Form Ppia RS

Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
SASARAN : IBU HAMIL DENGAN STATUS HIV POSITIF

Domisili Bumil Ibu hamil ANC
Hasil Ibu Hamil yang Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Sifilis yang HIV positif
Tanggal ibu hamil di Tes Sifilis Yang di tes HIV yang Diobati dirujuk ke layanan
Alamat Bumil Tanggal Ibu hamil di Tanggal Ibu hamil di
Nama Bumil NIK Bumil Nama Suami ditawarkan tes HIV dan ARV
sesuai KTP Tes Sifilis Tes HIV
Alamat Domisili Kelurahan Kecamatan sifilis
Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya Tidak
Surabaya,
Mengetahui Direktur RS/RSB/R
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
SASARAN : IBU HAMIL DENGAN STATUS HIV POSITIF
Tempat
Alamat Bumil
Nama Bumil NIK Bumil Nama Suami Rujukan
sesuai KTP
ARV
Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
Hasil Ibu Hamil yang Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Sifilis yang H
Tanggal ibu hamil di Tes Sifilis Yang di tes HIV yang Diobati dirujuk
Nama Tanggal Ibu hamil di Tanggal Ibu hamil di
Nama Bumil Alamat ditawarkan tes HIV dan A
Suami Tes Sifilis Tes HIV
sifilis
Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya
Surabaya,
Mengetahui Direkt
han Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Nama dirujuk ke layanan Tempat
Nama Bumil Alamat ARV Rujukan
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu ha
sifilis
Surabaya,
Mengetahui Direkt
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Ibu hamil ANC

yang HIV positif
Suami
ARV
Ya Tidak

Form Ppia RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ppia RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

SASARAN : IBU HAMIL DENGAN STATUS HIV POSITIF

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya Tidak

SASARAN : IBU HAMIL DENGAN STATUS HIV POSITIF

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Positif Negative Positif Negative Ya Tidak Ya

Ibu hamil ANC

Mengetahui Direktur RS/RSB/RSIA..........................

Anda mungkin juga menyukai