DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

BAGIAN I. PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

Nama Pengusul: Irwandi, S.Kep.,Ners Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Nomor:
Perguruan Tinggi: Tanggal:

Nomor:
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal:

Nomor:-
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal:-
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya (termasuk
seminar ilmiah) 5 tahun terakhir:
1.
2.
3.
Dst.
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

1
 BAGIAN II. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap kewenangan klinis yang diminta.
daftar kewenangan klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan sesuai dengan
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
perbaikan setelah kewenangan klinis ini tangan pada akhir bagian.
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PROFESI NON ASN

A. BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PERAWAT PROFESI)

NO KODE DAFTAR DIAGNOSIS DIMINTA (isi REKOMENDASI
KEPERAWATAN kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
4 untuk tenaga Kredensial)
kesehatan
pengusul)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
3. D.0018 Berat Badan Lebih
4. D.0019 Defisit Nutrisi
Ketidakseimbangan Cairan dan
5. D.0020
Elektrolit
6. D.0024 Ikterik Neonatus
7. D.0028 Menyusui Efektif
8. D.0029 Menyusui Tidak Efektif
9. D.0030 Obesitas
10. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
11. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
Risiko Disfungsi Motilitas
12. D.0033
Gastrointestinal
13. D.0034 Risiko Hipovolemia
14. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
15. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
16. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Risiko Ketidakstabilan Kadar
17. D.0038
Glukosa Darah
Subkategori: Eliminasi
18. D.0040 Gangguan Eliminasi Urin

2
NO KODE DAFTAR DIAGNOSIS DIMINTA (isi REKOMENDASI
KEPERAWATAN kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
4 untuk tenaga Kredensial)
kesehatan
pengusul)
19. D.0041 Inkontinensia Fekal
20. D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
21. D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
22. D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
23. D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
24. D.0046 Inkontinensia Urin Stres
25. D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi
Kesiapan Peningkatan Eliminasi
26. D.0048
Urin
27. D.0049 Konstipasi
28. D.0050 Retensi Urin
29. D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
30. D.0052 Risiko Konstipasi
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat
31. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
32. D.0055 Gangguan Pola Tidur
33. D.0056 Intoleransi Aktivitas
34. D.0057 Keletihan
35. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
36. D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
37. D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
38. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
39. D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
40. D.0076 Nausea
41. D.0077 Nyeri Akut
42. D.0078 Nyeri Kronis
43. D.0079 Nyeri Melahirkan
Subkategori: Integritas Ego
44. D.0080 Ansietas
45. D.0081 Berduka
46. D.0082 Distres Spiritual
47. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
48. D.0084 Gangguan Identitas Diri
49. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
50. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
51. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
52. D.0088 Keputusasaan
53. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Kesiapan Peningkatan Koping
54. D.0090
Keluarga
Kesiapan Peningkatan Koping
55. D.0091
Komunitas
56. D.0092 Ketidakberdayaan
57. D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
58. D.0094 Koping Defensif
59. D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif

3
NO KODE DAFTAR DIAGNOSIS DIMINTA (isi REKOMENDASI
KEPERAWATAN kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
4 untuk tenaga Kredensial)
kesehatan
pengusul)
60. D.0096 Koping Tidak Efektif
61. D.0097 Penurunan Koping Keluarga
62. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
Perilaku Kesehatan Cenderung
63. D.0099
Berisiko
64. D.0100 Risiko Distres Spiritual
65. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Risiko Harga Diri Rendah
66. D.0102
Situasional
67. D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
68. D.0104 Sindrom Pasca Trauma
69. D.0105 Waham
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
70. D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
71. D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas
72. D.0111 Defisit Pengetahuan
Kesiapan Peningkatan Manajemen
73. D.0112
Kesehatan
Kesiapan Peningkatan
74. D.0113
Pengetahuan
75. D.0114 Ketidakpatuhan
Manajemen Kesehatan Keluarga
76. D.0115
Tidak Efektif
77. D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Pemeliharaan Kesehatan Tidak
78. D.0117
Efektif
Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
79. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
80. D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
81. D.0120 Gangguan Proses Keluarga
82. D.0121 Isolasi Sosial
Kesiapan Peningkatan Menjadi
83. D.0122
Orang Tua
Kesiapan Peningkatan Proses
84. D.0123
Keluarga
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
85. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
86. D.0130 Hipertermia
87. D.0131 Hipotermia
88. D.0132 Perilaku Kekerasan
89. D.0135 Risiko Bunuh Diri
90. D.0136 Risiko Cedera
Risiko Gangguan Integritas
91. D.0139
Kulit/Jaringan

4
 NO KODE DAFTAR DIAGNOSIS DIMINTA (isi REKOMENDASI
KEPERAWATAN kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
4 untuk tenaga Kredensial)
kesehatan
pengusul)
92. D.0140 Risiko Hipotermia
93. D.0142 Risiko Infeksi
94. D.0143 Risiko Jatuh
95. D.0144 Risiko Luka Tekan
96. D.0145 Risiko Mutilasi Diri
97. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan
Risiko Perlambatan Pemulihan
98. D.0147
Pasca bedah
99. D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
100. D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

B. BERDASARKAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN (PERAWAT PROFESI)

DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
2 Edukasi latihan napas
3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa
5 Edukasi teknik batuk efektif
7 Fisioterapi dada
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
10 Latihan pursed-lip breathing
13 Pemantauan respirasi
14 Pemantauan saturasi oksigen
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
16 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah,
agitasi, penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
22 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw
trust, in line)
23 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
25 Pemberian (Administering) Obat nasal
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
39 Penghisapan jalan napas
41 Perawatan hidung

5
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
44 Skrining tuberkulosis
45 Teknik relaksasi napas dalam
Subkategori: Sirkulasi
46 Interpretasi EKG
47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
59 Pemasangan EKG
60 Pemasangan kateter urine
62 Pemasangan stoking elastis
64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
70 Pemberian produk darah
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine
74 Pengaturan posisi trendelenburg
75 Penggunaan syringe pump
80 Resusitasi jantung paru
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
82 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah
tinggi
83 Edukasi diet
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia
85 Edukasi pencegahan hipoglikemia
86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
88 Edukasi nutrisi parenteral
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
95 Pemantauan kadar elektrolit
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
101 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
(dehidrasi)
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan

6
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik
(NGT)
113 Pemberian minuman
114 Pemberian nutrisi parenteral
117 Pengukuran berat badan
120 Promosi berat badan
122 Restriksi cairan
Subkategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
131 Edukasi toilet training
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih
133 Edukasi perawatan kateter urine
135 Edukasi rangsangan berkemih
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
139 Fasilitasi berkemih yang teratur
140 Fasilitasi makanan tinggi serat
142 Irigasi kandung kemih
143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal
148 Pemantauan pola eliminasi urine
151 Pemasangan kateter urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
157 Pengambilan sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
158 Pengosongan kandung kemih
161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
163 Perawatan urostomi
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
171 Edukasi pencegahan osteoporosis
172 Edukasi penggunaan alat bantu
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
176 Kolaborasi dengan fisioterapis
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi

7
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
185 Perawatan gips
187 Promosi kepatuhan program latihan
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
189 Rujukan ke unit rehabilitasi
Subkategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
193 Irigasi telinga
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi
195 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
197 Latihan orientasi
200 Pemantauan hiperrefleksia
201 Pemantauan kejang berulang
202 Pemantauan parastesia
207 Pemantauan tingkat delirium
208 Pemantauan tingkat kesadaran
209 Pemantauan tingkat orientasi
210 Pemantaun perubahan sensasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
215 Pembersihan serumen
216 Pembersihan telinga luar
217 Pencegahan kejang
218 Pencegahan manuver valsava
219 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
223 Penurunan pemicu disrefleksia
225 Reorientasi pasca kejang
227 Stimulasi taktil
228 Stimulasi verbal
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
235 Edukasi keluarga
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko
239 Edukasi perawatan bayi baru lahir
240 Edukasi perawatan kehamilan
241 Edukasi perawatan perineum pascasalin
242 Edukasi persalinan

8
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
254 Identifikasi sindroma premenstruasi
272 Pemantauan tanda Homan
275 Pemberian (administering) magnesium sulfat
280 Pemeriksaan lokhea
281 Pemeriksaan perineum
282 Pemeriksaan payudara
296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
309 Edukasi manajemen nyeri
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
316 Pemberian latihan otogenik
317 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
318 Pemberian teknik relaksasi
319 Pemberian terapi musik
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang
dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian
Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga
335 Dukungan proses berduka
336 Edukasi keterampilan koping
338 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi
(misal. latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal,
aktivitas penyaluran energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri
340 Edukasi penanganan gangguan mood
341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
344 Edukasi seklusi
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah
maladaptif
348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
351 Orientasi realita
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan
atau membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi

9
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
356 Pemantauan potensi perilaku agresif
359 Pemantauan tingkat stres
362 Pemberian dukungan interaksi sosial
363 Pemberian kesempatan mengekspresikan marah
secara adaptif
364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman
365 Pemberian reduksi ansietas
366 Pemberian rekomendasi terlibat dalam
kelompok pendukung
368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah
382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
384 Pengendalian marah
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
394 Promosi citra tubuh
395 Promosi dukungan spiritual
396 Promosi harapan
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
404 Rujuk untuk psikoterapi
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
407 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan
bayi dan balita
408 Deteksi dini stunting
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak
410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak
412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
413 Edukasi menyusui
414 Edukasi pijat bayi
417 Edukasi pemberian MP-ASI
418 Edukasi pencegahan infeksi pada anak
(pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
pemberian obat cacing)
419 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada
anak
420 Edukasi perawatan bayi
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
423 Memandikan bayi
425 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,

10
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI
427 Pemberian MP-ASI
428 Pemberian terapi bercerita
429 Pemberian terapi bermain
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
432 Perawatan paliatif pada anak
433 Perawatan tali pusat
434 Pijat bayi
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut
444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkategori Penyuluhan dan pembelajaran
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
451 Bimbingan antisipatif
452 Edukasi program pengobatan
453 Edukasi program perawatan
454 Edukasi prosedur/tindakan
455 Perencanaan pulang
456 Promosi kepatuhan program pengobatan
457 Promosi kepatuhan program perawatan
458 Promosi literasi kesehatan
Kategori: Relasional
Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan
461 Edukasi komunikasi efektif
462 Edukasi parenting
463 Dukungan penampilan peran
465 Koordinasi diskusi keluarga
466 Mobilisasi keluarga
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
468 Pendampingan keluarga
469 Promosi dukungan keluarga

11
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
470 Promosi dukungan sosial
471 Promosi keutuhan keluarga
472 Promosi komunikasi efektif
473 Promosi pengasuhan
475 Promosi sosialisasi
476 Rujukan ke terapi keluarga
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
479 Edukasi pencegahan infeksi
480 Edukasi imunisasi/vaksin
481 Edukasi pencegahan jatuh
482 Edukasi pencegahan luka tekan
483 Edukasi penggunaan obat topikal
484 Edukasi perawatan kemoterapi
485 Edukasi perawatan kulit
486 Edukasi preoperatif
487 Edukasi therapy skin to skin
488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
490 Identifikasi penggunaan obat
491 Identifikasi reaksi alergi
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
494 Pemantauan efek samping obat
495 Pemantauan integritas kulit
496 Pemantauan kepatuhan minum obat
497 Pemantauan risiko bunuh diri
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
504 Pemberian imunisasi/vaksin
505 Pemberian informed consent tindakan
506 Pemberian tepid sponge
507 Penerimaan rujukan balik
509 Pencegahan cedera
510 Pencegahan infeksi
511 Pencegahan jatuh
512 Pencegahan perilaku kekerasan
513 Pengekangan fisik
515 Pengendalian infeksi
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
521 Perawatan luka
522 Perawatan luka bakar
523 Perawatan model kangguru
526 Perawatan sirkumsisi

12
 DIMINTA (isi REKOMENDASI
kode 1,2,3,atau (diisi oleh Tim
DAFTAR KETERAMPILAN
KODE 4 untuk tenaga Kredensial)
KEPERAWATAN
kesehatan
pengusul)
527 Rujukan Klien
528 Surveilens masalah kesehatan
529 Transfer Klien
530 Triase
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………)

Catatan dari Puskesmas (bila ada):

Catatan dari Tim Kredensial (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

13
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tulis/konfirmasi ulang hasil penilaian:

Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan), telah menjalani
kredensial sebagai (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan
klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

____________________ _________ _________

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

14
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan (dituliskan semuanya):

Menerangkan:
(nama tenaga kesehatan), telah menjalani
kredensial sebagai (jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial (*coret
salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa

Junaedi, S.Si.,M.Si., Apt

Pembina Utama Muda / IVc
NIP. 19690919 200003 1 004

15