RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jln. Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Telp.(0852)77611545
SUMUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU.MITRA SEHAT

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS ( SPK ) DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( RKK )
dr. GHANI SYAHPUTRA

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis an. Dr. Ghani Syahputra sebagai staf medis Rumah Sakit Umum
Mitra Sehat sebagaimana surat Nomor : ................., Perihal : Permohonan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter .
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat.
Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit .
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Keehatan.
3. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jln. Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Telp.(0852)77611545
SUMUT

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis ada dr. Ghani Syahputra sesuai denagn rincian Kewenangan
Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Ghani Syahputra sebagai dokter umum
Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dengan rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam surat keputusan ini .

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 tahun sejak tanggal ditetapkannya ,dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Tanjung Morawa, ...............

Direktur RSU.MITRA SEHAT

Dr. Victor Eka Harianto

 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jln. Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Telp.(0852)77611545
SUMUT

FORM I

PENGAJUAN KEWENAGAN KLINIS

DOKTER UMUM

NAMA LENGKAP :

( termasuk gelar )

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
 1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya- Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja- kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti
yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu
Fotocopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).

DAFTAR DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER IGD

NO PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI TIDAK KET

(M/DS) DISETUJUI
(TA/TK)

1 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medic

yang dilakuakan terhadap penderita gawat,
untuk mencegah terjadinya kematian dan cacat
yang tetap ,termasuk didalamnya resusitasi
system pernapasan , peredaran darah dan
syaraf serta memberikan obat-obatan yang
peerlu . ( termasuk kasus asthma bronchiale
,asfiksia)

2 Intubasi oro/ naso trachea

3 Thoracocentesis dengan jarum.
4 Memberikan pertolongan pertama pada
penderita dengan aritmia
5 Memberikan pertolongan pertama pada
penderita infark miokard (DC) (termasuk
pertolongan pertama pada kasus acut coronaria
syndrom)
6 Menanggulangi renjatan /syok hipovolemik.
(termasuk pertolongan pertama pada kasus
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam basa).
7 Melakukan vena sectie jika diperlukan.
8 Menghentikan pendarahan (termasuk
pertolongan pertama pada kasus hematemesis
melena dan hemaptoe).
9 Meneggakkan diagnosa/diagnose deferensial
penderita koma dan kelainan system saraf
pusat,keadaan darurat SSP (termasuk
gangguan penurunan kesadaran)
10 Menganggulangi keadaan alergi akut
11 Menanggulangi akut abdomen (memasang
nasogastric tube )
12 Memasang bebat bidai.
13 Memberikan pertolongan pertama pada
keadaan darurat obsetri/ ginekologi.
14 Memberikan pertolongan pertama pada
penyalahgunaan obat/ gigitan
binatang/keracunan.
15 Pertolongan pada kasus retensio urine
(memasang kateter urine)
16 Pertolongan pada kejadian sengatan listrik,luka
bakar.
17 Melakukan tindakan rawat luka
(wound toilet),kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan pada vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang terbuka
h. Perlukaan dengan patah tulang terbuka
i. Perlukaan dengan putus syaraf
j. Perlukaan dengan putus pembuluh
darah besar.
Tambahan Kewenangan Klinis

KOMENTAR

(Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

( dr.Ghani Syahputra)

FORM II : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJI dengan modifikasi (lihat bawah)

DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

TANDA TANGAN TANGGAL

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL

(Nama)