SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Nomor : ...................................................

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang

baik/good clinical goverment Rumah Sakit perlu mengatur
kewenangan dan penugasan klinis setiap dokter yang bekerja
didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit,
seorang dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau
kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati
Nomor: 106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit
(Hospital By Laws) Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

1
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.
selama bertugas di k RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Moch. Abdul
Kohar, Sp. U sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini. Kewenangan klinis dapat pula digunakan ketika
menggantikan peran dokter spesialis seperti: menggantikan visitasi,
edukasi pasien, dan melengkapi rekam medis yang belum terisi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1.176.703

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

2
 DOKTER SPESIALIS UROLOGI
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Tanda Tangan :
Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS
dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U. UROLOGI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
Gadjah mada 19 Oktober 2017 Ijazah spesialis Urologi
Islam Indonesia 1 Desember 2007 Ijazah dokter umum
Pelatihan :
Tanggal : Institusi :
- Basic Endourologi TUR-P
13-14 Agustus 2015 FK UI
dan URS
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Berlaku hingga tanggal :
DOKTER SPESIALIS UROLOGI
31 Oktober 2017-13 Oktober 2023
Petunjuk
Untuk dokter :
Berilah tanda centang pada kolom kode menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode
untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang
diminta harus terdapat tanda pemilihan kode. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

3
Kode untuk dokter :
DIAGNOSIS
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani
secara mandiri hingga tuntas
TINDAKAN
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini.
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DISETUJUI KEWENANGAN KLINIS

No DIAGNOSIS
1 2 3 4
1 Kista Ginjal √
2 Batu ginjal dengan hidronefrosis √
Batu ginjal dengan infeksi saluran
3 √
kemih (ISK)
4 Horshoe kidney √
5 Ca ginjal √
6 Ca pyelum ginjal √

7 Ectopic kidney √
Ureteropelvico Juntion (UPJ)
8 √
Stenosis
9 Trauma ginjal tumpul atau tajam √
10 Abses peri renal √
11 Abses retroperitoneal √
12 Batu ginjal dengan pyonefrosis √
13 Batu ginjal √

4
14 Batu ureter √

15 Batu ureter dengan hidronefrosis √

Batu ureter dengan infeksi
16 √
saluran kemih
17 Trauma ureter √
Stenosis ureter dengan
18 √
hidronefrosis
19 Ca cervix dengan hidronefrosis √

20 Hidroureter √

21 Vesicouretero reflux (VUR) √

22 Divertikel kandung kencing √

Batu buli dengan infeksi saluran
23 √
kemih
24 Ca buli √
25 Retensi urin √
Trauma kandung kencing (close
26 √
atau open)
27 Ruptur buli iatrogenic √
28 Fistel vesicocutan √
29 Fistel vesicovagina √
30 Fistel vesicorectal √
31 Urethral strictur √
32 Fistel urethrocutan √
33 Hypospadia+chordea √
34 Trauma urethra close/open √
35 Batu urethra √
36 Hiperplasia prostat (BPH) √
37 Ca. prostat √
38 Ca penis √
39 Peyrone disease √
40 Hydrocele kongenital/ acquared √
41 Phymosis √
42 Priapismus √

5
43 Fracture penis √

44 Webbed penis √
45 Sterilization √
46 varicocele √
47 Trauma scrotum √
48 Torsio testis √
49 Ca testis √
50 UDT unilateral/bilateral √
51 Abses scrotum √

52 Fournier gangrene √

53 Infertil pada pria √

DISETUJUI KEWENANGAN KLINIS

No TINDAKAN
1 2 3 4
1 Unroofing cysta ginjal √
2 Pyelolithotomi √
3 Nefrolithotomi √
Percutaneus nefrolithotomi
4 √
(PCNL)
5 Nefrectomi simple √
6 Corection horshoe kidney √
Radical nephrectomy
7 √
Nephroureterectomy
8 √
Nephropexy
9 √
Pyeloplasty
10 √
Renoraphy
11 √
Drainage abses retroperitoneal
12 √

13 Drainage abses perirenal √

Percutaneous nephrostomy
14 √
Nephrostomy replacement
16 √

6
 Nephrostomy remove
17 √
Retrograde pyelografi (RPG)
18 √
Extracorporeal shock wave
19 lithotripsi (ESWL ) √

Ureterolithotomy
20 √
21 URS lithotripsi
√
E to E anastomose ureter
22 √
DJ stent insertion
23 √
URS dilatation
24 √
Collins knife
25 √
DJ stent removal
26 √
DJ stent replacement
27 √
URS + DJ stent insertion
28 √
Ureterocutaneustomy (UCN)
29 √
Tailoring ureter
30 √
Neoimplantasi ureter
31 √
Diverticulectomy
32 √
Vesicolithotomy
33 √
Lithotripsy batu buli
34 √
Cystoscopy blood clot evacuation
35 √
Cystoscopy + biopsy
36 √
Cystoscopy
37 √
TUR-BT
38 √
Percutaneous cystostomy
39 √
Open cystostomy
40 √
Cystostomy cath replacement √
41
Open cystostomy
42 √

7
 Repair bladder rupture
43 √
Repair fistulae vesicocutan
44 √

45 Repair fistulae vesicovagina √

46 Repair fistulae vesicorectal √
Urethral dilatation
47 √
Urethroscopy
48 √
Urethrotomi interna (Sachse)
49 √
E to E anastomose urethra
50 √
Urethroplasty
51 √
Meatoplasty
52 √
Uroflowmetri (poli)
53 √
Repair fistulae uretra
54 √
Urethroplasty
55 √
Chordectomy
56 √
E to E anastomose urethra
57 √
Urethroplasty
58 √
Primary endoscopic realignment
59 (PER) √

Lithotripsy batu uretra

60 √
Urethrotomy externa
61 √
Suprapubic prostatectomy
62 √
Tranuretral resection of the
63 prostate (TURP) √

Prostate biopsy
64 √
Subcapsular orchidectomy
65 √
Catheter insertion
66 √
Catheter replacement
67 √
Penile biopsy
68 √
8
 Partial penectomy
69 √
Total penectomy
70 √
Perineostomi
71 √
Johanson prosedure
72 √
Eksisi plaque/fibroma
73 √
Hydrocelectomy transcotal
74 √
Hydrocelectomy transinguinal
75 √
Circumsision
76 √
Shunting cavernosa
77 √
Repair penis
78 √
Excision of webbed penis
79 √
Vasectomy
80 √
Varicocelectomy
81 √
Spermatocelectomy
82 √
Suture laserasi
83 √
Release torsio
84 √
Orchidopexy
85 √
Orchidectomy transscrotal
86 √
Orchidectomy transinguinal
87 √
Orchidopexy
88 √
Drainage abses scrotum
89 √
Debridement skrotum + penis
90 √
Pemasangan CAPD
91 √

9
 BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE
KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U. Maka dengan ini komite medis dan
direktur menyetujui rincian kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sunaryo, Sp. S. dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktur,

dr. Aprilia Ermayanti, Sp. A., M. Kes. dr. Aldila S. Al Arfah, MMR.

10