DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

PUSKESMAS BATURRADEN II

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Ika Susilowati, AMK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: No. Ijazah:

Poltekkes Kemenkes Semarang 10 Agustus 2009 014/K.8/2009

Prodi DIII Keperawatan Purwokerto

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

- -

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila ada) - -

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi

Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:

1. Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi 11-13 Februari Balai Pelatihan

Covid-19 bagi Vaksinator di 2021 Kesehatan

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Semarang

12 – 15 Maret Medical Services &

2. Pelatihan Basic Trauma &
2020 Training 119
Cardiac Life Support (BTCLS)

3. Pelatihan PPI bagi Perawat

17-19 Februari Himpunan Perawat
Puskesmas/ Faskes Tk I
2017 Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi Indonesia
 4. Seminar Keperawatan Orientasi
Ideologi dan Kaderisasi 20 Februari 2022 DPD PPNI

Organisasi sebagai Upaya Kabupaten

Meningkatkan Integritas Perawat Banyumas

Bersama Rakyat Menuju

Indonesia Sehat

5. Webinar Keperawatan Update

Penatalaksanaan Asuhan 30 Oktober 2022 Cardia Event

Keperawatan Pada Pasien dengan Organizer

Hepatitis

6. Seminar Keperawatan
Tatalaksana Perawatan Luka,
31 Juli 2022 Cardia Event
Stoma dan Inkontinensia
Organizer

7. Seminar Keperawatan Penataan

Sistem Jenjang Karir Perawat
melalui Asesmen Kompetensi
19 Juni 2021 RSUD Banyumas
Berbasis Digital

8. Zoominar Penguatan Organisasi

PPNI 2 Agustus 2020 DPD PPNI
Kab.Banyumas

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

14 01 5 2 2 23-4690299 14 April 2028
Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

0452.1/BMS/SIPP/P/V/2023 14 April 2028

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Mohon melakukan telaah pada
Kesehatan Pengusul yang tersedia.
setiap kewenangan klinis yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Jika
sesuai dengan kode yang tersedia.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
Bubuhkan tanda tangan pada akhir
kewenangan klinis ini disetujui, maka
bagian.
harus mengisi Kembali formulir

yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim
Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise

3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum

karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena
karena fasilitas tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis Perawat

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Eduksi teknik batuk efektif 1

1.
Pemantauan respirasi 1
2.
Pemantauan Saturasi Oksigen 1
3.
Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
4.
Pengambilan sampel darah vena 1
5.
Penggunaan alat pelindung diri 1
6.
Teknik relaksasi napas dalam 1
7.
Skrining Tuberkulosis 1
8.
Pemantauan tanda vital 1
9.

10. Pemasangan akses intra vena 1

1
11. Pemasangan kateter urine

1
12. Pemberian obat
1
1
13. Pemasangan EKG

1
14. Edukasi perawatan kateter urine

1
15. Perawatan kateter urine

1
16. Pemasangan bidai
 1
17. Edukasi kunjungan keluarga

1
18. Edukasi keluarga

1
19. Edukasi menejemen nyeri

20. Edukasi aktivitas/Latihan fisik saat gula 1

darah tinggi

21. Edukasi pemberian makan pada bayi dan 1

anak

22. Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, 1

nadi dan pernafasan)

1
23. Edukasi ASI Eksklusif

24. Identifikasi indikasi pemberian nutrisi 1

parenteral

1
25. Pemberian imunisasi/vaksin

1
26. Pemberian (Administering) Obat Subkutan

1
27. Penjahitan luka

1
28. Perawatan luka

1
29. Rujukan klien

1
30. Triase

1
31. Pemberian informed consent tindakan

1
32. Pengendalian infeksi

1
33. Pencegahan infeksi

34. Edukasi pencegahan infeksi pada anak 1

(imunisasi, cuci tangan, pemberian obat
cacing)

1
35. Pemantauan kepatuhan minum obat

Kewenangan Tambahan/Keterampilan Tambahan

Menyusun kebijakan terkait pencegahan 1

1.
dan pengendalian infeksi di Puskesmas
 Melaksanakan Tatalaksana Vaksinasi 1
2.
Covid-19 bagi Vaksinator di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Melaksanakan imunisasi pada anak
3.
sekolah
Mengetahui,
Tanggal:
Kepala Puskesmas Baturraden II

Fajar Tri Asih,S.Kep.,Ns.,MM

NIP. 19680822 198803 2 006

Sumber: Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/425/2020