KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RS PKTP RIMA SANGATTA

Kebijakan Umum :
1. Pelayanan di Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua petugas unit lab wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Laboratorium dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu.
6. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Laboratorium.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus
1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam
a. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Manager Penunjang Medis yang
bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
b. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada
untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan
memanfaatkan tenagatenaga dan sarana yang tepat.
c. Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang Analis yang telah memiliki
sertifikasi yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggung jawab
dalam tugasnya.
d. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas
laboratorium yang stand by di tempat

2. Kebijakan Pengambilan Sampel Laboratorium

a. Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus puasa 8 – 12 jam sebelum diambil
darahnya;
b. Pengambilan sample sebaiknya pagi hari untuk pasien yang memerlukan
puasa;
c. Menghindari obat-obatan sebelum pasien diambil sampelnya karena
akanmempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium;
d. Menghindari aktifitas fisik / olahraga sebelum diambil sampelnya;
e. Peralatan yang digunakan harus bersih, kering tidak mengandung bahan
kimia/deterjen, terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat – zat yang ada
pada sample, mudah dicuci dari bekas sample sebelumnya dan pengambilan
sample untuk pemeriksaan biakan / kultur harus steril dan pengambilan
 sample bersifat invasive harus menggunakan peralatan yang steril dan sekali
pakai buang;
f. Wadah yang digunakan untuk sample terbuat dari gelas / plastic, untuk
sample darah wadah harus terbuat dari gelas, tidah bocor, merembes, harus
dapat ditutup rapat;
g. Besar wadah untuk ambil sample harus disesuaikan dengan volume sample;
h. Volume pengambilan sample / Spesimen :
i. Pemeriksaan Lab.Lengkap : 6 cc darah, 2cc dalam botol EDTA dan 4 cc
dalam botol SST;
ii. Pemeriksaan darah lengkap : 2 cc dalam botol EDTA;
iii. Pemeriksaan LFT,RFT,Profil Lemak ,Elektrolit : 4 cc dalam s botol SST;
iv. Pemeriksaan LFT/RFT/Profil Lemak/ Elektroli : 3 cc dalam botol SST;
v. Pemeriksaan Imonologi : 4 cc dalam botol SST;

i. Untuk sample urin harus segera dikirim kelaboratorium/ sample urin harus
segar terlalu lama akan berpengaruh pada hasil pemeriksaan;

3. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan

a. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di laboratorium.
b. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
c. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu
140 menit
d. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau keluarga
pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.

4. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap

a. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium.
b. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan
dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon
c. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis, petugas laboratorium melaporkan ke
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk persetujuan
dikeluarkannya hasil dan segera laporkan hasil terseburt kepada perawat
ruangan.
d. Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang bertugas
jaga shift laboratorium.

5. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien IGD

a. Pengambilan spesimen langsung di IGD.
b. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan Dokter Penanggung
JawabPelayanan (DPJP).

6. Kebijakan pemeriksaan laboratorium beresiko tinggi

a. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti: jas lab, sarung
tangan, masker, kaca mata pelindung, dan sepatu tertutup.
b. Petugas harus memberlakukan semua spesien sebagai bahan infeksius.
 c. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yang berlaku.
d. Petugas harus melakukan dseinfeksi dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan.
e. Petugas harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan.

7. Kebijakan pelaporan hasil laboratorium kritis

a. Hasil kritis adalah hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi
dokter, sehingga hasil kritis adalah hasil laboratorium yang harus segera
diketahui oleh dokter yang merawat.
b. Penetapan hasil kritis dilakukan oleh penanggung jawab laboratorium dan
masing-masing dokter yang berkepentingan dan memeberitahukannya
kepada laboratorium.
c. Hasil penetapan hasil kritis dibuat dalam suatu daftar dan diitempel di dinding
ruang pemeriksaan laboratorium. Sehingga mudah diakses petugas.
d. Hasil kritis dilaporkan segera setelah hasil pemeriksaan didapatkan dengan
tatacara sesuai standar prosedur operasional pelaporan hasil kritis.

8. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah

Sakit/Laboratorium rujukan
a. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium
Rumah Sakit PKT Prima Sangatta dirujuk ke laboratorium rekanan yang
sudah ditetapkan.
b. Pasien mendapatkan informasi lokasi laboratorium rujukan
c. Pemilihan laboratorium rujukan berdasarkan kualitas, reputasi yang
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
d. Evaluasi laboratorium rujukan dilakukan minimal 1 tahun sekali.
e. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).

9. Kebijakan pencatatan dan pelaporan

a. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen
RumahSakit (SIMRS).
b. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku ekspedisi spesimen
tidak layak dann diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim
spesimen.
c. Data hasil pemeriksaan laboratorium tersimpan dalam SIMRS.
d. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan ke
bagian Rekam Medik.

10. Kebijakan perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium

a. Perencanaan bahan laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi
perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi
setiap 1 minggu sekali.
b. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur.
c. Penyimpanan bahan/ reagensia Laboratorium sesuai ketentuan atau petunjuk
yang terlampir pada bahan/ reagensia.
 d. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
e. Pengecekan tanggal kadaluarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan
sekali.
f. Reagen laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dikembalikan ke suplier
atau dibuat berita acara pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku.

11. Kebijakan menetapkan nilai rentang/ rujukan pemeriksaan laboratorium

a. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang
nilai rujukan, satuan
b. Rentang nilai rujukan yang digunaan harus merupakan rekomendasi dari
suatu lembaga/ badan yang diakui atau organisasi profesi Perhimpunan
Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS Patklin), dan dievaluasi secara berkala
minimal 1 kali dalam setahun.

12. Pemantapan mutu

a. Pemantapan mutu dilaksanakan setiap hari
b. Menetapkan indikator mutu (berdasarkan Standar Pelayanan Mutu dari
Kemenkes) pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta
menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu.
c. Evaluasi indikator mutu dilakukan 1 bulan sekali
d. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan
mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium Rumah
Sakit (rujukan) 1 tahun sekali
e. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
f. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi

13. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium

a. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
b. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia alat yang bersangkutan.
c. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/ dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.
14. Pertemuan rutin Instalasi Laboratorium
a. Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala instalasi
laboratorium beserta seluruh staf laboratorium.

15. Penyimpanan arsip laboratorium

a. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam software SIMRS
denganpengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
b. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip.
c. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 5 tahun
dengan pembuatan berita acara.
d. Arsip hasil laboratorium khusus (kultur dan sensitivity test, sperma analysis,
BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan selamanya.
e. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan,
pasien rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 5 tahun.
f. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
g. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun.
h. Buku bantu hematologi, imunoserologi, kimia klinik, sekresi ekskresi, analisa
sperma dan BTA diarsipkan selama 5 tahun.
i. Laporan Bulanan dan Tahunan diarsipkan selama 5 tahun.
j. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 5 tahun.
k. Buku stok reagen disimpan selama 1 tahun.