KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KAUKO
Kabupaten : KOTA GUNUNGSITOLI

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7
2 NIK* : 8
3 No KK : 9
4 No Kontak/Hp : 10
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswas
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan
Kab/kota : GUNUNGSITOLI Provinsi

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen
a. HBsAg
b. HIV
c. SIFILIS

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5.

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masu :
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan

2 Tgl dan Jam Persalina: ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirk :
 PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../..............
c. DPT/HB1 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl
b. Anti HBs Tgl

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis)
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl
2. Tidak
 FORM : 3E 1
, SIFILIS DAN HEP B)

Provinsi : SUMATERA UTARA

Gol Darah :
Pendidikan :
Tanggal Lahir* :
Usia : Tahun
UMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
Nelayan 6. Lain-lain

Kecamatan : GUNUNGSITOLI
: SUMATERA UTARA

3 Tgl. Taksiran Partus* :

Kode Specimen Hasil Screening*

1. Non Reaktif 2. Reaktif
1. Non Reaktif 2. Reaktif
1. Non Reaktif 2. Reaktif

Faskes Rujukan

Tgl Mulai ARV

(Lanjut ke pertanyaan berikutnya)

4. Tempat Persalinan* :
YI

b. HBIG : ......................../..............
d. DPT/HB2 :

hasil: Has1. Non Reaktif 2. Reaktif

hasil: Has1. Non Reaktif 2. Reaktif

Tanggal Hasil

1. Non Reaktif 2. Reaktif

1. Non Reaktif 2. Reaktif
1. Non Reaktif 2. Reaktif

Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS :KAUKO
KODE PUSKESMAS :
KECAMATAN :GUNUNGSITOLI

Tanggal No Kontak
NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)

2 3 4 5 6
19-01-2023 - YUNIRIA GEA 30
17-01-2023 1278034506940001 FERNI ZEGA 28
08-02-2023 1204016502910003 BERLIANA LASE 34
08-02-2023 1204015303840004 MARDIANA BAENE 36
08-02-2023 120418502960001 NURSANI ZENDRATO 27
10-02-2023 - NOVITANIA HURA 24
10-02-2023 - WEDINIA WARUWU 45
10-02-2023 104174811950001 NOVERIANTI LAOWO 28
10-02-2023 1204016210940004 WINDA NOVRIANTI TELAUMBANUA 29
10-02-2023 - SINAR WATI HAREFA 22
10-02-2023 1204305011010001 WINES LESCITA SARI LASE 21
10-02-2023 1204015802030004 SINTICHE FEBRIYANTI HAREFA 19
10-02-2023 - ERNIAT HAREFA 21
10-02-2023 1278034506940001 FERNI ZEGA 28
10-02-2023 1204015709870005 DARMAWATI 35
11-02-2023 1204014709990007 JERNIH LAHAGU 23
11-02-2023 1278054805980001 MEI KRISTIANI LASE 24
11-02-2023 1204014902900001 YAKINIA ZEGA 33
11-02-2023 1204014605840008 MEIDARWATI LAOLI 39
11-02-2023 1212065510850001 REDIATI NDURU 38
11-02-2023 1204186410980001 MULIANI LAOLI 25
11-02-2023 1204010907960004 MELINIA ZENDRATO 32
11-02-2023 1204016311840003 FILIRIA TELAUMBANUA 39
11-02-2023 1278016406940001 JUNIATI HARTATINA NDRAHA 29
11-02-2023 RIAMAN ZEGA
11-02-2023 MARTANIMAN TEL
11-02-2023 AGUSNILA LAOLI
14-02-2023 1204015706850002 PAULI TIARA E. SIMANJUNTAK 37
14-02-2023 1204014408010005 IRNADANIS HAREFA 22
14-02-2023 1224035511930001 NINIRIA ZAI 30
14-02-2023 120401508000004 SILIRIA HAREFA 22
14-02-2023 1204194304990002 NIA ASTARIKA PUTRI ZEGA 23
14-02-2023 1214144609990001 NASIMA GIAWA 25
16-02-2023 1204034312020004 HAMNI HAREFA 22
16-02-2023 1278016310980002 RITA YUSNI TANJUNG 24
16-02-2023 1204017006890005 SUMARNI TANJUNG 34
16-02-2023 1204027011990002 UMI RAHMAT ZEGA 23
16-02-2023 1204027011990002 DESTIN ZALUKHU 28
16-02-2023 1204195406890001 HARNI TANJUNG 33
20-02-2023 1204014509940003 HARYANTI 28
20-02-2023 120401651096007 YATIANI TEL 27
20-02-2023 - MITARIA ZEGA 28
20-02-2023 - DEWIRIA LOMBU 29
20-02-2023 - RIANI WARUWU 33
20-02-2023 - JENI HAREFA 30
25-02-2023 1204056006930002 YUNIATI NDRAHA 29
25-02-2023 - YANIATI ZALUKHU 26
10-03-2023 1204015208990001 DENNI MURNI TELAUMBANUA 23
10-03-2023 1278014608010001 OTILINA SADAWA 21
13-03-2023 1201055301950003 ESTER HAREFA 28
13-03-2023 1278034506900001 FATINIA ZILIWU 32
15-03-2023 - WEDINIA WARUWU 39
15-03-2023 1278034506940001 FERNI 28
15-03-2023 1204015809910007 MURNI JAYA HAREFA 30
15-03-2023 ERNIAT HAREFA 22
15-03-2023 1204105906960001 NIAT JUWITA 26
15-03-2023 DARMAWATI HAREFA 35
16-03-2023 1201064505990001 AIDA ASNITA SITANGGANG 23
16-03-2023 NILIANA HULU 22
16-03-2023 1278064902930001 DEMINIAT ZEBUA 30
16-03-2023 1224046111970001 ELSY ZENDRATO 25
16-03-2023 - FEBRI ADIL HAREFA 22
15-04-2023 1278016711870001 AMINA NDRURU 35
15-04-2023 1204045604960006 SYUKUR BERKAT RITA ASNIWATI ZEBUA 27
15-04-2023 AILAN
15-04-2023 1278055405910001 ERNITA LASE 22
17-04-2023 - YARNIMA ZEGA 31
18-04-2023 120401 520886 0002 DENI KRISTIANI TEL 37
18-04-2023 120401508000004 SILIRIA HAREFA 20
18-04-2023 - AGUS HARTATI 26
18-04-2023 - WINDA MENDROFA 26
 18-04-2023 1278016912900001 HAPPY K. DOHONA 32
19-04-2023 - SINARIA ZENDRATO 24
19-04-2023 1204011403950001 ARNITIA LAOLI 41
19-04-2023 1278016303920000 ESTER SAOTA 31
19-04-2023 - MISDAWATI GEA 25
08-05-2023 1204015503830006 YUSRAN 40
08-05-2023 1204065801910002 MENIRIA GULO 32
09-05-2023 1110016804020002 INDAH HARTATI GULO 21
09-05-2023 1204014908990000 IRMA TANJUNG 24
11-05-2023 1204010907960004 MERLINA ZENDRATO 22
13-05-2023 1110016804020002 MASRINA TANJUNG
13-05-2023 1204185304495000 ELKARIANI ZENDRATO
13-05-2023 NUR ALFANSAH
13-05-2023 1224036002840001 Eli Yanti Zai 33
16-05-2023 - TIURMA ZEBUA 24
17-05-2023 BENIRIA ZILIWU 27
17-05-2023 12710452180787 ADIL DATI NDRURU 30
17-05-2023 LIBERTINI LAHAGU 29
17-05-2023 FEBRIANTI ZEGA 35

CATATAN :
ditangani1 = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS 2 : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
ada kembar atau lebih, insert
3 row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
W4 arna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
N HEPATITIS)

KABUPATEN :
KODE KABUPATEN : 0
Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

HIV SIFILIS
Jenis Umur
Desa
Pekerjaan Status GPA Kehamilan Taksiran Partus
(Minggu) R/NR R/NR

7 8 9 10 11 12 13
HILIHAO IRT G3, P2, A0 16 MGG 15/04/2023 NR NR
HILIHAO IRT G4 P3 A0 14 MGG 13/05/2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT 15 MGG 30-07-2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT 20 MGG 27-06-2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT 10 MGG 14-02-2023 NR NR
HILIHAO IRT G3, P2, A0 20 MGG 4/15/2023 NR NR
HILIHAO IRT -/04/2023 NR NR
HILIHAO IRT G1, P0, A0 12 MGG 8/15/2023 NR NR
HILIHAO IRT G6,P5,A0 8 MGG 9/11/2023 NR NR
HILIHAO IRT G1 P0 A0 20 MGG 16/04/2022 NR NR
HILIHAO IRT G1 P0 A0 16 MGG 8/2/2023 NR NR
HILIHAO IRT G1, P0, A0 12 MGG 12/7/2023 NR NR
HILIHAO IRT G1, P0, A0 16 MGG 8/2/2023 NR NR
HILIHAO IRT G4P3A0 14 MGG 13/05/2023 NR NR
HILIHAO IRT G2, P1, A0 26 MGG 24/03/2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G3 P2 A0 16 MGG 22/07/2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G2 P1 A0 15 MGG 2/8/2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G4 P3 A0 8 MGG 9/30/2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G5 P4 A0 30 MGG 27-04-2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G5 P4 A0 28 MGG 31/02/2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G2 P1 A0 17 MGG 6/27/2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G5 P4 A0 4 MGG 17-10-2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G5 P4 A0 12 MGG 7/1/2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G4 P3 A0 17 MGG 27-06-2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT - - NR NR
HILIMBARUZO IRT - - NR NR
HILIMBARUZO IRT - - NR NR
SAEWE IRT G4 P3 A0 2O MGG 6/17/2023 NR NR
SAEWE IRT G2 P1 A0 2O MGG 4/8/2022 NR NR
SAEWE IRT G3 P2 A0 9 MGG 22-09-2023 NR NR
SAEWE IRT G1 P0 A0 12 MGG 6/2/2022 NR NR
SAEWE IRT G2 P1 A0 11 MGG 16-08-2023 NR NR
SAEWE IRT G4 P3 A0 16 MGG 22-06-2023 NR NR
MOAWO IRT G1 P0 A0 27 MGG 28/05/2023 NR NR
MOAWO IRT G4 P3 A0 21 MGG 05/07/2023 NR NR
MOAWO IRT G4 P2 A1 21 MGG 28-06-2023 NR NR
MOAWO IRT G1 P0 A0 13 MGG 26-08-2023 NR NR
MOAWO IRT G1 P0 A0 13 MGG 24-08-2023 NR NR
MOAWO IRT G4 P3 A0 28 MGG 12-05-2023 NR NR
ONOZITOLI OLORA IRT G2 P1 A0 33 MGG 20.03.2023 NR NR
ONOZITOLI OLORA IRT G2 P1 A0 27 MGG 08.05.2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G3 P1 A0 10 MGG 8/6/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G4 P3 A0 20 MGG 5/25/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G4 P3 A0 16 MGG 6/1/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G2 P1 A0 4 MGG 8/20/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G1 P0 A0 32 MGG 2/27/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G5 P4 A0 22 MGG 5/10/2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT G3P2A0 20 MGG 23/07/2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT G2P0A1 16 MGG 02/08/2023 NR NR
ONOZITOLI OLORA IRT G2 P1 A0 26 MGG 02.06.2023 NR NR
ONOZITOLI OLORA IRT G5 P4 A0 20 MGG 28.07.2023 NR NR
HILIHAO IRT G3 P2 A0 32 MGG -/04/2023 NR NR
HILIHAO IRT G4P3A0 28MGG 13/05/2023 NR NR
HILIHAO IRT G2 P1 A0 25 MGG 31-07-2023 NR NR
HILIHAO IRT G1 P0 A0 5 MGG 8/2/2023 NR NR
HILIHAO IRT G2 P1 A0 12 MGG 01-06-2023 NR NR
HILIHAO IRT NR NR
SAEWE IRT G2 P1 A0 16 MGG 16-08-2023 NR NR
SAEWE IRT NR NR
SAEWE IRT G3 P2 AO 20 MGG 22-07-2023 NR NR
SAEWE IRT G1 P0 A0 12 MGG 09-09-2023 NR NR
SAEWE IRT G1 P0 A0 9 MGG 30-09-2023 NR NR
SIFALETE ULU IRT G6PA2 25 MGG 23/07/2023 NR NR
HILIHAO IRT G1 P0 A0 7 MGG 10/4/2023 NR NR
MOAWO IRT NR NR
SIFALETE ULU IRT G5 P4 A0 23 MGG 08/08/2023 NR NR
HILIHAO IRT G3 P2 AO 15 MGG 03-10-2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G6 P5 A0 11 MGG 9/23/2023 NR NR
SAEWE IRT G1 P0 A0 24 MGG 02-06-2023 NR NR
SAEWE IRT G1 P0 A0 1O MGG 16-10-2023 NR NR
SAEWE IRT G2 P1 A0 10 MGG 5/10/2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G3 P2 AO 14 MGG 5/10/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G1 P0 A0 4 MGG ?/12/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G1 P0 A0 20 MGG 4/23/2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G6 P5 A0 21 MGG 22-06-2023 NR NR
BAWODESOLO IRT G4 P3 A0 27 MGG 27-04-2023 NR NR
MOAWO IRT G5 P4 A0 18 MGG 30-06-2023 NR NR
MOAWO IRT G3 P2 A0 17 MGG 12-10-2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G1 P0 A0 28 MGG 02-08-2023 NR NR
ONOZITOLI OLORA IRT G4 P2 A1 23 MGG 12-09-2023 NR NR
HILIMBARUZO IRT G5 P4 A0 21 MGG 09-12-2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G1 P0 A0 13 MGG 11-11-2023 NR NR
SIS. GAMO IRT G4 P11 A0 7 MGG 20-12-2023 NR NR
SIS. GAMO IRT NR NR
SIS. GAMO IRT G2 P1 A0 5 MGG 29-12-2023 NR NR
SAEWE IRT G3 P2 A0 30 MGG 7/4/2023
BAWODESOLO IRT G1 P0 A0 20 MGG 10/15/2023
BAWODESOLO IRT G4 P3 A0 34 MGG 5/27/2023
BAWODESOLO IRT G3 P2 A0 16 MGG ?/09/2023
BAWODESOLO IRT
emeriksaan (PKM)
Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Pasangan Pasanga
HBsAg Ibu HIV n
HIV SIFILIS Faskes
Mengetahu Diperiks
Rujukan
Tgl Tgl i Status a
diobati Hep B TTL
R/NR Masuk Mendapat/ dirujuk HIVnya? SIFILIS
adequat (Y/T) (Y/T)
PDP Memulai ARV

14 15 16 17 18 19 20 21 22
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
R
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV
anak balita yang
DBS EID pada Konfirmasi EID
Profilaks dideteksi
Jumlah usia 6 -8 mgg dlm 12 bln
is ARV serologis HIV usia
anak Tempat Tgl (Tanggal) (Tanggal)
(Tanggal > 9 bln (Tanggal)
dilahirkan
)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
V Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam
Tgl Imunisasi
balita + balita + bayi Imunisasi
Usia < 2 thn
dirawat mendap ditangan
diperiksa sifilis
di PDP at ARV i/ DPT/HB DPT/HB DPT/HB
(Tanggal (Tanggal dirujuk HB 0 HBIg
1 2 3
) ) (Y/T)
Tgl Hasil
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
ayi Hepatitis (0-12 bulan)
Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
HBsAg Anti HBs
Ket

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMA: KAUKO KABUPATEN
KODE PUS : kode kabupaten
KECAMATA: PROVINSI
BULAN : JANUARI TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUMIL
ESTIMASI
NAMA DESA/ DIPERIKS % BUMIL
NO JUMLAH
KELURAHAN BUMIL A REAKTIF
R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saewe 13 0 0 0 0.00 0.00
2 Sifalatete Ulu 25 0 0 0 0.00 0.00
3 Hilimbaruzo 6 0 0 0 0.00 0.00
4 Hilihao 19 0 2 2 2.00 0.00
5 Sisarahiligamo 9 0 0 0 0.00 0.00
6 Bawadesolo 17 0 0 0 0.00 0.00
7 Mo'awo 8 0 0 0 0.00 0.00
8 Onozitoli Olora 9 0 0 0 0.00 0.00

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B
KABUPATEN :
kode kabupaten :
:
:

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
∑ BAYI HBSAg Reaktif
% BUMIL
∑ BUMIL LAHIR Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
REAKTIF LAHIR
REAKTIF (HIDUP) Tahun Tahun
DIRUJUK DIRUJUK BULAN Jumlah DARI IBU Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun N
INI N-1 N N - 1
REAKTIF
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
 Form 3E3_Hep B

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
% BAYI % BAYI Jumlah Bayi usia 9-12 Bul
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
DIIMUNIS MENDAP HBsAg + yang melaksana
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi
ASI HB0 < dapat AT HBIG <
24 JAM Tahun N - 24 JAM Tahun N-
(T Tahun N Jumlah Tahun N - Tahun N Jumlah HBIg
(T = 2
1 1
= 100%) 100%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BU
HBsAg + yang melaksanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI
Tahun N-
Tahun N Jumlah Non Non
1 Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RI IBU HBSAG REAKTIF
MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG KET
REAKTIF %
Non Non USIA 9 - 12
Jumlah Reaktif Jumlah BULAN REAKTIF
Reaktif Reaktif YANG
39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMA: KAUKO KABUPATEN
KODE PUS : kode kabupaten
KECAMATA: PROVINSI
BULAN : JANUARI TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUMIL
ESTIMASI ∑ BUMIL
NAMA DESA/ DIPERIKS % BUMIL
NO JUMLAH REAKTIF
KELURAHAN BUMIL A REAKTIF DIRUJUK
R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saewe 13 0 6 6 6.00 0.00 0
2 Sifalatete Ulu 25 0 3 3 3.00 0.00 0
3 Hilimbaruzo 6 0 10 10 10.00 0.00 0
4 Hilihao 19 0 10 10 10.00 0.00 0
5 Sisarahiligamo 9 0 2 2 2.00 0.00 0
6 Bawadesolo 17 0 6 6 6.00 0.00 0
7 Mo'awo 8 0 6 6 6.00 0.00 0
8 Onozitoli Olora 9 0 2 2 2.00 0.00 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B
:
:
:
:

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
∑ BAYI HBSAg Reaktif
% BUMIL REAKTIF LAHIR Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
DIRUJUK ( T = (HIDUP) Tahun Tahun LAHIR
100%) BULAN Jumlah DARI IBU Tahun Jumlah
HBSAG Tahun N
INI N-1 N N - 1
REAKTIF
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
 Form 3E3_Hep B

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
% BAYI % BAYI Jumlah Bayi usia 9-12 Bul
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
DIIMUNIS MENDAP HBsAg + yang melaksana
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi
ASI HB0 < dapat AT HBIG <
24 JAM Tahun N - 24 JAM Tahun N-
(T Tahun N Jumlah Tahun N - Tahun N Jumlah HBIg
(T = 2
1 1
= 100%) 100%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BU
HBsAg + yang melaksanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI
Tahun N-
Tahun N Jumlah Non Non
1 Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RI IBU HBSAG REAKTIF
MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG KET
REAKTIF %
Non Non USIA 9 - 12
Jumlah Reaktif Jumlah BULAN REAKTIF
Reaktif Reaktif YANG
39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMA: KAUKO KABUPATEN
KODE PUS : kode kabupaten
KECAMATA: PROVINSI
BULAN : MARET TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUMIL
ESTIMASI ∑ BUMIL
NAMA DESA/ DIPERIKS % BUMIL
NO JUMLAH REAKTIF
KELURAHAN BUMIL A REAKTIF DIRUJUK
R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saewe 13 0 5 5 5.00 0.00 0
2 Sifalatete Ulu 25 1 1 2 2.00 1.00 0
3 Hilimbaruzo 6 0 0 0 0.00 0.00 0
4 Hilihao 19 0 6 6 6.00 0.00 0
5 Sisarahiligamo 9 0 2 2 2.00 0.00 0
6 Bawadesolo 17 0 6 6 6.00 0.00 0
7 Mo'awo 8 0 0 0 0.00 0.00 0
8 Onozitoli Olora 9 0 2 2 2.00 0.00 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B
:
:
:
:

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
∑ BAYI HBSAg Reaktif
% BUMIL REAKTIF LAHIR Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
DIRUJUK ( T = (HIDUP) Tahun Tahun LAHIR
100%) BULAN Jumlah DARI IBU Tahun Jumlah
HBSAG Tahun N
INI N-1 N N - 1
REAKTIF
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
 Form 3E3_Hep B

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
% BAYI % BAYI Jumlah Bayi usia 9-12 Bul
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
DIIMUNIS MENDAP HBsAg + yang melaksana
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi
ASI HB0 < dapat AT HBIG <
24 JAM Tahun N - 24 JAM Tahun N-
(T Tahun N Jumlah Tahun N - Tahun N Jumlah HBIg
(T = 2
1 1
= 100%) 100%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BU
HBsAg + yang melaksanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI
Tahun N-
Tahun N Jumlah Non Non
1 Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RI IBU HBSAG REAKTIF
MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG KET
REAKTIF %
Non Non USIA 9 - 12
Jumlah Reaktif Jumlah BULAN REAKTIF
Reaktif Reaktif YANG
39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMA: KAUKO KABUPATEN
KODE PUS : kode kabupaten
KECAMATA: PROVINSI
BULAN : APRIL TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUMIL
ESTIMASI ∑ BUMIL
NAMA DESA/ DIPERIKS % BUMIL
NO JUMLAH REAKTIF
KELURAHAN BUMIL A REAKTIF DIRUJUK
R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saewe 13 0 3 3 3.00 3.00 0
2 Sifalatete Ulu 25 0 2 2 2.00 0.00 0
3 Hilimbaruzo 6 0 1 1 1.00 0.00 0
4 Hilihao 19 0 3 3 3.00 0.00 0
5 Sisarahiligamo 9 0 1 1 1.00 0.00 0
6 Bawadesolo 17 0 4 4 4.00 0.00 0
7 Mo'awo 8 0 1 1 1.00 0.00 0
8 Onozitoli Olora 9 0 0 0 0.00 0.00 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B
:
:
:
:

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
∑ BAYI HBSAg Reaktif
% BUMIL REAKTIF LAHIR Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
DIRUJUK ( T = (HIDUP) Tahun Tahun LAHIR
100%) BULAN Jumlah DARI IBU Tahun Jumlah
HBSAG Tahun N
INI N-1 N N - 1
REAKTIF
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
 Form 3E3_Hep B

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
% BAYI % BAYI Jumlah Bayi usia 9-12 Bul
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
DIIMUNIS MENDAP HBsAg + yang melaksana
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi
ASI HB0 < dapat AT HBIG <
24 JAM Tahun N - 24 JAM Tahun N-
(T Tahun N Jumlah Tahun N - Tahun N Jumlah HBIg
(T = 2
1 1
= 100%) 100%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BU
HBsAg + yang melaksanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI
Tahun N-
Tahun N Jumlah Non Non
1 Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RI IBU HBSAG REAKTIF
MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG KET
REAKTIF %
Non Non USIA 9 - 12
Jumlah Reaktif Jumlah BULAN REAKTIF
Reaktif Reaktif YANG
39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMA: KAUKO KABUPATEN
KODE PUS : kode kabupaten
KECAMATA: PROVINSI
BULAN : MEI TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

% BUMIL
ESTIMASI ∑ BUMIL
NAMA DESA/ DIPERIKS % BUMIL
NO JUMLAH REAKTIF
KELURAHAN BUMIL A REAKTIF DIRUJUK
R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saewe 13 0 1 1 1.00 0.00 0
2 Sifalatete Ulu 25 0 0 0 0.00 0.00 0
3 Hilimbaruzo 6 0 1 1 1.00 0.00 0
4 Hilihao 19 0 0 0 0.00 0.00 0
5 Sisarahiligamo 9 0 5 5 5.00 0.00 0
6 Bawadesolo 17 0 4 4 4.00 0.00 0
7 Mo'awo 8 0 2 2 2.00 0.00 0
8 Onozitoli Olora 9 0 1 1 1.00 0.00 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B
:
:
:
:

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
∑ BAYI HBSAg Reaktif
% BUMIL REAKTIF LAHIR Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
DIRUJUK ( T = (HIDUP) Tahun Tahun LAHIR
100%) BULAN Jumlah DARI IBU Tahun Jumlah
HBSAG Tahun N
INI N-1 N N - 1
REAKTIF
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0
 Form 3E3_Hep B

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
% BAYI % BAYI Jumlah Bayi usia 9-12 Bul
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
DIIMUNIS MENDAP HBsAg + yang melaksana
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi
ASI HB0 < dapat AT HBIG <
24 JAM Tahun N - 24 JAM Tahun N-
(T Tahun N Jumlah Tahun N - Tahun N Jumlah HBIg
(T = 2
1 1
= 100%) 100%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BU
HBsAg + yang melaksanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI
Tahun N-
Tahun N Jumlah Non Non
1 Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RI IBU HBSAG REAKTIF
MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG KET
REAKTIF %
Non Non USIA 9 - 12
Jumlah Reaktif Jumlah BULAN REAKTIF
Reaktif Reaktif YANG
39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00