CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil Mempunyai K1 MURNI

Jumlah Sasaran Ibu Bumil Risti Buku KIA
NO DESA Penduduk hamil (20%)

ABS % ABS

1 2 3 4 5 8 9 10

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Status T Bum

K1 MURNI K1 AKSES K4 K6
TI T2

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

#DIV/0! - ### - ### - ###

Status T Bumil Deteksi Risiko

FE1 FE3
T3 T4 T5 Nakes

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

20 21 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

- #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Ke
 Suryani, S.
NIP. 19801104 20
 Format : 1

Deteksi Risiko

Rujukan Kasus
Risti Maternal
Masyarakat

ABS % ABS %

34 35 36 37

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil

NO. DESA
Tekanan
di Periksa Diperiksa Tinggi Diperiksa
Umur < Umur > Darah >
Golongan Tinggi Badan < Tekanan
20 Thn 35 Thn 140/ 90
Darah Badan 145 cm Darah
mmhg

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - 0 - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
Bumil
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (

Ibu Hamil Ibu

KEK (LiLA Diperiksa GD Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa Positif Diperiksa Datang Hamil
< 23,5 Protein >140 ditawarka Hasil Tes
Hb (<11 gr % ) LiLA (+) Gula Darah dengan dites
cm) Urine g/dl n Tes HIV HIV (+)
HIV(+) HIV

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - 0 0 0 0
 Integrasi Program

an Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Sipilis Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil HIV(+)

Persalinan
Pervaginam
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan Ibu Hamil Diperiksa mendapatka
Mendapa diperiksa Hasil Tes mendapatka Malaria
di Perabdomin diobati Mikroskopis n Primakuin
t ARV Non Sipilis sipilis (+) n kelambu (+)
Fasyanke aL (SC) /RDT + ACT
Faskes
s

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0 0 - - 0 0
 Format 2

Program
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
TB Paru dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
diperiksa Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes
Dahak Ankylostom Ankylostom diobati
Dahak IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+)
TB(+) a a (+)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
an Hepatitis B dalam
Kehamilan

Ibu Hamil
diobati

44
 0

2018
ga dan Gizi

ep
604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Persalinan
Sasaran
NO DESA Nakes Nakes Di Fasyankes
Bulin
ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0!

Diketahui Oleh : -
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
nan
Persalinan Di Tolong
Nakes Di Non Vitamin A Nifas
Non Nakes KF1
Fasyankes
ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

-
 Format_3

Cakupan Kunjungan Nifas

KF2 KF3 KF4 KB Pasca Salin

ABS % ABS % ABS % ABS %

16 17 18 19 20 21 22 23

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
467 (3,122)
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

NO DESA Bumil
Perdarahan Eklamsia
Risti (20%)
ABS % ABS
1 2 3 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri

Eklamsia Infeksi Abortus Partus Lama

% ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi K
 Suryani,
NIP. 19801104 2
 Lain-lain Jumlah
ABS % ABS %
15 16 17 18

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN MATERNAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL

Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
NO DESA Hipertensi Peredaran
kematian
bumil Perdarahan Dlm Infeksi Darah
Kehamilan ( Jantung,
Stroke,
DLL)

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH 0 0 - 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
U HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN
atian Ibu Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
GGN kematian Hipertensi Peredaran GGN
Metabolik Lain2 bulin Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2
(DM, DLL) Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL)
Stroke,
DLL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format 5

JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS

Sebab Kematian Ibu

Jml GGN Sistem

kematian Hipertensi Peredaran GGN Jml
bufas Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2 Kematian
Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL) Ibu
Stroke, DLL)

17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi LAHIR HIDUP KIA
NO DESA
Laki-laki
LK PR LK PR ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

-
0
-
0
Mempunyai Buku
KN 1 KN 2
KIA
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 (1,331)

kn1 knl kn2 kn3

- 6,266 - - - -
kn1 knl 0 0 0 0
7,003 - -
0 0

42.105263
 Format : 6

KN 3 KN Lengkap JUMLAH NEONATAL YG DILAYA

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
 NIP. 19801104 200604 2 009

455
(3,105)

3106000
27954000
23400000 4554000
27814000 140000

21600000 294000
6354000
NEONATAL YG DILAYANI MTBM
Perempuan
ABS %
29 30

76 81 157

26 12 38

37 36 73

78 73 151

41 31 72

56 49 105

28 19 47

74 54 128

48 40 88

27 21 48

10 6 16

30 32 62

44 35 79

14 17 31

ngo, 2018
a Seksi Kesga dan Gizi

uryani, S.Kep
801104 200604 2 009
#REF!
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Neonatal Risti BBLR Asfiksia

(15 % Sasaran
NO DESA Bayi) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- 0
#DIV/0!
 Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal
Asfiksia TN Sepsis Kongenital
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 0
#DIV/0!
Komplikasi Neonatal
Ikterus Hipotermi Lain-lain Jumla
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Muara Bungo,
Pengelola Program
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 20060
 format : 7

Jumlah
Laki-laki Perempuan

% ABS %
38 39 40

Muara Bungo, 2018

Pengelola Program Kesga
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KEADAAN LAHIR
NO DESA
Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH - - 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
-
lh aki akb 0 (1,444)
- - -
-
-
138.27434 -
#DIV/0!

129.785853

1,592

20
0 20

1,592
1,592

lh
234 245 479 479
171 161 332 332
123 123 246 246
222 184 406 406
158 128 286 291
201 194 395 395
141 129 270 142
232 212 444 445
184 132 316 313
80 81 161 161
81 75 156 156
118 102 220 225
141 126 267 269
84 75 159 158
110 89 199 199
63 65 128 138
145 148 293 293
195 199 394 396
123 118 241 290
2798 2585 5383
 JUMLAH KEMATIAN NEONATAL
Kematian umur < 1 minggu
Laki-laki
Sebab Kematian Neonatal Seba
Infeksi/ Masalah
BBLR Asfiksia Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia
sepsis laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 484

(3,337) 86
5

3 0 3
0 0 0
3 0 3
2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
1 0 1
0 0 0
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
12
 Format : 8

NATAL
ggu
Perempuan
Sebab Kematian Neonatal
Infeksi/ Masalah
Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah
sepsis laktasi
20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN POST NATAL (umur 7-28 Hari)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Laki-laki
NO DESA Sebab Kematian Post natal
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi
Sepsis Laktasi
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH KEMATIAN POST NATAL
Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Perempuan
atal Sebab Kematian Post natal
Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital
Sepsis Laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bu
Pelaksan
NIP. 19
 Format : 9

Total Kematian
Post natal
Lain2 Jumlah
Laki-laki Perempuan
19 20 21 22

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan
Laki-laki Perempuan ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
(1,510)

7,941 kby
- (3,214)
0
ai Buku
Cakupan Bayi dilakukan min. 2 kali SDIDTK Jumlah Bayi yang berobat
Perempuan Lk Pr Lk Pr
% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

- - 0.00 - -
- 510
0
 Format : 10

Jlh Bayi yg dilayani MTBS Cakupan Kunj. Bayi

Lk Pr Lk Pr
ABS % ABS % ABS % ABS %
17 18 19 20 21 22 23 24

- 0.00 - 0.0 - - - -

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
DATA KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Bayi Laki- laki

Penyebab Kematian
NO DESA
Kel.Sal
Laki-laki Perempuan Pneumonia Diare TN
Cerna

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 KEMATIAN BAYI
Laki- laki
Penyebab Kematian Penyebab Kematian

Kel.Sal
Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah Pneumonia Diare TN
Cerna

9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 11

Penyebab Kematian

Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah

17 18 19 20

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Anak Balita KIA
NO DESA ( 12-59 Bulan ) Laki-laki Perempuan
Laki2 Pr ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- -
#DIV/0!
i Buku
Cakupan anak balita dilakukan 2 kali SDIDTK Jumlah anak balita yg berobat

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- -
#DIV/0!
 Format : 12

Cakupan
Jlh anak Balita yg dilayani MTBS
Pelayanan Anak Balita
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS %
17 18 19 20 21 22 23 24

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian
Anak Balita
NO DESA ISPA Penumonia
(12 - 59 bln)
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
1 0
 Penyebab Kematian
Penumonia Diare Malaria Campak DBD
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 13

Difteri Lain-lain
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
17 18 19 20

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KEMATIAN ANAK PRA SEKOLAH
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku Cak. A. Pras

Sasaran Anak
Prasekolah (60 - 71 KIA dilaya
NO DESA SDIDTK min
BLN)
Laki-laki Perempuan Laki-laki
Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cak. A. Prasekolah
dilayani Jml Kematian Anak
SDIDTK min 2 x seth Prasekolah ISPA Diare Malaria
Laki-laki Perempuan
% ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

#DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 14
Penyebab Kematian

Malaria Campak DBD Lain-lain Jumlah

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
TAHUN
BULAN
PUSKESMAS

Sasaran Sekolah Jumlah Model Sekolah Sehat

No DESA
SMU /
SMP / MTS / SD / MI / SMP / MTS /
SD / MI / SLB SMK / MA /
SLB SLB SLB
SLB

LK PR LK
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
kls 1 kls 7 kls 10
- - -
-
 Jumlah Puskesmas yang
Model Sekolah Sehat Jumlah Peserta Didik penjaringan kesehatan
kelas 1

Jumlah
Puskesmas
yang
SMU / SMK / Jumlah Peserta didik kelas Jumlah Peserta didik kelas Jumlah Peserta didik kelas 10
melaksanak
MA / SLB 1 SD / MI 7 SMP / MTS SMU / SMK / MA
an
penjaringan

PR LK PR
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - - - - -
 Format : 15

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan penjaringan kesehatan Jumlah Strata Usaha Keseh
penjaringan kesehatan peserta didik
peserta didik kelas 7 & 10 Tingkat SD/MI Sede
kelas 1

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
Puskesmas Jumlah Puskesm Jumlah
Jumlah Peserta Peserta
Jumlah SD yang SMP / as yg SMU/SM
Peserta Didik Didik Didik Minimal
Yang di melaksanaka MTS melaksan K/MA
Kelas 1 yang Kelas 7 Kelas 10
jaring n yang akn yang
dijaring yang yang
penjaringan dijaring penjaring dijaring
dijaring dijaring
an

16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
Jumlah Strata Usaha Kesehatan Sekolah JumlahStrata Usaha Kesehatan Sekolah JumlahStrata Usaha Kesehatan Sekolah
Tingkat SD/MI Sederajat Tingkat SMP/MTS Sederajat Tingkat SMA/MA Sederajat

Standar Optimal Paripurna Minimal Standar Optimal Paripurna Minimal Standar Optimal

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 Jumlah Pukesmas
a Kesehatan Sekolah yang melaksanakan
/MA Sederajat kegiatan kesehatan
remaja

Paripurna Absolut %

35 36 37
KEMATIAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian Anak (7 -

Kecelakaan
18 tahun ) Akibat Kehamilan
NO DESA Transportasi

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Penyebab Kematian

NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Kesga d
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604
 Format : 16

Bunuh Diri Lain-lain

Perempuan Laki-laki Perempuan

18 19 20

0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

Jl Pus Bersalin
NO. DESA Jumlah Jumlah KB Pasca di Faskes yg PUS 4T
KB Aktif
PUS PUS 4T Persalinan mendapatkan Ber KB
KB Pasca Salin

1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 - 0 -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

#DIV/0!

#DIV/0!
ayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Efek
Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan
samping

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 - - 0 0
 Format : 17

etode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOW MOP MAL Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 - - 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Cara Modern

MAL

28
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KASUS
NO DESA ∑ Kekerasan Fisik

0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th

lama rujukan
lk pr lk pr lk pr lk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan

n Fisik ∑ Kekerasan Psikis

∑ Pe
18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th
pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.a

RAM

Kekerasan Seksual
∑ Perkosaan ∑ Pelecehan
5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th
pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 < 50 th
pr
45

2020
am KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN
BULAN
PUSKESMAS

Kekerasan Eksploitasi
NO DESA
∑ Seksual
0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan
Kekerasan Eksploitasi
Kekerasan Penelantaran
∑ Ekonomi
0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.b

san Penelantaran Trafiking

18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

PENDIDIKAN KORBAN KEKERASAN PEKER

belum sekolah

putus sekolah
pra sekolah
tdk sekolah
NO DESA

smp

sma

PNS
PT
sd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14
 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 STATUS PERKAWINAN
PEKERJAAN KORBAN KEKERASAN DAMPAK KEKERASAN
KORBAN KEKERASAN

SWASTA

TDK BEKERJA

BL, KAWIN
LAIN-LAIN

ABORTUS
INFORMAL

KAWIN

HAMIL

CACAT
BUMN

CERAI
POLRI

FORMAL
TNI

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.c

PELAYANAN YG DIBERIKAN KEPADA

K KEKERASAN TKP KEKERASAN
KORBAN
RMH TANGGA

KONSELING
TPT KERJA
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
SEKOLAH

VISUM
MEDIS

RUJUK
TTU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran pra lansia dan lansia

Umur 60-69 Tahun Umur 60-69 Tahun

NO DESA
LK PR JLH LK PR JLH

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- - - -
-
a dan lansia
Umur >70 tahun

Jumlah
Jumlah Desa
Puskesmas
JML Komda Jumlah Yang Memiliki
yang memiliki
Lansia Panti Werda Posyandu
Posyandu
LK PR JLH Lansia
Lansia

9 10 11 12 13 14 15
- - - - - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 19

Jumlah
Jumlah Puskesmas Jumlah
Puskesmas yang Jumlah Puskesm Jml RS Jumlah
Jumlah Jumlah
Jumlah yang Tenaganya Puskesm as yang MEMILIKI Dokter
Posyandu Kader
Posyandu melaksanakan Telah as yang Melaksan Poliklinik sub
Lansia yang Posyandu
Lansia pelayanan Mendapat memiliki akan Khusus spesialis
Aktif lansia
kesehatan Pelatihan Lansia Kit Home Geriatri geriatri
santun lansia Kes. Lansia Care
dan Geriatri

16 17 18 19 20 21 22 23 24
 - - - -

ara Bungo, 2020

engelola Prograam KIA Puskesmas
 Jumlah
Jumlah Puskesm Jml RS Jumlah
Puskesm as yang MEMILIKI Dokter
as yang Melaksan Poliklinik sub
memiliki akan Khusus spesialis
Lansia Kit Home Geriatri geriatri
Care

25 26 27 28
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jumlah Lansia yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehat

NO DESA Umur 45-59 tahun umur 60- 69 tahun

LK PR LK/PR LK

1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- - -

-
-
-

60
- -
0 -
 Format : 20

Jumlah Lansia yang dibina Jumlah Lansia dengan

ng mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian

umur 60- 69 tahun umur ≥ 70 tahun Tingkat Tingkat Tingkat

Kemandiri Kemandiri Kemandiri
PR LK/PR LK PR LK/PR an A an B an C

7 8 9 10 11 12 13 14

- - - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas

-
 Jumlah
Lansia >
60 th yg di
skrining
kes nya

15
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT (MORBIDITAS)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No DESA Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker ISPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Hipotensi Anemia TBC lain2 Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 21

Umur > 60 Tahun)

ISPA Hipotensi Anemia TBC lain
20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
SARANA DAN PRASARANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH SARANA PRASARANA

Jml
Jml PKM
Jml Desa Rumah
NO. DESA JMLH Jml Jml Total Memiliki
Melaksana Tunggu
DESA Posyandu Poskesdes PKM Dokter
kan P4K Kelahiran
Umum

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14
 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH PUSKESMAS/PUSKESMAS MELAKSANAKAN
PKM Perawatan
PKM
Puske
PKM PKM Melak PKM Melak
smas PKM PKM
Jml PKM Melaksana PKM Melak sanak Melak sanak
melaks Melaksa Melaksan
Dengan kan Melaksana sanak an sanak an
MAMPU anaka nakan akan
JML Ruang pelyanan kan kls an kls kegiat an KB kegiat
PONED n pelay.MT pelay.
Bersalin neo bumi ibu an Pasca an
orienta BS SDIDTK
essensial balita kespr Salin PKRT
si P4K
o
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
RS Pemerintah RS Swasta
PKM
Melakuk
PKM
PKM an Jml RS RS
Mamp Jml Total Jml DU di
Mampu Supervi Jml Jml Mampu Memiliki
uPP- Jml RSU Jml RSIA DU PKM
PP-KtP si RSU RSIA PONEK PPT-PKT
KtA
Fasilitati
f

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Format : 22

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml
Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
(Obgin (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 41
 0 0

2020
ograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN KELAS IBU HAMIL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Desa yang melaksanakan Desa yang melaksanakan

NO. DESA
kelas ibu hamil Kelas Ibu Balita

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah Kelas Ibu Balita yang Jumlah Kelas Ibu Hamil yang Jumlah Ibu Hamil yang
terbentuk terbentuk mengikuti kelas ibu hamil
5 6 7

- - -
 format : 23

bu hamil
Jumlah suami/keluarga yang Jumlah bidan yang
mengikuti kelas ibu hamil melakukan kelas ibu hamil
8 9

- -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SDM KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

∑ Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia ∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR

NO DESA

Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan

1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Puskesmas memiliki tenaga terlatih

kesmas terlatih BBLR ∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
MTBS

< 3 0rang terlatih ≥ 3 orang terlatih

Perawat Dokter Bidan Gizi Perawat
MTBS MTBS

8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 20
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 24

∑ Tenaga Terlatih Tata Laksana

Kasus KtA

Puskesmas

Dokter / Dokter
Perawat / Bidan
Gigi

15 16

0 8

o, 2020
Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA S

∑ Sarana Rujukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA)

RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
PKT/PRT di RSUD

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SARANA

ukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA) Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK

60 - <80% balita 80-100% balita

<60% balita yang
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan
dilakukan SDIDTK
SDIDTK SDIDTK
5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

80-100% balita sakit 60-<80% balita sakit <60% balita sakit

yang di MTBS yang di MTBS yang di MTBS
10 11 12

0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA SARANA

Puskesmas yang
diwilayah kerjanya Puskesmas yang diwilayah
NO DESA
memiliki panti/LKSA kerja memiliki SLB (sasaran)
(sasaran)

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Puskesmas yang
Puskesmas yang
Puskesmas yang diwilayah membina bayi/ balita/
Jml PKM Dengan membina SLB
kerjanya memiliki lapas/rutan anak usia sekolah/
Ruang Bersalin Melalui program
(sasaran) remaja terlantar di
UKS
panti/LKSA

5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Puskesmas yang
Puskesmas yang melaksanakan
membina pelayanan Neonatal
Lapas/Rutan Esensial sesuai
standar

10 11

0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
FORMAT DATA KESPRO
TAHUN :
PUSKESMAS :
BULAN :

CATIN PEMERIKSAAN GIZI

Jml PKM ∑
NO DESA Jml PKM PKRT LAKI- PEREMPUA TOTA
CATIN DIPERIKS
LAKI N L
A HB
PEMERIKSAAN GIZI PEMER

∑DIPERIK
∑ ∑ ∑ ∑
∑ ∑DIPERIK SA
∑ KEK DIPERIKS ∑ IMS DIPERIKS ∑ HIV HEPATITI DIPERIKS
ANEMIA SA LILA HEPATITI
A IMS A HIV SB A TB
S
 PEMERTIKSAAN PENUNJANG

∑
∑ ∑DILAKUKA ∑
∑ MEMPUNY ∑
DIPERIKS ∑ N DIPERIKS
DIPERIKS AI CARRIER
∑ TB ∑ DM A HIPERTEN PEMERIKSA A
A GULA MASALAH TALASE
TEKANA SI KESEHATAN TALASE
DARAH PSIKOLOGI MIA
N DARAH JIWA MIA
S
 Format : 27

Catin dilayani kespro CALON PENGANTIN

Catin
∑ terdaftar
∑ CARRIER KUA/lemba PEREMP
ga ABS % LAKI-LAKI TOTAL
HEMOFILIA HEMOFIL UAN
IA keagamaan
 LAPORAN KASUS KEM

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Ibu Nama Suami Umur Ibu Alamat Hamil

ke

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
PORAN KASUS KEMATIAN IBU

Tanggal Saat Maninggal Penyebab Tempat

Meninggal Bumil Bulin Bufas Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

2020
A Puskesmas
Muara Bungo, April 2012
Kasi Yankesdas

H. Rahmad Fitrie, SKM.MPH

NIP.19681212 198911 1 001
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Alamat
No Nama Bayi Nama Ortu

1.

2.

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI

Tanggal Penyebab Tempat

Umur Saat Meninggal
Meninggal Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

AG

2020
KIA Puskesmas
 LAPORAN KASU

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

2.6
 LAPORAN KASUS KEMATIAN NEONATAL

Alamat Tanggal Umur Saat Meninggal

Meninggal < 7 hr 8 hr - 28 hr
2.350664
0.553097
TAL

Penyebab Tempat Keterangan

Meninggal
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Muara Bungo I

Air Gemuruh

Tanah tumbuh

m. bungo 2

m. bungo 2

Tanah tumbuh
 LAPORAN KASUS KEMATIAN BALITA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Tanggal
No Nama anak Nama Ortu Alamat
Meninggal

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
S KEMATIAN BALITA

Umur Saat Meninggal Tempat

Penyebab Keterangan
Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 LAPORAN KASUS KEMATIAN REMAJA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu Alamat Tanggal

Meninggal

1.

2.

3.

Mengetahui
Kepala Puskesmas
KEMATIAN REMAJA

Umur Saat Meninggal Penyebab Tempat Keterangan

Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas