FORMULIR KAJIAN INTERVENSI BBLR

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Faktor risiko BBLR Status PB

Umur Ibu < 20 Tempat persalinan IMD ASI eksklusif

Umur Ibu 20
tahun atau > Jumlah Bayi Panjang Bayi
Jumlah Ibu - 35 tahun Jumlah Bayi
NO Puskesmas 35 tahun BBLR
Hamil Baru Lahir
(<2.500gram) Prematur IUGR

PB < 48 cm PB ≥ 48 cm Faskes Non Faskes Ya Tidak Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Lintau Buo Utara II
 Paparan Alkohol dan
ASI eksklusif Penyakit infeksi Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
asap rokok
Keterangan

Tidak
Ada Ada ( Penerima
Tidak Tidak Tidak penerima Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
( sebutkan) sebutkan) bantuan
bantuan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 FORMULIR KAJIAN INTERVENSI IBU HAMIL KEK

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Intervensi
Jumlah Ibu Konseling/Edukasi PMT TTD
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Penyakit Hamil KEK +
NO Puskesmas Hamil diukur Hamil Hamil Hamil KEK +
Hamil Hamil KEK Penyerta Penyakit
LILA diukur Hb Anemia Anemia
Penyerta ≥ 90 hari <90 hari
Ya Tidak ≥ 90 Tablet
makan makan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lintau Buo Utara II 243 243 19 243 15 34 7 26 26 0 34 0 243
 Intervensi
Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
TTD Buku KIA ANC Kelas Ibu Hamil
Keterangan
Tidak Penerima Tidak penerima
<90 Tablet Ya Tidak Lengkap 4 kali < 4 kali Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Lengkap bantuan bantuan

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 243 0 243 0 15 143 100 243 0 243 0 200 43