FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV , SIFILIS & HEPATITIS )

TAHUN

KABUPATEN :
KODE KABUPATEN :
Provinsi :

Tanggal No Kontak
No NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)

1 2 3 4 5 6

Penjelasan kolom

1 Diisi nomor urut pencatatan 9 Diisi status GPA si ibu

2 Diisi tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 10 Diisi umur kehamilan siibu dal
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Diisi Tanggal kapan taksiran pa
3 Nomor Induk Kependudukan 12 Diisi R bila hasil pemeriksaan H
 4 Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Diisi R bila hasil pemeriksaan s
5 Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Diisi tanggal kapan si Ibu yang
6 Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Diisi tanggal kapan si Ibu yang
7 Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis dir
8 Dipilih pekerjaan siibu 17 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis dio
1. Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI
3. Wiraswasta
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain

18 Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu
19 Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa
20 Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI
21 Diisi tempat sibu melahirkan
22 Diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
23 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
24 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu)
25 Diisi R bila hasil pemeriksaan Positif dan NR bila negatif
26 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID < usia 12 bulan
27 Diisi R bila hasil pemeriksaan Positif dan NR bila negatif
28 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan
29 Diisi R bila hasil pemeriksaan Positif dan NR bila negatif
30 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
31 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
32 Diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
33 diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
34 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
SIFILIS & HEPATITIS )

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)
(PKM)
HIV SIFILIS
Jenis Umur HIV
Desa Status Taksiran
Pekerjaan Kehamilan Tgl
GPA Partus Tgl Masuk
(Minggu) R/NR R/NR Mendapat/
PDP
Memulai ARV
7 8 9 10 11 12 13 14 15

status GPA si ibu

umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu)
Tanggal kapan taksiran partus si ibu
R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif
R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif
tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP
tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV
Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati

ggal komputer)
 FORM : 3E2

ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemanta

Pasangan
Ibu HIV Pasangan
SIFILIS Mengetah Diperiksa Jumlah Profilaksis DBS EID pada usia 6
ui Status SIFILIS anak Tempat Tgl ARV -8 mgg (Tanggal)
diobati HIVnya? (Y/T) dilahirkan (Tanggal)
dirujuk (Y/T)
adequat
Tgl Hasil
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
anak balita yang
Konfirmasi EID < 12 dideteksi serologis balita + balita + bayi Usia < 2 thn diperiksa
bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat ditangani/ sifilis
(Tanggal) PDP ARV dirujuk
(Tanggal) (Tanggal) (Y/T)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
26 27 28 29 30 31 32 33 34
Ket

35