SURAT KEPUTUSAN

Nomor : /SKPTS/RSPKT.P/DIR/VIII/2016

Tentang :

Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Permenkes Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan
Komite medis
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

PERTAMA : Nama dr. Retnaningtyas, Kualifikasi : Dokter Umum mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS
Pupuk Kaltim Prima Sangatta.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Pupuk Kaltim Prima
Sangatta sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI SANGATTA

Pada tanggal : 30 Agustus 2016

Direktur RS. Pupuk Kaltim Prima

dr. Rustam Effendi

Direktur
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Retnaningtyas

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU

1 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya

medik yang dilakukan terhadap penderita
gawat, untuk mencegah terjadinya √
kematian dan cacat yang tetap, termasuk di
dalamnya resusitasi sistem pernapasan,
peredaran darah dan syaraf serta
memberikan obat-obatan yang perlu.
(termasuk kasus asthma bronciale, asfiksia)

2 Intubasi oro / naso trachea √

3 √ Pendampingan
Thoracocentesis dengan jarum. dr.Sp.PD

4 Memberikan pertolongan pertama pada √

penderita dengan aritmia

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU
5 Memberikan pertolongan pertama pada
penderita infark miokard (DC) (termasuk
pertolongan pertama pada kasus acut √
coronaria syndrom)

6 Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik.

(termasuk pertolongan pertama pada kasus
gangguan keseimbangan cairan dan √
elektrolit, gangguan keseimbangan asam
basa).

7 √ Pendampingan
Melakukan vena sectie jika diperlukan. dr.Sp.B

8 Menghentikan perdarahan (termasuk

pertolongan pertama pada kasus
hematemesis melena dan hemaptoe). √
9 Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial
penderita koma dan kelainan sistem saraf
pusat, keadaan darurat SSP (termasuk √
gangguan penurunan kesadaran)

10 Menanggulangi keadaan alergi akut. √

11 Menanggulangi akut abdomen (memasang √
nasogastric tube

12 Memasang bebat bidai. √

13 Memberikan pertolongan pertama pada √
keadaan darurat obsetri / ginekologi.

14 Memberikan pertolongan pertama pada √

penyalahgunaan obat/gigitan
binatang/keracunan.

15 Pertolongan pada kasus retensio urine √

(memasang kateter urine)

16 Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, √

luka bakar

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU
17 Melakukan tindakan rawat luka (wound √
toilet), kecuali :

a. Perlukaan pada mata

b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang
terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus pembuluh
darah besar.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Sangatta, 30 Agustus 2016

Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima

dr. Rustam Effendi

Direktur
Nomor : /Komed/RSPKT-P/VIII/2016 Sangatta, 30 Agustus 2016
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. Pupuk Kaltim Prima
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di -
Sangatta

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No 067/SK/DIR-RSPKT-P/III/2014 tentang

KOMITE MEDIS (Kredensial/Rekredensial) bagi staf Medis di RS. Pupuk
Kaltim Prima Sangatta, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah
ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;

Nama : dr. Retnaningtyas

Keahlian : dokter Umum
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Komite Medis
RS. Pupuk Kalti Priam Sangatta

dr. I Putu Satrya Wijaya,Sp.OG

Ketua

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Retnaningtyas

Kualifikasi : dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang umum dengn rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU

1 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya √

medik yang dilakukan terhadap penderita
gawat, untuk mencegah terjadinya kematian
dan cacat yang tetap, termasuk di dalamnya
resusitasi sistem pernapasan, peredaran
darah dan syaraf serta memberikan obat-
obatan yang perlu. (termasuk kasus asthma
bronciale, asfiksia)

2 Intubasi oro / naso trachea √

3 Thoracocentesis dengan jarum. √ Pendampingan
dr.Sp.PD

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU
4 Memberikan pertolongan pertama pada √
penderita dengan aritmia

5 Memberikan pertolongan pertama pada √

penderita infark miokard (DC) (termasuk
pertolongan pertama pada kasus acut
coronaria syndrom)

6 Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik. √

(termasuk pertolongan pertama pada kasus
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit, gangguan keseimbangan asam
basa).

7 √ Pendampingan
Melakukan vena sectie jika diperlukan. dr.Sp.B

8 Menghentikan perdarahan (termasuk √

pertolongan pertama pada kasus
hematemesis melena dan hemaptoe).

9 Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial √

penderita koma dan kelainan sistem saraf
pusat, keadaan darurat SSP (termasuk
gangguan penurunan kesadaran)

10 Menanggulangi keadaan alergi akut. √

11 Menanggulangi akut abdomen (memasang √
nasogastric tube

12 Memasang bebat bidai. √

13 Memberikan pertolongan pertama pada √
keadaan darurat obsetri / ginekologi.

14 Memberikan pertolongan pertama pada √

penyalahgunaan obat/gigitan
binatang/keracunan.

15 Pertolongan pada kasus retensio urine √

(memasang kateter urine)

No PROSEDUR SETUJU TIDAK KET

SETUJU
16 Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, √
luka bakar

17 Melakukan tindakan rawat luka (wound √

toilet), kecuali :

a. Perlukaan pada mata

b. Perlukaan pada
rongga pharyng
c. Perlukaan tembus
rongga pharyng
d. Perlukaan tembus
rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam
vagina
g. Perlukaan dengan
patah tulang terbuka.
h. Perlukaan dengan
putus tendon.
i. Perlukaan dengan
putus syaraf.
j. Perlukaan dengan
putus pembuluh darah
besar.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. I Putu Satrya Wijaya,Sp.OG Dr. Nyoman Nursari Dewi, M.Sc. Sp. A
Keterangan :

1.Kompeten sepenuhnya

2.Kompeten sebagian

3.Memerlukan supervisi

4.Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya

5.Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia Kode untuk Mitra Bestari :

1.Disetujui berwenang penuh

2.Disetujui berwenang sebagian

3.Disetujui di bawah supervisi

4.Tidak disetujui, karena di luar kompetensinya

5.Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia