FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

PUSKESMAS : Tanah Sareal 0 KABUPATEN : 0

KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Tanggal No Kontak Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes

No NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL
Kehamilan
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 26/05/2022 3271064807940010 Devi Arwita Sari 28 081311110207 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 11 NR NR NR
2 26/05/2022 3271066607910000 Riska Julianti 31 085711332839 Tanah Sareal Tdk Bekerja G3P1A1 37-38 NR NR NR
3 27/05/2022 3271054112930002 Siti fatimah 29 085945966449 Bt jati Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
4 31/05/2022 31740970099600002 Saraswati 26 085771934668 Sukaresmi Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
5 31/05/2022 367108620893000 Erni Agustini 29 081384569698 Tanah Sareal Tdk Bekerja G2P1A0 25-26 NR NR NR
6 31/05/2022 3271064105010025 Eliya Meliawati 21 089613054913 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 23 NR NR NR
7 03/06/2022 3271065008840016 Surti Nur Khotimah 38 081311979901 Tanah Sareal Tdk Bekerja G5P4A0 33-34 NR NR NR
8 03/06/2022 3271065502900008 Rystanti Anugrah 32 089506612230 Kd badak Tdk Bekerja G2P1A0 13 NR NR NR
9 06/06/2022 3201023108970005 Sri Maulidiah 25 Kayumanis Lain-lain G1P0A0 34 NR NR NR
10 07/06/2022 3201036812880005 Lia Riswanty 34 087770423281 Tanah Baru Lain-lain G1P0A0 14 NR NR NR
11 07/06/2022 3271065201860005 Nurhaeni 36 085694115988 Tanah Sareal PNS/BUMN/TNI G2P1A0 21-22 NR NR NR
12 07/06/2022 3271034111980004 Rochmah Novayanti 25 085711209910 Kd badak Tdk Bekerja G1P0A0 15-16 NR NR NR
13 07/06/2022 3206195512930002 Risanti 29 087872233330 Tanah Sareal Tdk Bekerja G3P2A0 17-18 NR NR NR
14 07/06/2022 32710551059200002 Nadia 30 081211712083 Pangkalan Raya Tdk Bekerja G2P1A0 36-37 NR NR NR
15 09/06/2022 3271064505890017 Mutia Fitriani 33 08561454610 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 35 NR NR NR
16 10/06/2022 3201046106840003 Yuyun Wahyuni Kadars 38 Cilebut Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
17 10/06/2022 3271065710930005 Ranti Rahayu 29 087848342845 Sukadamai Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
18 10/06/2022 3207115309880001 Indri Septiani 34 085959361800 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 11 NR NR NR
19 11/06/2022 3271064204820012 Teti Nurmawati 40 083165591660 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 24 NR NR NR
20 14/06/2022 3271064407990013 Yessy Silvia 23 0895345291010 Bt jati Tdk Bekerja G1P0A0 18 NR NR NR
21 14/06/2022 Seni Agustina 26 083872089354 Cilebut Tdk Bekerja G2P1A0 14 NR NR NR
22 17/06/2022 3201044505810010 Ade Mulyani 41 08191200379 Kd Halang Tdk Bekerja G7P3A3 21 NR NR NR
23 17/06/2022 3271064707940011 Fitri Andriyani 43 08988531444 Kd badak Wiraswasta G6P4A1 29 NR NR NR
24 17/06/2022 3271064201980017 Fiona Syafadair 24 089506006588 Tanah Sareal Tdk Bekerja G2P1A0 14-15 NR NR NR
 25 18/06/2022 3271065502860008 Fatmi Ratna 36 088210372247 Kd badak Tdk Bekerja G3P2A0 23-24 NR NR NR
26 20/06/2022 3271064704030002 Syifa Aprila 19 089636203412 Cibadak Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
27 23/06/2022 3271065010940010 Sefti Maulida 28 Cibadak Tdk Bekerja G1P0A0 34 NR NR NR
28 24/06/2022 3271064604900008 Risa Apriliana Andini 22 081511952500 Tanah Sareal Karyawan Swas G1P0A0 34 NR NR NR
29 24/06/2022 3271064512950021 Putri Hidayanti 27 085697569403 Kd badak Tdk Bekerja G1P0A0 11 NR NR NR
30 24/06/2022 3602094506880002 Yanti S 24 081511178114 Tanah Sareal Tdk Bekerja G1P0A0 29 NR NR NR

CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Mengetahui anak balita yang balita + balita +
Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Status Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
(Y/T) dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 HOME

Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46