Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
1. melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada
kelompok;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
..dst
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan
1.
2.
3.
..
dst
Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas
(……………………
)
1.
3
2.
3.
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)
(_______________________ (_______________________)
)
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................
(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis
Kepmenkes No. HK.01/07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi Perawat
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Lingkungan
6
2. Perawat/Ners (S1)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
9. D.0030 Obesitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Relasional
Kategori: Lingkungan
Lampiran 2:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Untuk dipilih sesuai tupoksi perawat di Puskesmas)
Dasar:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)
11
Kategori: Fisiologis
12
2. Perawat/Ners (S1)
Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
Lampiran 3:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Sesuai Jenjang Jabatan)
Dasar : PerMenPAN No. 35 tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Perawat
Definisi operasional mengacu pada PerMenKes No. 4 tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Jabatan Fungsional Perawat
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
c. Perawat Penyelia
27
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
2. Perawat/Ners (S1)
a. Perawat Ahli Pertama
29
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
pelayanan keperawatan;
melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
7 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi;
melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa
8 yang berdampak pada pelayanan kesehatan;
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
9 penyakit menular;
10 merumuskan diagnosis keperawatan pada individu;
membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
11 keperawatan;
menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
12 (merumuskan, menetapkan tindakan);
menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
13 (merumuskan, menetapkan tindakan);
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14 darurat/bencana/ kritikal;
15 melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik;
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada
17 kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
18 nutrisi;
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
19 eliminasi;
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
20 mobilisasi;
melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur;
21
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan