1.
2.
3.
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………)
1.
2.
3.
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan denga
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
n Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi has
il
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Simpulan:
Siti Umi Nafiah, AMK, telah menjalani kredensial sebagai perawat terampil
dengan hasil .…………….. ………………. terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)
(_______________________) (_______________________)
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi ha
sil penilaian
Tanggal:
Catatan:
Menerangkan:
Siti Umi Nafiah, AMK, telah menjalani kredensial sebagai perawat terampil
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis
Kepmenkes No. HK.01/07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi Perawat
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Lingkungan
2. Perawat/Ners (S1)
NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
9. D.0030 Obesitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Relasional
Kategori: Lingkungan
Lampiran 2:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Untuk dipilih sesuai tupoksi perawat di Puskesmas)
Dasar:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)
Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
2. Perawat/Ners (S1)
Kategori: Fisiologis
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Subkategori Respirasi