FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) Tahun 2022

PUSKESMAS : BUKIT INDAH KABUPATEN : TANJABBAR

KODE-PUSKESMAS :0 PROVINSI : JAMBI
KECAMATAN : MUARA PAPALIK

Status Kehamilan

Tanggal Registrasi Jenis

No Kontak
No (Tanggal NIK Nama Umur Desa
Pemeriksaan)
(HP/Telp) Pekerjaan Status GPA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 10 Oktober 2022 1506094307830001 Sri Fitriani 27 RT.06 Bukit Indah IRT G3P2A0
2 10 Oktober 2022 000000000000000 Ria Yuniarti 37 RT.02 Intan Jaya IRT G3P2A0
3 10 Oktober 2022 1506095008970001 Vivi Fitria 25 RT.02 Bukit Indah IRT G2P1A0
4 12 Oktober 2022 1506094605930001 Rumini 29 082249436395 RT.02 Intan Jaya IRT G23P2A0
5 18 Oktober 2022 000000000000000000 Siti Zulaiha 33 08237578671RT.08 Kemang Manis IRT G3P2A0
6 18 Oktober 2022 00000000000000000 Rizki Ayu 22 082247482320RT.02 Kemang Manis IRT G1P0A0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
 67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 FORM : 3E2

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan
HIV SIFILIS HBsAg Ibu HIV Pasangan
Umur HIV SIFILIS Faskes Rujukan Mengeta Diperiksa
Tgl TTL hui Status SIFILIS
Kehamilan Taksiran Partus Tgl Mendapa
(Minggu) diobati Hep B HIVnya? (Y/T)
R/NR R/NR R/NR Masuk t/ dirujuk (Y/T)
adequat
PDP Memulai
ARV
10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
17 02 Maret 2023 NR NR NR
24 28 Januari 2023 NR NR NR
24 29 Januari 2023 NR NR NR
11 23 Juli 2023 NR NR NR
11 20 Juli 2023 NR NR R
10 13 Juli 2023 NR NR NR
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
anak balita yang
Jumlah dideteksi serologis balita + balita + bayi
Profilaksi DBS EID pada usia 6 Konfirmasi EID dlm Usia < 2 thn
anak -8 mgg (Tanggal) 12 bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln dirawat mendapa ditangani diperiksa sifilis
Tempat Tgl s ARV
dilahirkan (Tanggal) di PDP t ARV / dirujuk
(Tanggal)
saat ini (Tanggal) (Tanggal) (Y/T)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
HBsAg Anti HBs
Ket
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
BUKIT INDAH, 1 SEPTEMBER 2020
PJ PROGRAM

DWI ARIYANI, AM.KEP

NIP: 19870719 201001 2 011