FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : LINTAU BUO UTARA II Provinsi : SUMBAR
Kabupaten : TANAH DATAR

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status aAbortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)

2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
DATA PUSKESMAS 2020 Data Dasar 2020
HOME

Jumlah Jumlah Jumlah bayi yang lahir

NO Desa/keluarahan
Nama Puskesmas : Lintau Buo Utara II Penduduk Bumil Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
Kecamatan : Lintau Buo Utara 1 Pato 862 15 1 1 2
Kabupaten : Tanah Datar 2 Lasung Batu 865 8 1 1 2 4
Provinsi : Sumatera Barat 3 Ladang Laweh 987 19 1 2 3 2 8
4 Alur Tengah 910 7 1 2 1 4
Kode Puskesmas : 5 Patar 1056 9 3 2 5
6 Kawai 1720 31 3 3
7 Tj.Langsek 808 10 0
8 Pamasihan 308 7 1 1
Nama Kepala Puskesmas : Mulyadi SKM 9 Tj. Bonai Central 194 7 2 2
NIP : 197115081992011001 10 Cubadak Randah 1160 5 2 1 3
11 Tanjung Kecil 447 2 0
Nama Pengelola Program : Yenti AMK 12 Tanjung Tangah 492 6 0
NIP : - 13 Korong nan IV 600 10 2 2
14 Situgar 692 16 2 1 3
15 Sembayan 508 16 1 1
16 Tabek Aking 487 8 1 1
17 Padang Laweh 487 10 1 1
18 Tj.Modang 336 20 1 1 2
19 Koto Nyiur 285 8 1 1 2
20 Duek 1240 7 1 1 2
21 Ranah Batu 548 8 2 1 1
22 koto 638 9 2
23 Lakuak Gadang 432 10 2 2
24 Bukik 653 14 1 1 2 1 5
25 Gunuang Ledang 322 4 1 1
26 Ranah Kodok 614 10 1 1 2
27 Bumbun Air 310 5 1 1
28 Paruik Sungayang 452 9 0
29 Kayu Meranting 340 6 1 1 2
30 Batu papuru 271 6 1 1
31 Tanah Badabuih 526 2 1 1
32 Guguk Sikabu 302 3 0
Jumalh 19353 307 13 13 18 20 0 0 0 0 0 0 0 0 64
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)
PUSKESMAS : LBU II KABUPATEN : TANAH DATAR
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : LINTAU BUO UTARA II PROPINSI : SUMBAR
BULAN : Apr-20
Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan (PKM) Bumil ditangani/d

HIV SIFILI HBsA

Umur S g HIV
N Tanggal Registrasi Umu No Kontak Keha
NIK Nama Desa Jenis Pekerjaan
o r (HP/Telp) Status GPA milan Taksiran Partus
(Ming Tgl
R/ R/ R/
gu) NR NR NR Masuk
PDP

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NR NR NR
NIHIL NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
 FORM : 3E2

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS

Pasangan Ibu
HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Jumlah DBS EID pada usia Konfirmasi EID anak balita yang dideteksi balita + balita +
Rujukan Mengetahui Diperiksa anak
Profilaksi 6 -8 mgg dlm 12 bln serologis HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat bayi
Status SIFILIS Tempat Tgl s ARV ditangani/
Tgl TTL dilahirka (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) PDP ARV
HIVnya? (Y/T)
Mendapat/ diruju diobati Hep B (Y/T) n
(Tanggal)
(Tanggal) (Tanggal) dirujuk (Y/T)
Memulai k adequat
ARV Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

Usia < 2 thn HBsAg Anti HBs

Ket
diperiksa sifilis
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Tgl Hasil
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Diketahui Pengelola
UPT Puskesmnas Lintau Buo Utara II
Yenti AMK

Mulyadi SKM
'19715081992011001
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : LBU 2 KABUPATEN : TANAH DATAR
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : LINTAU BUO UTARA PROVINSI : SUMBAR
BULAN : Apr-20 TAHUN : 2020

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif TOTAL BAYI dapa
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) BULAN
BUMIL (T=100%) DIRUJUK ( T = 100%) INI Tahun Tahun % BAYI LAHIR DARI IBU
Jumlah HBSAG REAKTIF
R NR TOTAL Tahun N-1
N-1 N

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pato 15

2 Lasung Batu 8 2

3 Ladang Laweh 19 1

4 Alur Tengah 7 1

5 Patar 9 2

6 Kawai 31 3

7 Tj. Langsek 10 1

8 Pamasihan 7

9 Tj.Bonai Central 7

10 Cubadak Randah 5 1

11 Tj.Kecil 2

12 Tj.Tangah 6

13 Korong Nan IV 10 1

14 Situgar 16 1

15 Sembayan 16 1
16 Tabek Aking 8

17 Padang Laweh 10

18 Tj.Modang 20 1

19 Koto Nyiur 8

20 Duek 7

21 Ranah batu 8

22 Kot0 9

23 Lakuak Gadang 10 1

24 Bukik 14 1

25 Gunuang Ledang 4 1

26 Ranah Kodok 10 1

27 Bumbun Air 5

28 Paruik Sungayang 9

29 Kayu meranting 6 1

30 Batu papuru 6

31 Tanah Badabuih 2

32 Guguk Sikabu 3 0

307
Wilayah kerja 20
Luar Wilayah
Jumlah 307 20
 Form 3E3_Hep B

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksan
% BAYI
DIIMUNISASI % BAYI MENDAPAT HBIG <
Jumlah HB0 < 24 JAM Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi dapat HBIg 24 JAM (T = 100%)
(T =
Tahun N 100%) Tahun N-2 Tahun N-1
Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

ari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
% BAYI DARI KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG
REAKTIF %
Tahun N Jumlah USIA 9 - 12 REAKTIF
Non Non Non Non BULAN
Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah
YANG
DIPERIKSA
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Diket. UPT Puskesmas Lintau Buou Utara II Pengelola

Mulyadi SKM
Nip.!97115081902011001 Yenti AMK