PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

Nama Pengusul : Tanda tangan

WIRNI KHAN MARIKAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus- kasus

yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan /atau pelatiharı yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi) :

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada}:

Pelatihan / workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan 1. 9 Maret 2022 1. UNIVERSITAS ANDALAS
Kompetensi Lainnya: bersama dengan IDI WIL-SB
1. WEBINAR “ NEW INSIGHT
OF DIAGNOSTIC AND
TREATMENT OF
HEPATOCELLULAR
CARCINOMA AND ACID
RELATED DISEASE”

2. WEBINAR “TATALAKSANA 2. 03 April 2022 2. PERHIMPUNAN

PERDARAHAN SALURAN ENDOSKOPI
CERNA BAGIAN ATAS : GASTROINTESTINAL
PERAN ENDOSKOPI INDONESIA bersama dengan
GASTROINTESTINAL DAN IDI WIL-JKT
PENGHAMBAT POMPA
PROTON”

3. WEBINAR “THE HOLISTIC 3. 16 April 2022 3. RUMAH SAKIT SETIABUDI

APPROACH TO PAIN MEDAN bersama dengan IDI
MANAGEMENT” WIL-SU

4. PELATIHAN FULL ONLINE 4. 05 Oktober 4. KEMENTERIAN

“PELATIHAN s/d 11 KESEHATAN REPUBLIK
PENANGGULANGAN KLB DAN Oktober 2021 INDONESIA bersama dengan
WABAH UNTUK TIM GERAK DINAS KESEHATAN
CEPAT DI PUSKESMAS PROVINSI SUMATERA
ANGKATAN 6” UTARA

5. WEBINAR “HYPERTENSION 5. 11 Agustus 5. PAPDI bersama dengan PB-

 MANAGEMENT UPDATE” 2020 IDI

6. WEBINAR “AGGRESSIVE 6. 19 Juni 2020 6. PERKENI bersama dengan

TREATMENT OF TYPE 2 IDI WIL-JKT
DIABETES MELLITUS”

7. WEBINAR HOPECARDIS 7. 06 Juni 2020 7. PAPDI bersama dengan IDI

“HIGH BLEEDING RISK in PCI : WIL-JKT
TRANSLATING LATEST
CLINICAL DATA INTO
PRACTICE, “PCI IN COVID-19
PACNDEMIC ERA”.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
1211100222168628 29 JUNI 2027
Surat Izin Praktek (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
506/066/SIP/DPMPTSP/2022 29 JUNI 2027
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/ Mitra

Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada
berdasarkan daftar Kode untuk tenaga setiap kewenangan klinis yang
kesehatan pengusul yang tersedia. diminta. Cantumkan persetujuan
Setiap daftar kewenangan klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/ Mitra

Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena belum
kewenangannya karena di luar memenuhi kompetensinya
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan
tersedia
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

No. Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi
1. dan balita menggunakan buku 3
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
2. 3
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Fasilitasi Kelas Ibu Balita 3
4. Fasilitasi Kelas Ibu Balita 3
5. Pemeriksaan tanda –tanda Kehamilan 4
6. Tes Kehamilan 4
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu
7. 4
hamil
8. Inspeksi abdomen 4
Penilaian pembesaran uterus normal
9. 3
selama kehamilan
Melakukan Palpasi Abdomen dalam
10. 4
pemeriksaan kehamilan
Mengidentifikasi masalah pada
11. 3
payudara pada masa hamil
12. Perawatan payudara 4
Pemeriksaan denyut jantung janin
13. 4
stetoskop dan doppler
14. Pemeriksaan perkusi pada Ekstremitas 4
15. Penghitungan usia kehamilan 4
16. Periksa dalam saat hamil 1
17. Identifikasi status TT 4
Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid
18. 4
sesuai program
19. Penghitungan tafsiran berat Janin 4
Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak
20. 4
(KIA)
Pemberian suplemen vitamin dan
21. 4
mineral
22. Konseling adaptasi kehamilan 3
Konseling Perencanaan Persalinan
23. 4
Dan Pencegahan Komplikasi
24. Konseling Keluarga Berencana 4
Pemberian pendidikan kesehatan pada
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan,
25. 4
gejala dan tanda bahaya serta
tindakan yang dilakukan ketika
terdapat tanda bahaya
Pemberian pendidikan kesehatan

26. pada Ibu dan keluarga untuk 4

persiapan persalinan dan kelahiran.
27. Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 3
Pemanfaatan Kriteria Kelayakan
28. 4
Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu
29. yang ingin mendapatkan pelayanan 4
Keluarga Berencana
30. Konseling Keluarga berencana 3
31. Pemberian Kontrasepsi Pil 4
32. Pemberian Kontrasepsi Darurat 2
33. Pemberian Kondom 4
34. Pemberian Kontrasepsi suntik 4
35. Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 3
36. Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 3
37. Pemasangan implan 3
38. Pencabutan implan 3
Fasilitasi Metode Amenorhoe
39. 2
Laktasi (MAL)
Edukasi dan konseling Metode

40. Operasi Wanita (MOW) dan Metode 2

Operasi Pria (MOP)
Skrining kanker serviks dengan
41. 2
IVA test
Tanggal: Mengetahui :
07 JULI Kepala UPTD Puskesmas Kauko
2022 Kecamatan Gunungsitoli

INTAN YASHINTA ZEBUA, SKM

Penata
NIP. 19870121 201101 2 002
Catatan bila ada :