FORMULIR PENILAIAN

PERILAKU ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

1. Perawat dengan Klien

Dilakukan Keterangan
No Pernyataan yang di ukur Perilaku yang di ukur (berikan
tanda √)
Ya Tidak
1. Perawat dalam a. Perawat memperkenalkan diri
memberikan kepada pasien dan keluarga.
pelayanan b. Perawat mengorientasikan tempat (ruangan)
keperawatan petugas kepada pasien dan keluarga.
menghargai harkat c. Perawat menjelaskan setiap intervensi
dan martabat keperawatan yang dilakukan pada pasien dan
manusia, keunikan keluarga.
klien, dan tidak d. Perawat memperhatikan personal hygienes
terpengaruh oleh pasien.
pertimbangan e. Perawat wajib memenuhi kebutuhan dasar
kebangsaan, pasien seperti : kebutuhan nutrisi, eliminasi,
kesukuan, warna cairan elektrolit, oksigenasi.
kulit, umur, jenis f. Perawat bertindak pada saat pasien dalam
kelamin, aliran keadaan sekarat / henti jantung / pain
politik dan agama (kecuali keinginan keluarga).
yang dianut serta g. Perawat tidak boleh melakukan
kedudukan sosial. tindakan/perilaku yang dapat mengganggu
kenyamanan atau ketenangan pasien
(berbicara keras, menghidupkan radio, TV,
dll).
h. Perawat tidak boleh mencela dan
membedakan pelayanan atas dasar adat,
kebangsaan, suku, warna kulit, agama
yang dianut serta kedudukan sosial pasien.
i. Perawat memperhatikan keamanan pasien
(pasien jatuh, tergelincir, keracunan, salah
obat, salah transfusi dll).
2. Perawat dalam a. Perawat wajib mengikut sertakan pasien
memberikan secara terus menerus pada saat
pelayanan memberikan asuhan keperawatan.
keperawatan b. Perawat menghargai agama pasien /
senantiasa keluarga, misal : keluarga menolak
memelihara memberikan bantuan pendamping pasien
suasana lingkungan saat sakaratu maut / bimbingan rohani.
yang menghormati
nilai-nilai budaya,
 adat istiadat dan c. Tanggung jawab utama perawat adalah
kelangsungan hidup kepada mereka yang membutuhkan
beragama asuhan keperawatan.
3. Tanggung jawab a. Perawat wajib melaksanakan asuhan
utama perawat keperawatan sesuai standar prosedur
adalah kepada operasional (SPO).
mereka yang b. Perawat wajib melaksanakan intervensi
membutuhkan keperawatan sesuai dengan
asuhan kompetensinya.
keperawatan. c. Perawat wajib melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO.
d. Perawat wajib membuat dokumentasi
asuhan keperawatan sesuai SPO.
e. Perawat melakukan prosedur teknik
aseptik / antiseptik saat melakukan
tindakan keperawatan yang dapat
mengakibatkan terjadinya infeksi.
f. Perawat melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien,
melakukan tindakan dan lingkungan
pasien.
g. Perawat melakukan tindakan pencegahan
dikubitus (mengubah posisi, memberi
pelembab, bedak, massage, mengganti
alat tenun yang basah / kotor).
4. Perawat wajib a. Perawat tidak oleh
merahasiakan memberikan informasi tentang pasien kepada
segala sesuatu orang yang tidak berkepentingan.
yang diketahui b. Perawat memberikan informasi pada keluarga
sehubungan tentang keadaan kondisi kritis pasien.
dengan tugas yang c. Perawat menjaga kerahasiaan dokumen klien.
dipercayakan d. Perawat tidak mendiskusikan klien di tempat
kepadanya kecuali umum.
jika diperlukan oleh e. Perawat tidak boleh meminta imbalan kepada
yang berwenang pasien / keluarga.
sesuai dengan f. Perawat tidak boleh melakukan tindakan
ketentuan hukum administrasi yang tidak sesuai dengan prosedur
yang berlaku dan mengakibatkan kerugian pada pasien,
misalnya : kelebihan biaya.

2. Perawat dan Praktik

 Dilakukan Keterangan
No Pernyataan yang di ukur Perilaku yang di ukur (berikan
tanda √)
Ya Tidak
1. Perawat memelihara dan a. Perawat selalu mengikuti kegiatan-kegiatan
meningkatkan untuk meningkatkan ilmu dan keterampilan
kompetensi di bidang sesuai dengan kemampuan.
keperawatan melalui b. Perawat melakukan evaluasi diri terhadap
belajar terus menerus. pencapaian hasil asuhan keperawatan.
c. Perawat mengevaluasi diri terhadap asuhan
keperawatan terlewatkan sehingga
menimbulkan kerugian baik fisik, mental
maupun
materi.
2. Perawat senantiasa a. Perawat memelihara mutu pelayanan dan
memelihara mutu asuhan keperawatan secara optimal.
pelayanan keperawatan b. Perawat dalam memberikan asuhan
yang tinggi disertai keperawatan wajib mengidentifikasi asuhan
kejujuran profesional keperawatan yang tidak sesuai dengan standar
yang menerapkan mutu dan keselamatan pasien.
pengetahuan serta c. Perawat wajib menyampaikan kepada atasan
keterampilan langsung, apabila menemukan pelayanan
keperawatan sesuai kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
dengan kebutuhan klien mutu dan keselamatan pasien untuk selanjutnya
ditindak-lanjuti.
3. Perawat dalam a. Perawat selalu menggunakan data akurat
membuat dalam
keputusan didasarkan mengambil keputusan.
pada informasi yang b. Perawat mendelegasikan pekerjaan
akurat dan harus menggunakan komunikasi yang
mempertimbangkan jelas dan lengkap.
kemampuan serta c. Perawat harus membuat laporan terkait tugas
kualifikasi seseorang yang dilimpahkan.
bila d. Perawat harus menjalankan tugas sesuai yang
melakukan konsultasi, didelegasikan.
menerima delegasi dan e. Perawat bertanggung jawab dalam pembinaan
memberikan delegasi moral staf.
kepada orang lain. f. Perawat mawas diri dalam melaksanakan tugas
perawatan.
4. Perawat senantiasa a. Perawat selalu berpenampilan rapi dan wangi.
menjunjung tinggi nama b. Perawat menggunakan seragam yang bersih
baik profesi dan sesuai dengan norma kesopanan.
keperawatan c. Perawat selalu ramah.
dengan selalu d. Perawat berbicara dengan lemah lembut.
 menunjukkan perilaku e. Perawat selalu menepati janji.
profesional f. Perawat selalu dapat menjawab
pertanyaan klien sesuai dengan ilmu
pengetahuan yang dimiliki.
g. Perawat tidak melakukan transaksi jual beli
peralatan kesehatan maupun obat-obatan baik
secara langsung maupun tidak langsung di
dalam lingkungan rumah sakit.

3. Perawat dan teman sejawat

Dilakukan Keterangan
No Pernyataan yang di Perilaku yang di ukur (berikan
ukur tanda √)
Ya Tidak
1. Perawat senantiasa a. Perawat menghargai dan bersikap terbuka
memelihara terhadap pendapat teman sejawat.
hubungan baik b. Perawat menghargai sesama perawat
dengan sesama seperti keluarga sendiri.
perawat maupun c. Perawat bekerjsama dalam tugas dengan
dengan tenaga sesama perawat.
kesehatan lainnya d. Perawat dalam menyampaikan pendapat
dan dalam terhadap sejawat, menggunakan rujukan yang
memelihara diakui kebenarannya.
keserasian suasana e. Perawat menciptakan lingkungan yang
lingkungan kerja kondusif (keserasian suasana dan
maupun dalam memperhatikan privacy).
mencapai tujuan f. Perawat saling membantu perawat lain dalam
pelayanan menjalan tugas saat dibutuhkan
kesehatan secara g. Perawat selalu menggantikan jadwal atau tugas
menyeluruh teman yang berhalangan.
h. Perawat menghargai privacy, hasil kerja,
martabat perawat lain atau profesi lain.
i. Perawat menghargai kelebihan / prestasi
perawat lain atau profesi lain.
j. Perawat tidak membicarakan kekurangan
perawat atau teman sejawat kepada pasien dan
keluarga pasien sehingga menimbulkan
ketidakpuasan bagi pasien yang dirawat dan
merugikan pasien atau perawat.
k. Perawat tidak bertengkar dengan sesama
perawat atau profesi lain yang menimbulkan
kerugian fisik, mental maupun materi.
 l. Perawat tidak boleh mengadu domba sesama
perawat atau profesi lain yang menimbulkan
kerugian.
2. Perawat a. Perawat melakukan penyelesaian yang
bertindak terjadi antar sejawat sesuai alur
melindungi klien penyelesaian masalah.
dari tenaga b. Perawat melaporkan sejawat yang melakukan
kesehatan yang tindakan yang tidak sesuai dengan standar, etik,
memberikan dan tidak sesuai dengan peraturan perundang-
pelayanan undangan.
kesehatan c. Perawat tidak boleh melempar tanggungjawab
secara tidak kepada perawat lain saat bertugas dan
kompeten, tidak menimbulkan hambatan dalam kelangsungan
etis dan ilegal pekerjaan.
d. Perawat tidak boleh melindungi perilaku yang
tidak kompeten ,tidak etis dan tidak illegal.

4. Perawat dan profesi

Dilakukan Keterangan
No Pernyataan yang di Perilaku yang di ukur (berikan
ukur tanda √)
Ya Tidak
1. Perawat a. Perawat berupaya meningkatkan
mempunyai kemampuan professional.
peran utama b. Perawat tidak boleh mencemarkan nama
dalam baik profesi dengan melakukan tindakan
menentukan kriminal baik di dalam maupun diluar
standar lingkungan RS, misal : mencuri, berkelahi,
pendidikan dan melakukan tindakan asusila
pelayanan c. Perawat wajib menjaga nama baik profesi
keperawatan dan simbol-simbol organisasi profesi
serta termasuk di media sosial dan lainnya
menerapkannya
dalam kegiatan
pelayanan dan
pendidikan
keperawatan
2. Perawat berperan a. Perawat melaksanakan kajian asuhan
aktif dalam berbagai keperawatan yang diberikan secara terus menerus
kegiatan dengan bimbingan perawat yang ditunjuk.
pengembangan b. Perawat membimbing perawat baru.
profesi keperawatan. c. Perawat menjunjung tinggi nama baik profesi
 dengan menunjukan perilaku dan sifat pribadi yang
tidak tercela, seperti : merokok diruang perawatan,
menjelekkan profesi perawat atau organisasi
profesi, mengeluarkan kata-kata kotor saat
berdinas.
3. Perawat a. Perawat harus aktif memberikan usulan terhadap
berpartisipasi pihak terkait agar tersedia sarana prasarana untuk
aktif dalam kelancaran asuhan keperawatan.
upaya profesi b. Perawat wajib menyampaikan asuhan
untuk keperawatan yang telah dilakukannya pada setiap
membangun dan serah terima.
memelihara c. Perawat penanggung jawab wajib memastikan
kondisi kerja terlaksananya asuhan keperawatan yang diberikan
yang kondusif oleh perawat pelaksana yang ada dibawah
demi tanggung jawabnya.
terwujudnya d. Perawat pelaksana menyampaikan
asuhan perkembangan asuhan keperawatan
keperawatan kepada katim.
yang bermutu
tinggi

Bukittinggi, ……………………. Ketua Sub Komite Etik & Disiplin

Kepala Ruangan

(…………………………..) (…………………………………)

Mengetahui
Ketua Komite Keperawatan

(………………………………… )