CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil Mempunyai K1 MURNI

Bumil Buku KIA
Jumlah Sasaran Ibu
NO DESA Risti
Penduduk hamil (20%)

ABS % ABS

1 2 3 4 5 8 9 10

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Status T Bumil

K1 MURNI K1 AKSES K4
TI T2 T3

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

#DIV/0! - ### - ### - ### - #DIV/0!

 Format : 1

s T Bumil Deteksi Risiko

FE1 FE3 Rujukan Kasus

Risti Maternal
T4 T5 Nakes Masyarakat

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

20 21 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

- ### - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
 Format : 1

Rujukan Kasus
Risti Maternal

35

#DIV/0!

2018
si Kesga dan Gizi
 i, S.Kep
4 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil

NO. DESA
Tekanan
di Periksa Diperiksa Tinggi Diperiksa
Umur < Umur > Darah > Diperiksa
Golongan Tinggi Badan < Tekanan Hb
20 Thn 35 Thn 140/ 90
Darah Badan 145 cm Darah
mmhg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - 0 - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
Bumil
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil HIV(+)

Persalinan
Pervaginam
GD Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
KEK (LiLA Diperiksa
Anemia Diperiksa Positif Diperiksa >140 Datang ditawarka Hamil
< 23,5 Protein Gula Darah g/dl dengan n Tes HIV dites Hasil Tes Mendapa
(<11 gr % ) LiLA (+) di
cm) Urine HIV (+) t ARV
HIV(+) HIV Fasyanke
s

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- - - - - - - 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program

ari Ibu ke Anak (PPIA) Sipilis Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB Paru dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

Persalinan
Pervaginam Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapatk Ibu Hamil IbuHasil
Hamil
Ibu Hamil
Persalinan diperiksa Diperiksa
Hasil Tes mendapatk Malaria an diperiksa
diobati an kelambu Mikroskopis Dahak
Non Perabdomin Sipilis sipilis (+) /RDT (+) Primakuin + Dahak TB(+)
Faskes aL (SC) ACT

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 - - 0 0 0 0
 Format 2

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam

aru dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil

Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
diperiksa
Obat** Ankylostom Ankylostom diobati diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati
a a (+)

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Persalinan
Sasaran
NO DESA Nakes Nakes Di Fasyankes
Bulin
ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0!

Diketahui Oleh : -
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
nan Cakupan Kunjungan Ni
Persalinan Di Tolong
Nakes Di Non Vitamin A Nifas
Non Nakes KF1
Fasyankes
ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

-
 Format_3

Cakupan Kunjungan Nifas

KF2 KF3

ABS % ABS %
16 17 18 19

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi 467 (3,122)
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

NO DESA Bumil
Perdarahan Eklamsia
Risti (20%)
ABS % ABS
1 2 3 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri

Eklamsia Infeksi Abortus Partus Lama Lain-lain

% ABS % ABS % ABS % ABS
8 9 10 11 12 13 14 15

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Ke
 Suryani, S.K
NIP. 19801104 200
 Lain-lain Jumlah
% ABS %
16 17 18

#DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN MATERNAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL

Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
NO DESA Hipertensi Peredaran
kematian
bumil Perdarahan Dlm Infeksi Darah
Kehamilan ( Jantung,
Stroke,
DLL)

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH 0 0 - 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
U HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN
atian Ibu Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
GGN kematian Hipertensi Peredaran GGN
Metabolik Lain2 bulin Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2
(DM, DLL) Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL)
Stroke,
DLL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format 5

JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS

Sebab Kematian Ibu

Jml GGN Sistem

kematian Hipertensi Peredaran GGN Jml
bufas Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2 Kematian
Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL) Ibu
Stroke, DLL)

17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan
LK PR ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

(1,331)

- -
0 kn1
- 7,003 -
0 0
 KN 1 KN 2 KN 3
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 kn1 knl kn2 kn3
6,266 - - - - 455
knl 0 0 0 0 (3,105)
-
0

42.105263
 Format : 6

KN 3 KN Lengkap JUMLAH NEONATAL YG DILAYANI MTBM

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
 NIP. 19801104 200604 2 009

3106000
27954000
23400000 4554000
27814000 140000

21600000 294000
6354000
76 81 157

26 12 38

37 36 73

78 73 151

41 31 72

56 49 105

28 19 47

74 54 128

48 40 88

27 21 48

10 6 16

30 32 62

44 35 79

14 17 31
#REF!
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Neonatal Risti BBLR Asfiksia

(15 % Sasaran
NO DESA Bayi) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- 0
#DIV/0!
 Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal
Asfiksia TN Sepsis Kongenital
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 0
#DIV/0!
Komplikasi Neonatal
Ikterus Hipotermi Lain-lain Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Muara Bungo,
Pengelola Program Ke
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604
 format : 7

Jumlah
Laki-laki Perempuan

% ABS %
38 39 40

Muara Bungo, 2018

Pengelola Program Kesga
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KEADAAN LAHIR
NO DESA
Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH - - 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
-
lh aki akb 0 (1,444)
- - -
-
-
138.27434 -
#DIV/0!

129.785853

1,592

20
0 20

1,592
1,592

lh
234 245 479 479
171 161 332 332
123 123 246 246
222 184 406 406
158 128 286 291
201 194 395 395
141 129 270 142
232 212 444 445
184 132 316 313
80 81 161 161
81 75 156 156
118 102 220 225
141 126 267 269
84 75 159 158
110 89 199 199
63 65 128 138
145 148 293 293
195 199 394 396
123 118 241 290
2798 2585 5383
 JUMLAH KEMATIAN NEONATAL
Kematian umur < 1 minggu
Laki-laki
Sebab Kematian Neonatal Sebab
Infeksi/sep Masalah
BBLR Asfiksia Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia
sis laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 484

(3,337) 86
5

3 0 3
0 0 0
3 0 3
2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
1 0 1
0 0 0
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
12
 Format : 8

ONATAL
nggu
Perempuan
Sebab Kematian Neonatal
Infeksi/ Masalah
Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah
sepsis laktasi
20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN POST NATAL (umur 7-28 Hari)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Laki-laki
NO DESA Sebab Kematian Post natal
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi
Sepsis Laktasi
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH KEMATIAN POST NATAL
Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Perempuan
atal Sebab Kematian Post natal
Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital
Sepsis Laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bung
Pelaksana
 Su
NIP. 1980
 Format : 9

Total Kematian
Post natal
Lain2 Jumlah
Laki-laki Perempuan
19 20 21 22

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan
Laki-laki Perempuan ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
(1,510)

7,941 kby
- (3,214)
0
ai Buku
Cakupan Bayi dilakukan min. 2 kali SDIDTK Jlh Bayi yg dilayani MTBS

Perempuan Lk Pr Lk Pr
% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

- - 0.00 - - - 0.00 - 0.0

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Ke
 Suryani, S
NIP. 19801104 20

- 510
0
Format : 10

Cakupan Kunj. Bayi

Lk Pr
ABS % ABS %
17 18 19 20

- - - -

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
DATA KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Bayi Laki- laki

Penyebab Kematian
NO DESA
Kel.Sal
Laki-laki Perempuan Pneumonia Diare TN
Cerna

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 KEMATIAN BAYI
Laki- laki
Penyebab Kematian Penyebab Kematian

Kel.Sal
Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah Pneumonia Diare TN
Cerna

9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 11

Penyebab Kematian

Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah

17 18 19 20

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Anak Balita KIA
NO DESA
( 12-59 Bulan ) Laki-laki Perempuan
Laki2 Pr ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- -
#DIV/0!
i Buku
Cakupan anak balita dilakukan 2 kali SDIDTK Jumlah anak balita yg berobat

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- -
#DIV/0!
 Format : 12

Cakupan
Jlh anak Balita yg dilayani MTBS
Pelayanan Anak Balita
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS %
17 18 19 20 21 22 23 24

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian
Anak Balita
NO DESA ISPA Penumonia
(12 - 59 bln)
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
1 0
 Penyebab Kematian
Penumonia Diare Malaria Campak DBD
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 13

Keterangan
Difteri Lain-lain Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
17 18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KEMATIAN ANAK PRA SEKOLAH
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku Cak. A. Prase

Sasaran Anak
Prasekolah (60 - 71 KIA dilayani
NO DESA BLN) SDIDTK min 2
Laki-laki Perempuan Laki-laki
Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cak. A. Prasekolah P
dilayani Jml Kematian Anak
SDIDTK min 2 x seth Prasekolah ISPA Diare Malaria
Laki-laki Perempuan
% ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

#DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 14
Penyebab Kematian

Malaria Campak DBD Lain-lain Jumlah

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jumlah Sasaran

No DESA

Peserta didik kelas 1

SMU / SMK /
SD / MI SMP / MTS SD / MI
MA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
kls 1 kls 7 kls 10
- - -
-
 Puskesmas yang melaksanakan
Puskesmas yang melaksan
Sasaran penjarkes peserta didik kelas 1 (yang
10 (yang mencaku
mencakup target 100% sekolah sasaran)

Jumlah Peserta didik kelas Jumlah Peserta didik kelas Jumlah SD Jumlah
Puskesmas Jumlah SMP /
7 SMP / MTS 10 SMU / SMK / MA Peserta Didik
yang melaksakan MTS yang
Kelas 1 yang
dijaring penjaringan dijaring
dijaring
LK PR LK PR
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - - - - -
 Format : 15

Pukesmas yang
uskesmas yang melaksanakan penjarkes peserta didik kelas 7 & melaksanakan
10 (yang mencakup target 100% sekolah sasaran) kegiatan kesehatan
remaja

Jumlah
Jumlah Jumlah
Peserta Puskesmas
SMU/SMK/ Peserta Didik
Didik Kelas melaksakan Absolut %
MA yang Kelas 10 yang
7 yang penjaringan
dijaring dijaring
dijaring

16 17 18 19 20 21
- - - 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian Anak (7 -

18 tahun ) Kecelakaan
NO DESA Akibat Kehamilan
Transportasi

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Penyebab Kematian

NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Kesga dan
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2
 Format : 16

Bunuh Diri Lain-lain

Perempuan Laki-laki Perempuan

18 19 20

0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

Jl Pus Bersalin
NO. DESA di Faskes yg
Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T
KB Aktif mendapatkan
PUS PUS 4T Persalinan Ber KB
KB Pasca
Salin
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 - 0 -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

#DIV/0!

#DIV/0!
ayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Efek
Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan
samping

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 - - 0 0
 Format : 17

Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 - - 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KASUS
NO DESA ∑ Kekerasan Fisik

0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th

lama rujukan
lk pr lk pr lk pr lk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan

an Fisik ∑ Kekerasan Psikis

∑ Perkos
18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th
pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.a

GRAM

Kekerasan Seksual
∑ Perkosaan ∑ Pelecehan
5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th
pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 < 50 th
pr
45

2020
aam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KASUS
Keke
NO DESA
∑ Seksual
0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th
lama rujukan

1 2 3 4 5 46 47 48 49 50 51 52

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan
Kekerasan Eksploitasi
Kekerasan Pen
ual ∑ Ekonomi
18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.b

GRAM

Kekerasan Penelantaran Trafiking

5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th

pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 < 50 th
pr
85

2020
aam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

PENDIDIKAN KORBAN KEKERASAN PEKERJA

belum sekolah

putus sekolah
pra sekolah
tdk sekolah
NO DESA

smp

sma

PNS
PT
sd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 STATUS PERKAWINAN
PEKERJAAN KORBAN KEKERASAN DAMPAK KEKERASAN
KORBAN KEKERASAN
SWASTA

TDK BEKERJA

BL, KAWIN
LAIN-LAIN

ABORTUS
INFORMAL

KAWIN

HAMIL
BUMN

CACAT
CERAI
POLRI

FORMAL
TNI

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.c
PELAYANAN YG DIBERIKAN KEPADA
K KEKERASAN TKP KEKERASAN
KORBAN
RMH TANGGA

KONSELING
TPT KERJA
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
SEKOLAH

VISUM
MEDIS

RUJUK
TTU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran pra lansia dan lansia

Umur 45-59 tahun Umur 60-69 Tahun Umur >70 tahun

NO DESA
LK PR LK PR LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- - - -
-
 Jumlah
Jumlah
Puskesmas
Puskesmas Jml RS
Desa Yang Jumlah Jumlah yang
yang MEMILIKI
JML Komda Memiliki Kader Jumlah Posyandu Tenaganya
melaksanakan Poliklinik
Lansia Posyandu Posyandu Panti Werda Lansia yang Telah Mendapat
pelayanan Khusus
Lansia Usila Aktif Pelatihan Kes.
kesehatan Geriatri
Lansia dan
santun lansia
Geriatri

9 10 11 12 13 14 15 16
- - - - - - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 19

Jumlah Jumlah
Jumlah
Puskesmas Puskesmas
Dokter sub
yang yang
spesialis
memiliki Melaksanakan
geriatri
Lansia Kit Home Care

17 18 19
 - - -

2020
graam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jumlah Lansia yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan
NO DESA Umur 45-59 tahun umur 60- 69 tahun
LK PR LK
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- -

-
-
-

60
- -
0 -
ah Lansia yang dibina
dapat pelayanan kesehatan
umur 60- 69 tahun umur ≥ 70 tahun
Tingkat Kemandirian A
PR LK PR
6 7 8 9

- - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas

- -
 Format : 20

Jumlah Lansia dengan

tingkat kemandirian
Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
10 11

- -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT (MORBIDITAS)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jum
No DESA Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Tumor /
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM ISPA
Kanker
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
5-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Tumor /
Hipotensi Anemia TBC * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM
Kanker
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 21

(Umur > 60 Tahun)

ISPA Hipotensi Anemia TBC *
20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
SARANA DAN PRASARANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH SARANA PRASARANA

Jml
Jml PKM
Jml Desa Rumah
NO. DESA JMLH Jml Jml Total Memiliki
Melaksan Tunggu
DESA Posyandu Poskesdes PKM Dokter
akan P4K Kelahiran
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
RS
PKM Perawatan RS Swasta
Jml PKM melaksan Pemerintah
Melakukan
Dengan akan Mampu Mampu
MAMPU PKRT Supervisi Jml Jml Jml Jml
JML Ruang orientasi PP-KtP KtA
PONED Fasilitatif RSU RSIA RSU RSIA
Bersalin P4K
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Umum
mah Sakit Dokter Spesialis Bidan
(DU)
Jml RS Jml Jml Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml DU Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan
Mampu Total SpOG Di Desa Tinggal di Punya
di PKM (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
PONEK DU (Obgin) (BDD) Desa Bidan Kit

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Format : 22

Dukun Beranak

Jml
Jml
Dukun
Dukun
Bermitra

33 34

0 0
 2020
ograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN KELAS IBU HAMIL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Desa yang melaksanakan Desa yang melaksanakan

NO. DESA
kelas ibu hamil Kelas Ibu Balita

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah Kelas Ibu Balita yang Jumlah Kelas Ibu Hamil yang Jumlah Ibu Hamil yang
terbentuk terbentuk mengikuti kelas ibu hamil
5 6 7

- - -
 format : 23

bu hamil
Jumlah suami/keluarga yang Jumlah bidan yang
mengikuti kelas ibu hamil melakukan kelas ibu hamil
8 9

- -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SDM KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

∑ Tenaga Puskesmas terlatih

∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
Asfiksia

NO DESA

Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan

1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Puskesmas memiliki tenaga terlatih

kesmas terlatih BBLR ∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
MTBS

< 3 0rang terlatih ≥ 3 orang terlatih

Perawat Dokter Bidan Gizi Perawat
MTBS MTBS

8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 24

∑ Tenaga Terlatih Tata Laksana

Kasus KtA

Puskesmas

Dokter / Dokter
Perawat / Bidan
Gigi

15 16

0 8

o, 2020
Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA SA

∑ Sarana Rujukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA)

RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
PKT/PRT di RSUD

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SARANA

ukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA) Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK

60 - <80% balita 80-100% balita

<60% balita yang
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan
dilakukan SDIDTK
SDIDTK SDIDTK
5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

80-100% balita sakit 60-<80% balita sakit <60% balita sakit

yang di MTBS yang di MTBS yang di MTBS
23 24 25

0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA SA

∑ Sarana Rujukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA)

RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
PKT/PRT di RSUD

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SARANA

ukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA) Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK

60 - <80% balita 80-100% balita

<60% balita yang
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan
dilakukan SDIDTK
SDIDTK SDIDTK

5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

80-100% balita sakit 60-<80% balita sakit <60% balita sakit

yang di MTBS yang di MTBS yang di MTBS

23 24 25

0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 LAPORAN KASUS KEMA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Ibu Nama Suami Umur Ibu Alamat Hamil

ke

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
PORAN KASUS KEMATIAN IBU

Tanggal Saat Maninggal Penyebab Tempat

Meninggal Bumil Bulin Bufas Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

2020
A Puskesmas
Muara Bungo, April 2012
Kasi Yankesdas

H. Rahmad Fitrie, SKM.MPH

NIP.19681212 198911 1 001
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Alamat
No Nama Bayi Nama Ortu

1.

2.

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI

Tanggal Penyebab Tempat

Umur Saat Meninggal
Meninggal Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

AG

2020
KIA Puskesmas
 LAPORAN KASUS

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

2.6
 LAPORAN KASUS KEMATIAN NEONATAL

Alamat Tanggal Umur Saat Meninggal

Meninggal < 7 hr 8 hr - 28 hr
2.350664
0.553097
ATAL

Penyebab Tempat Keterangan

Meninggal
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Muara Bungo I

Air Gemuruh

Tanah tumbuh

m. bungo 2

m. bungo 2

Tanah tumbuh
 LAPORAN KASUS KEMATIAN BALITA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Tanggal
No Nama anak Nama Ortu Alamat
Meninggal

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
US KEMATIAN BALITA

Umur Saat Meninggal Tempat

Penyebab Keterangan
Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 LAPORAN KASUS KEMATIAN REMAJA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu Alamat Tanggal

Meninggal

1.

2.

3.

Mengetahui
Kepala Puskesmas
KEMATIAN REMAJA

Umur Saat Meninggal Penyebab Tempat Keterangan

Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas