
G PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1 Pemasangan infus pada pasien dewasa tanpa penyulit
2 Melepas infus
H PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
ANALISIS, INTERPRETASI, DAN DOKUMENTASI DATA SECARA
I
AKURAT
J PERAWATAN LUKA
K PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN DAN BENAR
L PENGELOLAAN PEMBERIAN DARAH
M PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN ELIMINASI
1 Melakukan fleet enema
2 Memasang kateter urine pada pasien dewasa tanpa penyulit
3 Melepas kateter urine tanpa penyulit
4 Melepas naso gastric tube (NGT)
N PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR
O PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
P PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
Q PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN MOBILISASI
R PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUALITAS
S PEMERIKSAAN PENUNJANG
T PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

Majalengka, ___________2020
Preceptor, Preceptie,

_____________________ _____________________
NIK. NIK.