FORMULIR PENILAIAN PEDOMAN

PERILAKU SEBAGAI PENJABARAN KODE ETIK KEPERAWATAN

Format : 1. Perawat dan Klien

NO Pernyataan yang diukur Perilaku yang diukur Dilakukan Keterangan

(beri tanda √ )
Ya Tidak
1 Perawat dalam a. Perawat wajib
memberikan pelayanan memperkenalkan
keperawatan menghargai diri kepada klien
harkat dan martabat dan keluarganya
manusia, keunikan klien, b. Perawat wajib
dan tidak terpengaruh oleh menjelaskan setiap
pertimbangan kebangsaan, intervensi
kesukaan, warna kulit, keperawatan yang
umur, jenis kelamin, aliran dilakuakn pada
politik dan agama yang klien dan keluarga
dianut serta kedudukan c. Perawat dalam
sosial memberikan
pelayanan
keperawatan
dilarang/tidak
mencela adat
kebiasaan dan
keadaan khusus
klien;
d. Perawat dalam
memberikan
pelayanan
keperawatan
dilarang/tidak
membedakan
pelayanan atas
dasar kebangsaan,
kesukaran, warna
kulit, umur, jenis
kelamin, aliran
politik dan agama
yang dianut serta
kedudukan sosial
klien
2 Perawat dalam a. Perawat pada awal
memberikan pelayanan bertemu klien,
keperawatan senantiasa wajib menjelaskan
memelihara suasana bahwa mereka
lingkungan yang boleh
menghormati nilai-nilai menjalankan/diizin
budaya, adat istiadat dan kan melaksanakan
kelangsungan hidup kegiatan yang
beragama terkait dengan
budaya, adat dan
agama;
b. Perawat dalam
memberikan
pelayanan wajib
memfasilitasi
pelaksanaan nilai-
 nilai budaya, adat
istiadat dan
kelangsungan hidup
beragama dan wajib
mencari solusi yang
akan berpihak pada
klien bila terjadi
konflik terkait nilai-
nilai budaya, adat
istiadat dan
kelangsungan hidup
beragama;
c. Perawat wajib
membantu klien
memenuhi
kebutuhannya
sesuai dengan
budaya, adat
istiadat dan agama;
d. Perawat wajib
mengikut sertakan
klien secara terus
menerus pada saat
memberikan asuhan
keperawatan
3 Tanggung jawab utama a. Perawat wajib
perawat adalah kepada melaksanakan
mereka yang asuhan keperawatan
membutuhkan asuhan sesuai standar
keperawatan prosedur
operasional (SPO)
b. Perawat wajib
melaksanakan
intervensi
keperawatan sesuai
dengan
kompetensinya
c. Perawat wajib
membuat
dokumentasi
asuhan keperawatan
sesuai SPO
4 Perawat wajib a. Perawat tidak
merahasiakan segala memberikan
sesuatuyang diketahui informasi tentang
sehubungan dengan tugas klien kepada orang
yang dipercayakan yang tidak
kepadanya kecuali jika berkepentingan
diperlukan oleh yang b. Perawat tidak
berwenang sesuai dengan mendiskusikan
ketentuan hukum yang klien tempat umun
berlaku c. Perawat menjaga
kerahasiaan
dokumen klien
Format 2. Perawat dan Praktik

No Pernyataan yang diukur Tindakan yang diukur Dilakukan Keterangan

(beri tanda √)
Ya Tidak
1 Perawat memelihara dan a. Perawat selalu
meningkatkan kompetensi mengikuti kegiatan-
dibidang keperawatan kegiatan untuk
melalui belajar terus meningkatkan ilmu
menerus dan ketrampilan
sesuai dengan
kemampuan;
b. Perawat menerapkan
dalam praktik sehari-
hari ilmu
pengetahuan dan
teknologi terbaru
dalam memberikan
pelayanan;
c. Perawat harus
mempublikasikan
ilmu dan ketrampilan
yang dimiliki baik
dalam bentuk hasil
penelitian maupun
persentasi kasus
diantaranya journal
reading, laporan
kasus, summary
report
d. Perawat melakukan
evaluasi diri terhadap
pencapaian hasil
asuhan keperawatan.
2 Perawat senantiasa a Perawat mengikuti
memelihara mutu dan melaksanakan
pelayanan keperawaatan kegiatan-kegiatan
yang tinggi disertai peningkatan dan
kejujuran profesional yang penjaminan mutu
menerapkan pengetahuan antara lain : GKM
serta ketrampilan (Gugus Kendali
keperawatan sesuai dengan Mutu), diskusi kasus,
kebutuhan klien dst
b Perawat selalu
melakukan evalusi
terhadap perawat lain
yang menjadi
tanggung jawabnya
dalam menerapkan
ilmu pengetahuan
dan teknologi yang
terbaru;
c Perawat dalam
memberikan asuhan
keperawatan wajib
mengidentifikasi
asuhan
keperawatanyang
tidak sesuai dengan
 standar mutu dan
keselamatan pasien;
d Perawa wajib
menyampaikan
kepada atasan
langsung, apabila
menemukan
pelayanan kesehatan
yang tidak sesuai
dengan standar mutu
dan keselamatan
pasien untuk
selanjutnya ditindak-
lanjuti;
e Perawat dalam
memberikan
intervensi
keperawatan wajib
merujuk pada standar
yang dikeluarkan
institusi pelayanan
kesehatan;
f Perawat
menggunakan
teknologi
keperawatan yang
telah diuji validitas
(kehandalan) dan
reliabilitas
(keabsahan) oleh
lembaga yang
berwenang
3 Perawat dalam membuat a Perawat selalu
keputusan didasarkan pada menggunakan data
informasi yang akurat dan akurat dalam
mempertimbangkan mengambil keputusan
kemampuan serta b Perawat
kualifikasi seseorang bila mendelegasikan
melakukan konsultasi, pekerjaan harus
menerima delegasi dan menggunakan
memberikan delegasi komunikasi yang
kepada orang lain jelas dan lengkap
c Perawat bertanggung
jawab dalam
pembinaan moral staf
d Perawat harus
membuat laporan
terkait tugas yang
dilimpahkan
e Perawat harus
menjalankan tugas
sesuai yang
didelegasikan
f Perawat memberikan
masukan berkaitan
dengan kasus yang
dikonsulkan sesuai
dengan tingkatan
penerima konsul
4 Perawat senantiasa a Perawat selalu
 menjunjung tinggi nama berpenampilan rapi
baik profesi keperawatan dan wangi
dengan selalu b Perawat selalu dapat
menunjukkan perilaku menjawab pertanyaan
profesional klien sesuai dengan
ilmu pengetahuan
yang dimiliki
c Perawat selalu
menempati janji
d Perawat selalu ramah
e Perawat
menggunakan
seragam yang bersih
dan sesuai dengan
norma kesopanan
f Perawat berbicara
dengan lemah lembut

Format 3. Perawat dan Masyarakat

NO Pernyataan yang diukur Tindakan yang diukur Dilakukan(beri Keterangan

tanda √)
Ya Tidak
1 Perawat mengemban a Perawat
tanggung jawab bersama memperlihatkan
masyarakat untuk perilaku hidup sehat
memprakarsai dan dilingkungannya
mendukung berbagai b Perawat melakukan
kegiatan dalam memenuhi pembimbingan
kebutuhan dan kesehatan kepada masyarakat
masyarakat untuk hidup sehat
dengan berpartisipasi
aktif dalam tindakan
preventif, promotif,
kuratif, dan
rehabilitatif
c Perawat
melaksanakan
gerakan masyarakat
sehat, seperti perilaku
hidup sehat, hand
hygiene dan lain-lain
d Perawat mengajarkan
masyarakat tentang
bencana
e Perawat mengajarkan
masyarakat
menciptakan
lingkungan yang
bersih, aman dan
nyaman
f Perawat melakukan
penelitian dan
menerapkan praktik
berbasis bukti dalam
memenuhi kebutuhan
dan kesehatan
masyarakat
Format 4. Perawat dan Teman sejawat

NO Pernyataan yang diukur Tindakan yang diukur Dilakukan

(beri tanda √ )
Ya Tidak
1 Perawat senantiasa a Perawat
memelihara hubungan mendiskusikan hal-
baik dengan sesama hal terkait profesi
perawat maupun secara berkala
dengan tenaga dengan sejawat
kesehatan lainnya dan b Perawat dalam
dalam memelihara menyampaikan
keserasian suasana pendapat terhadap
lingkungan kerja teman sejawat,
maupun dalam menggunakan
mencapai tujuan rujukan yang diakui
pelayanan kesehatan kebenarannya
secara menyeluruh c Perawat menghargai
dan bersikap terbuka
terhadap pendapat
teman sejawat
d Perawat menciptakan
lingkungan yang
kondusif (keserasian
suasana dan
memperhatikan
privacy)
e Perawat menghargai
sesama perawat
seperti keluarga
sendiri
2 Perawat bertindak a Prawat
melindungi klien dari mempraktikan
tenaga kesehatan yang penyelesaian yang
memberikan pelayanan terjadi antar sejawat
kesehatan secara tidak sesuai alur
kompeten, tidak etis penyelesaian masalah
dan ilegal b Perawat melaporkan
sejawat yang
melakukan tindakan
yang tidak sesuai
dengan standar, etik,
dan tidak sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
c Perawat menegur
sejawat atas perilku
yang tidak kompeten,
tidak etik dan tidak
legal
d Perawat membina
sejawat agar
memelihara tindakan
yang kompeten, etis,
dan legal
Format 5. Perawat dan profesi

NO Pernyataan yang diukur Tindakan yang diukur Dilakukan Keterangan

(beri tanda √)
Ya tidak
1 Perawat mempunyai a Perawat menyusun
peran utama dalam standar yang
menentukan standar dibutuhkan profesi
pendidikan dan di institusi
pelayanan keperawatan pelayanan dan
serta menerapkannya pendidikan
dalam kegiatan b Perawat wajib
pelayanan dan memfasilitasi
pendidikan kebutuhan belajar
keperawatan mahasiswa sebagai
calon anggota
profesi
c Perawat melakukan
sosialisasi ilmu
pengetahuan dan
teknologi terbaru
dalam lingkungan
profesi di institusi
pelayanan dan
pendidikan
d Perawat wajib tidak
mencemarkan nama
baik profesi dan
simbol-simbol
organisasi profesi
di media sosial dan
lainnya
2 Perawat berperan aktif a Perawat
dalam berbagai melaksanakan
kegiatan kajian asuhan
pengembanganprofesi keperawatan yang
keperawatan diberikan secara
terus menerus
dengan bimbingan
perawat yang
ditunjuk
b Perawat
menyampaikan
hasil kajian asuhan
keperawatan dalam
forum temu ilmiah
perawat pada
institusi terkait
3 Perawat berpartisipasi a Perawat harus aktif
aktif dalam upaya memberikan usulan
profesi untuk terhadap pihak
membangun dan terkait agar tersedia
memelihara kondisi sarana prasarana
kerja yang kondusif untuk kelancaran
demi terwujudnya asuhan
asuhan keperawatan keperawatan
yang bermutu tinggi b Perawat wajib
 menyampaikan
asuhan
keperawatan yang
telah dilakukannya
pada setiap serah
terima
c Perawat
penanggung jawab
wajib memastikan
terlaksananya
asuhan
keperawatan yang
diberikan oleh
perawat pelaksana
yang ada dibawah
tanggungjawabnya
d Perawat
penanggung jawab
wajib
menyampaikan
perkembangan
asuhan
keperawatan
kepada penanggung
jawab perawatan
yang lebih tinggi
secara berkala