FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV
Pasangan Ibu
HIV
Jenis HIV SIFILIS HBsAg Pasangan
Tanggal No Kontak Faskes Mengetahui anak balita yang
No NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV mgg (Tanggal) (Tanggal)
dideteksi serologis HIV
Kehamilan HIVnya? anak Tempat Tgl usia > 9 bln (Tanggal)
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B (Tanggal)
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk (Y/T) dilahirkan
PDP Memulai ARV adequat
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 HOME

V Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang balita + balita + HBsAg Anti HBs Ket
Usia < 2 thn diperiksa
eteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/ sifilis
a > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Hasil Tgl Hasil
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B
PUSKESMAS : mowewe KABUPATEN : kollaka timur
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : mowewe PROVINSI : sultra
BULAN : april TAHUN : 2021

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ib
NAMA DESA/ ESTIMASI % BUMIL % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR % BAYI % BAYI yang melaksanakan DDH
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) % BAYI LAHIR
KELURAHAN REAKTIF DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun DARI IBU Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
( T = 100%) Jumlah Jumlah HB0 < 24 dapat HBIG < 24
HBSAG Tahun JAM HBIg JAM
R NR TOTAL REAKTIF N-1 Tahun N Tahun N-2
(T = 100%) Tahun N (T = 100%)
N-1 N Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah
-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 woitombo 15 1 2 3
2 inebenggi 7 0 1 1
3 horodopi 6 0 0 0
4 watupute 3 0 2 2
5 lapangisi 8 0 0 0
6 puuosu 5 0 1 1
7 nelombu 3 0 0 0
8 ulumowewe 5 0 0 0
9 lambotua 7 0 0 0
10 sabisabila 2 0 0 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
yang melaksanakan DDHB
KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL
% BAYI DARI IBU HBSAG
Tahun N-1 Tahun N Jumlah REAKTIF USIA 9 - 12 BULAN % REAKTIF
Reaktif Non Jumlah Reaktif Non Jumlah Reaktif Non Jumlah Reaktif Non Jumlah
YANG DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui Mowewe,30 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mowewe

Selvina Lakasa Str.Keb Risky,Amd.Keb

Nip: 19670823 198903 2008