SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA’ SURABAYA

Nomor : 1031.A/Dir-SK/RSI.DS/IX/2017

Tentang

PENUGASAN KLINIS ULANG DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI
DI RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA SURABAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA SURABAYA

Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. Bahwa perlu adanya proses kredensial/ rekredensial terhadap kompetensi dokter
spesialis di Rumah Sakit Islam Darus Syifa Surabaya untuk menentukan
kelayakan diberikan Surat Penugasan Klinis.
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan Surat Keputusan
Dirketur Rumah Sakit Islam darus Syifa Surabaya tentang Penugasan Klinis
Ulang Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Islam Darus Syifa Surabaya.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor: 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

b. Undang-undang Nomor: 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-undang Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 290/ MENKES/ PER/
III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1438/ MENKES/
PER/ IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 755/ MENKES/ PER/
IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
h. Surat Keputusan Yayasan Darus Syifa Surabaya Nomor: 005/YDS/II/2017
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA
SURABAYA TENTANG PENUGASAN KLINIS ULANG DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESI DI RUMAH
SAKIT ISLAM DARUS SYIFA SURABAYA.

Kedua : Memberikan Penugasan Klinis Ulang kepada Dokter Spesialis Anestesi tersebut di
bawah ini:
Nama : dr.Ariyanto Setyoaji, Sp.An
Alamat : Jl.Ngagel Tama Utara3/ 4 Surabaya
Nomor STR : 3511501317017480

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Islam Darus
Syifa Surabaya sebagaimana tercantum dalam Surat Keputusan ini.

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan● Poli

Gigi●Radiologi●Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi
 Keempat : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku Surat Keputusan Direktur Nomor:
426.A/Dir-SK/RSI.DS/IX/2015 tentang Penugasan Klinis Dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Spesialis

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal 14 September 2017 sampai dengan 15
September 2020 , dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 14 September 2017
RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA’

Tembusan Yth:
1. Ketua Komite Medik
2. Ketua SMF Bedah
3. Kepala Bidang Pelayanan Medik
4. Kepala Bidang Keperawatan
5. Arsip

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan● Poli

Gigi●Radiologi●Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi
 Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Darus Syifa Surabaya
Nomor : 1031.A/ Dir-SK/RSI.DS/IX/2017
Tentang : Penugasan Klinis Ulang Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Islam Darus Syifa
Surabaya

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESI

DI RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA SURABAYA

No Kewenangan Klinis Mandiri Supervisi

1 Mampu melakukan resusitasi jantung paru otak √
Mampu melakukan anestesia dan analgesia sesuai dengan standard √
2
pelayanan anestesia dan anelgesia yang ditetapkan
3 Mampu melakukan pengelolaan peroperatif √
Mampu melakukan anestesia umum inhalasi, balans, total √
4
intravena
5 Mampu melakukan anestesia regional √
Mampu mengelola anestesia untuk bedah digestif, bedah vaskular, √
6
ortopedi, urologi, plastik, onkologi, THT, bedah mulut dan mata
7 Mampu mengelola anestesia bedah saraf √
8 Mampu mengelola anestesia obstetrik dan ginekologi √
9 Mampu mengelola anestesia bedah toraks √
10 Mampu mengelola anestesia pediatrik √
11 Mampu mengelola anestesia pada kondisi/penyakit khusus √
12 Mampu mengelola pasien di PACU/RR √
13 Mampu mengelola pasien di ICU √
14 Mampu mengelola pengendalian nyeri akut dan nyeri kronis √
15 Mampu mengelola pasien trauma √
16 Mampu mengelola anestesia di luar kamar bedah √
17 Mampu mengelola anestesia rawat jalan / ambulatory √
Mampu memasang kanula intra vena, kateter vena central, kanula √
18
intra arterial
19 Mampu memasang pipa nasogastrik, punksi intra pleura √
20 Mampu melakukan intubasi endotrakhea, LMA √
21 Mampu memasang dan menganalisa monitor fungsi vital √
22 Mampu mengelola kelaikan mesin anesthesia dan ventilator √
Mampu melakukan anelgesia epidural, spinal, kaudal, blok saraf √
23
tepi, intra vena
24 Mampu mengatur posisi pasien di meja operasi √

Mengetahui,

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan● Poli

Gigi●Radiologi●Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi