FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
 HOM
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
E
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Provinsi :

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan
Pasangan Ibu
HIV SIFILIS Hep B HIV Pasangan
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Mengetahui
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur Diperiksa Jumlah
Registrasi Pekerjaan Taksiran Status
SIFILIS (Y/T)
Status GPA Kehamilan Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati dirujuk Faskes HIVnya? anak Tempat
(Minggu) Partus dilahirkan
R/NR R/NR R/NR PDP Memulai ARV adequat Rujukan TTL (Y/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24
 HOME

Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang balita + balita + bayi HBsAg Anti HBs Ket
DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 Usia < 2 thn diperiksa
Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat ditangani
Tgl mgg (Tanggal) bln (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV / dirujuk HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3 Hasil Hasil
(Tanggal) (Tanggal) (Y/T) Tgl (R/NR) Tgl (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B_PKM
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini T
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
% BAYI
HBIg<24 Jam
NAMA DESA/ JUMLAH DIPERIKSA % BUMIL REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) % BAYI LAHIR
NO KELURAHAN REAKTIF DIIMUNISASI
BUMIL (T=100%) DIRUJUK (T= BULAN INI DARI IBU
Tahun Tahun Jumlah Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDH
100%) HBSAG
JAM
R NR TOTAL REAKTIF Tahun Tahun
N-1 N (T = 100%)
Tahun
N-1 N
N-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
MENDAPA melaksanakan DDHB KET
total bayi
T HBIG <
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
24 JAM HBSAG REAKTIF
HBIg Tahun Tahun Tahun %
(T = Jumlah USIA 9 - 12
Tahun Tahun Tahun 100%) N-2 N-1 N Non Non Non Non BULAN YANG REAKTIF
Jumlah Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
N N-1 N Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46