FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HE

PUSKESMAS : BREBES
KODE PUSKESMAS : P3329170201
KECAMATAN : BREBES

Tanggal No. Kontak

No NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)

1 2 3 4 5 6

Tanggal No. Kontak

No NIK Nama Umur
 Tanggal No. Kontak
No NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)

1 2 3 4 5 6
ASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

KABUPATEN : BREBES
KODE KABUPATEN : 3329
PROVINSI : JAWA TENGAH

Status Kehamilan HASIL PEMERIKSAAN

HIV SIFILIS HBsAg

Jenis Umur
Desa Status Taksiran
Pekerjaan Kehamilan
GPA Partus
(Minggu)
R/NR R/NR R/NR

7 8 9 10 11 12 13 14

Status Kehamilan HASIL PEMERIKSAAN

Jenis
Desa
 HIV SIFILIS HBsAg
Jenis Umur
Desa Status Taksiran
Pekerjaan Kehamilan
GPA Partus
(Minggu)
R/NR R/NR R/NR

7 8 9 10 11 12 13 14
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFIL

PUSKESMAS : BREBES
KODE PUSKESMAS : P3329170201
KECAMATAN : BREBES

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV HIV SIFILIS HIV
Pasangan
Faskes Mengetahui
diperiksa
Hep B Rujukan TTL Status
Sifilis (Y/T)
Tgl HIV nya?
Tgl Masuk Diobati (Y/T)
Mendapat/ Di rujuk
PDP Adequat
Memulai ARV
15 16 17 18 19 20 21 22

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Pasangan
Faskes Mengetahui
diperiksa
 Pasangan Ibu
HIV HIV SIFILIS HIV
Pasangan
Faskes Mengetahui
diperiksa
Hep B Rujukan TTL Status
Sifilis (Y/T)
Tgl HIV nya?
Tgl Masuk Diobati (Y/T)
Mendapat/ Di rujuk
PDP Adequat
Memulai ARV
15 16 17 18 19 20 21 22
ASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

KABUPATEN : BREBES
KODE KABUPATEN: 3329
PROVINSI : JAWA TENGAH

Persalinan Pemantauan Bayi dari Ibu HIV

Anak balita yang
DBS EID pada Konfirmasi EID dlm
dideteksi serologis H
usia 6-8 mgg (Tgl.) 12 bln (Tgl.)
Jumlah usia ≥ 9 bln (Tgl.)
Profilaksis ARV
anak Tempat Tgl.
(Tanggal)
dilahirkan
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl

23 24 25 26 27 28 29 30 31

Persalinan Pemantauan Bayi dari Ibu HIV

 Anak balita yang
DBS EID pada Konfirmasi EID dlm
dideteksi serologis H
Jumlah usia 6-8 mgg (Tgl.) 12 bln (Tgl.)
Profilaksis ARV usia ≥ 9 bln (Tgl.)
anak Tempat Tgl.
(Tanggal)
dilahirkan
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl

23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFIL

PUSKESMAS : BREBES
KODE PUSKESMAS : P3329170201
KECAMATAN : BREBES

Pemantauan Bayi dari Ibu HIV Pemantauan Bayi dari Ibu SIFILIS
Anak balita yang
Usia < 2 Tahun Tgl. / Jam
dideteksi serologis HIV
Balita + Balita + Bayi Diperiksa Sifilis Imuniasai
usia ≥ 9 bln (Tgl.)
dirawat di mendapat Ditangani /
PDP ARV Dirujuk
Hasil (Tanggal) (Tanggal) (Y/T) Tgl Hasil HB 0

32 33 34 35 36 37 38

Pemantauan Bayi dari Ibu HIV Pemantauan Bayi dari Ibu SIFILIS
 Anak balita yang
Usia < 2 Tahun Tgl. / Jam
dideteksi serologis HIV Balita + Balita + Bayi Diperiksa Sifilis Imuniasai
usia ≥ 9 bln (Tgl.) dirawat di mendapat Ditangani /
PDP ARV Dirujuk
(Tanggal) (Tanggal) (Y/T)
Hasil Tgl Hasil HB 0

32 33 34 35 36 37 38
LIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

KABUPATEN : BREBES
KODE KABUPATEN : 3329
PROVINSI : JAWA TENGAH

Pemantauan Bayi Hepatitis ( 0 - 12 Bulan )

Tgl. / Jam
Tgl. Imunisasi HBsAg Anti HBs
Imuniasai

Hasil
HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3 Tgl. Tgl.
(R/NR)

39 40 41 42 43 44 45

Pemantauan Bayi Hepatitis ( 0 - 12 Bulan )

Tgl. / Jam
Tgl. Imunisasi HBsAg Anti HBs
Imuniasai

Hasil
HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3 Tgl. Tgl.
(R/NR)

39 40 41 42 43 44 45
AWA TENGAH

Anti HBs
Ket.

Hasil
(R/NR)

46 47

Ket.
Anti HBs
Ket.

Hasil
(R/NR)

46 47