FORMULIR PENILAIAN PERILAKU PERAWAT
Nama :
Ruang :
Tgl penilaian :
Penilai :
Format 1 : Perawat dan Klien
PERNYATAAN YANG
NO DIUKUR
1 Perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan
menghargain harkat dan
martabat manusia,
keunikan klien, dan tidak
terpengaruh oleh
pertimbangan kebangsaan,
kesukuan, warna kulit,
umur, jenis kelamin, aliran
politik dan agama yang
dianut serta kedudukan
social
2 Perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan
senantiasa memelihara
suasana lingkungan yang
menghormati nilai-nilai
DILAKUKAN
TINDAKAN YANG DIUKUR YA TDK KET
a. Perawat memperkenalkan diri
kepada klien dan keluarganya.
b. Perawat menjelaskan setiap
intervensi keperawatan yang
c. Perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan dilarang /
tidak mencela adat kebiasaan dan
keadaan khusus klien.
d. Perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan dilarang /
tidak membedakan pelayanan atas
dasar kebangsaan, kesukuan, warna
kulit, umur, jenis kelamin, aliran
politik dan agama yang dianut serta
kedudukan social pada klien
a. Perawat pada awal bertemu klien
menjelaskan bahwa mereka boleh
menjalankan / diizinkan
melaksanakan kegiatan terkait
dengan budaya, adat dan agama
 budaya, adat istiadat dan
kelangsungan hidup
beragama.
3 Tanggung jawab utama
perawat adalah kepada
mereka yang membutuhkan
asuhan keperawatan
4 Perawat wajib
merahasiakan segala
sesuatu yang diketahui
sehubungan tugas yang
dipercayakan kepadanya
kecuali jika diperlukan oleh
yang berwenang sesuai
dengan ketentuan hukum
yang berlaku
b. Perawat dalam memberikan
pelayanan memfasilitasi pelaksanaan
nilai nilai budaya, adat istiadat dan
kelangsungan hidup beragama dan
mencari solusi yang akan berpihak
pada klien bila terjadi konflik terkait
nilai - nilai budaya, adat istiadat dan
kelangsungan hidup beragama.
c. Perawat membantu klien memenuhi
kebutuhanya sesuai dengan budaya,
adat istiadat dan agama.
d. Perawat mengikutsertakan klien
secara terus menerus pada saat
memberikan asuhan keperawatan
a. Perawat melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai SPO
b. Perawat melaksanakan intervensi
keperawatan sesuai kompetensinya.
c. Perawat membuat dokumen asuhan
keperawatan sesuai SPO
a. Perawat tidak memberikan informasi
tentang klien kepada orang yang
b. Perawat tidak mendiskusikan klien
ditempat umum.
c. Perawat menjaga kerahasiaan
dokumen klien
NILAI : x 100 =
14
Format 2 : Perawat dan Praktik

PERNYATAAN YANG DILAKUKAN

NO DIUKUR TINDAKAN YANG DIUKUR YA TDK KET
1 Perawat memelihara dan a. Perawat selalu mengikuti kegiatan
meningkatkan kompetensi kegiatan untuk meningkatkan ilmu
dibidang keperawatan dan ketrampilan sesuai dengan
melalui belajar terus kemampuan.
menerus
b. Perawat menerapkan dalam praktik
sehari hari ilmu pengetahuan dan
teknologi terbaru dalam memberikan
pelayanan.

c. Perawat harus mempulikasikan ilmu

dan keterampilan yang dimiliki baik
dalam bentuk hasil penelitian
maupun presentasi kasus diantaranya
jurnal reading, laporan kasus, dan
summary report.

d. Perawat melakukan evaluasi diri

terhadap pencapaian hasil asuhan

keperawatan

2 Perawat senantiasa a. Perawat mengikuti dan

memelihara mutu
melaksanakan kegiatan-kegiatan
pelayanan keperawatan
peningkatan dan penjaminan mutu
antara lain :GKM, diskusi kasus dst.

b. Perawat dalam memberikan

pelayanan memfasilitasi pelaksanaan
nilai nilai budaya, adat istiadat dan
kelangsungan hidup beragama dan
mencari solusi yang akan berpihak pada
klien bila terjadi konflik terkait nilai - nilai
budaya, adat istiadat dan kelangsungan
hidup beragama.
 c. Perawatperawat dalam memberikan
asuhan keperawatan wajib
mengidentifikasi asuhan
keperawatan yang tidak sesuai
standart mutu keselamatan pasien.
d. Perawat menyampaikan kepada
atasan langsung , apabila
menemukan pelayanan kesehatan
yang tidak sesuai standart mutu dan
keselamatan pasien untuk
selanjutnya ditindak lanjuti

e. Perawat dalam memberikan

intervensi keperawatan merujuk
pada standart yang dikeluarkan
intitusi pelayanan kesehatan.

f. Perawat menggunakan teknologi

keperawatan yang telah diuji
validitans ( kehandalan) dan
reabilitas ( keabsahan) oleh lembaga
yang berwenang

3 Perawat dalam membuat a. Perawat selalu menggunakan data

keputusan didasarkan pada akurat dalam mengambil keputusan
informasi yang akurat dan
mempertimbangkan b. Perawat mendelegasikan pekerjaan
kemampuan serta harus menggunakan komunikasi yang
jelas dan lengkap.
kualifikasi seseorang bila
melakukan konsultasi, c. Perawat beretanggung jawab dalam
menerima delegasi dan
pembinaan moral staf
memberikan delegasi
kepada orang lain d. Perawat membuat laporan terkait
tugas yang dilimpahkan.

e. Perawatmenjalankan tugas sesuai

yang didelegasikan.

f. Perawat memberikan masukan

4 Perawat senantiasa
berkaitan dengan kasus yang
dikonsulkan sesuai dengan tingkatan
a. Perawat
penerimaselalu
konsulberpenampilan rapi
menjunjung tinggi nama dan wangi
b. Perawat selalu dapat menjawab
baik profesi keperawatan
menjawab pertanyaan klien sesuai
dengan selalu menunjukkan
dengan ilmu pengetahuan yang
perilaku profesional
c. dimiliki
Perawat selalu menepati janji
d. Perawat selalu ramah
e. Perawat menggunakan seragam yang
bersih dan sesuai dan sesuai dengan
f. Perawat berbicara dengan lemah
lembut

NILAI : x 100 =
22
Format 3 : Perawat dan Masyarakat
PERNYATAAN YANG DILAKUKAN KET
NO DIUKUR TINDAKAN YANG DIUKUR YA TDK
1 Perawat mengemban a. Perawat memperlihatkan perilaku
tanggung jawab bersama hidup sehat di lingkunganya.
masyarakat untuk
b. Perawat melakukan pembimbingan
memprakarsai dan
kepada masyarakat untuk hidup
mendukung berbagai
sehat dengan berpartisipasi aktif
kegiatan dalam memenuhi
dalam tindakan preventif, promotif,
kebutuhan dan kesehatan
masyarakat c. Perawat melaksanakan gerakan
masyarakat sehat, seperti perilaku
hidup sehat, hand hygiene, dan lain
lain
d. Perawat mengajarkan masyarakat
tentang bencana
e. Perawat mengajarkan masyarakat
menciptakan lingkungan yang bersih,
aman dan nyaman

f. Perawat melakukan penelitian dan

menerapkan praktik berbasis bukti
dalam memenuhi kebutuhan dan
kesehatan masyarakat

NILAI : x 100 =
6
Format 4 : Perawat dan Teman Sejawat

PERNYATAAN YANG DILAKUKAN

NO DIUKUR TINDAKAN YANG DIUKUR YA TDK KET
1 Perawat senantiasa a. Perawat mendiskusikan hal hal
memelihara hubungan baik
terkait profesi secara berkala dengan
dengan sesama perawat sejawat

maupun dengan tenaga b. Perawat dalam menyampaikan

kesehatan lainnya dan pendapat terhadap sejawat,
dalam memelihara menggunakan rujukan yang diakui
keserasian suasana
lingkungan kerja maupun c. Perawat menghargai dan bersikap
dalam mencapai tujuan terbuka terhadap pendapat pendapat
pelayanan kesehatan teman sejawat
secara menyeluruh d. Perawat menciptakan lingkungan
yang kondusif (keserasian suasana
dan memperhatikan prifacy)

e. Perawat menghargai sesame perawat

seperti keluarga sendiri
2 Perawat bertindak a. Perawat mempraktikan penyelesaian
melindungi klien dari
yang terjadi antar sejawat sesuai alur
tenaga kesehatan yang penyelesaian masalah

memberikan pelayanan b. Perawat melaporkan sejawat yang

kesehatan secara tidak melakukan tindakan yang tidak sesuai
kompeten, tidak etis, dan standart, etik, dan tidak sesuai
dengan peraturan perundang
ilegal
undangan
c. Perawat menegur sejawat atas
perilaku yang tidak kompeten, tidak
etik dan tidak legal
d. Perawat membina sejawat agar
memelihara tindakan yang kompeten,

NILAI : x 100 =
9
Format 5 : Perawat dan Profesi

PERNYATAAN YANG DILAKUKAN

NO DIUKUR TINDAKAN YANG DIUKUR YA TDK KET
1 Perawat mempunyai a. Perawat menyusun standart yang
peran utama dalam
dibutuhkan profesi di
menentukan standart institusi pelayanan dan
pendidikan.
pendidikan dan b. Perawat wajib memfasilitasi kebutuhan
pelayanan belajar mahasiswa sebagai
keperawatan serta calon anggota profesi
menerapkanya dalam c Perawat melakukan sosialisasi ilmu
.
kegiatan pelayanan pengetahuan dan teknologi terbaru
dan pendidikan dalam lingkup profesi di intitusi
keperawatan pelayanan dan pendidikan

d. Perawat wajib tidak mencemarkan

nama baik profesi dan symbol-
simbol organisasi profesi di media
social dan lainya.

2 Perawat berperan a. Perawat melaksanakan kajian asuhan

aktif dalam berbagai
keperawatan yan diberikan secara terus
kegiatan
menerus dengan bimbingan
pengembangan
perawat yang ditunjuk

profesi b. Perawat menyampaikan hasil kajian

asuhan keperawatan dalam forum
temu ilmiah perawat pada institusi
terkait
3 Perawat berpartisipasi a. Perawat harus aktif memberikan usulan
aktif dalam upaya
terhadap pihak terkait agar
profesi untuk tersedia sarana prasarana untuk
membangun dan kelancaran
memelihara kondisi b. Perawat wajib menyampaikan asuhan
kerja yang kondusif keperawatan yang telah dilakukannya
demi terwujudnya
pada setiap serah terima.

asuhan keperawatan c Perawat penanggungjawab wajib

.
yang bermutu tinggi memastikan terlaksananya asuhan
keperawatan yang diberikan oleh
perawat pelaksana yang ada dibawah
tanggung jawabnya
 d. Perawat penanggung jawab wajib
menyampaikan perkembangan asuhan
keperawatan kepada penanggung
jawab perawatan yang lebih tinggi

NILAI : x 100 =
10
.
 Nilai Hubungan :

Perawat dan klien :

Perawat dan praktik :
Perawat dan masyarakat :
Perawat dan teman sejawat :
Perawat profesi :
Total :

NILAI : x 100 % =………....

5

Medan,………………………………….

Perawat yang dinilai Perawat Penilai

(………………………………………) ( …………………………………….)

Catatan :