PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
Jl. Mayjend D. I. Panjaitan No. 51 Ketapang, Kode Pos: 78851 Telp/Faks (0534) - 3037239
E-mail : rsudagoesdjam@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOKTER AGOESDJAM KABUPATEN KETAPANG

NOMOR /BLU-RSUD/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. KAREL ZETH K, Sp. B
PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

DIREKTUR RSUD DOKTER AGOESDJAM,

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah
Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis a.n dr. Karel Zeth K, Sp.B
sebagai staf medis RSUD dr. Agoesdjam
sebagaimana surat
Nomor 004/KOMED/RSUD/X/2022 Tanggal 4
Oktober 2022 Perihal : Surat Rekomendasi Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
Mengingat :
1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
4431);
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Peraturan Bupati Ketapang Nomor 13 Tahun 2016
tentang Peraturan Internal Badan Layanan Umum
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Agoesdjam
Kabupaten Ketapang;
8. Peraturan Bupati Ketapang Nomor 13 Tahun 2020
tentang Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Agoesdjam Ketapang.
9. Surat Keputusan Direktur RSUD Dokter
Agoesdjam nomor 045/BLU-RSUD/2022 tentang
Pembentukan dan Pengendalian Regulasi Pada
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten Ketapang.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Nama dr. Karel Zeth K, Sp.B, dengan Kualifikasi
Spesialis Bedah Umum, mendapatkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
pada Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten Ketapang;
Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada
KEDUA : yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan
profesinya pada Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten
Ketapang sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
sebagaimana tercantum dalam lampiran;
KETIGA : Surat Penugasan Klinis Berlaku selama 3 tahun, dan
dapat ditambah atau dikurangi atas rekomendasi
Komite Medis;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Ketapang
Pada tanggal 2022

DIREKTUR RSUD DR. AGOESDJAM

KABUPATEN KETAPANG

FERIA KOWIRA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.
AGOESDJAM
NOMOR /BLU-RSUD/2022
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIK DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
dr. KAREL ZETH SP.B PADA BADAN
LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DOKTER AGOESDJAM KABUPATEN
KETAPANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. KAREL ZETH K, Sp.B PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/ tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak
dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Karel Zeth K, Sp.B
Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :

Disetujui
Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Digestif
1. Laparotomi 
2. Torako – laparotomi (darurat) 
3. Penutupan perforasi usus kecil dan 
besar
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, 
ileostomi, sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi / Anuskopi 
6. Laparoskopik diagnostic (darurat) 
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil 
dan besar
8. Penanggulangan trauma hepar 
(darurat) : hepatorafi dan hepatektomi
9. Splenektomi (total dan parsial) 
10. Drenase pancreatitis (darurat) 
11. Eksteriorisasi usus kecil dan besar 
 12. Appendektomi terbuka 
13. Appendektomi laparoskopik 
14. Kolesistektomi terbuka 
15. Kolesistektomi laparoskopik 
16. Gastroenterostomi 
17. Hemikolektomi (kiri dan kanan) 
18. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, 
Umbilikal)
19. Hemoroidektomi 
20. Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura ani) 
21. Operasi Miles 
22. Operasi Hartmann 
23. Reseksi anterior sigmoid 
24. Pasang “T” tube saluran empedu 
25. Rouxen Y anastomosis usus kecil 
26. Bypass enterotomi (usus kecil dan 
besar)
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Anak
27. Laparotomi 
28. Thorax laparotomi 
29. Penutupan perforasi usus kecil dan 
besar
30. Pembuatan stoma 
31. Operasi hernia diafragmatika 
traumatic
32. Herniotomi ( Inguinal,ileostomi, 
sigmoidostomi, jejenostomi)
33. Ligasi tinggi hidrokel (round 
ligament,spermatic cord, tunica
vaginalis)
34. Operasi Invaginasi (laparatomi, 
milking,reseksi usus, appendectomy)
35. Operasi Omfalokel – Siloplasti 
36. Operasi Kriptorkhismus - 
Orchidepexy
37. Aoplasti sederhana (cut back) 
38. Circumsisi 
39. Operasi poliromiotomi 
40. Splenektomi (total parsial) 
41. Detorsi torsi testis & orkidopeksi 
42. Operasi kelainan umbilicus – herna 
umbilicus
43. Eksisi higroma 
44. Eksisi limpangioma 
45. Appendektomi 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Onkologi
46. Biopsy insisional 
47. Ekstirpasi tumor jinak mamma 
48. Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan 
lunak lainnya
49. Ekstipasi tumor jinak parotis 
50. Mastektomi simpleks 
51. Mastektomi subkutaneus 
52. Mastektomi radikal 
53. Modifikasi mastektomi radikal 
54. Strumektomi 
55. Tiroidektomi pada Ca 
56. Paroidektomi 
 57. Operasi tumor jaringan lunak 
58. Eksisi luas dan rekonstruksi 
sederhana (breast)
59. Flap-rekonstruksi kulit/ otot 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Kepala - Leher
60. Tindakan pada trauma jaringan lunak 
wajah simple ( debridement,jahitm
rekonstruksi)
61. Trakeostomi 
62. Repair fraktur mandibular simple 
63. Biopsi insisional/ biopsi cubit (soft 
tissue)
64. Biopsi kelenjar getah bening 
65. Ekstirpasi kista duktus tireoglosus 
66. Ekstirpasi tumor jinak parotis 
67. Strumektomi 
68. Tiroidektomi pada Ca 
69. Parotidektomi 
70. Operasi tumor jaringan lunak (kista 
dermoid,higroma leher, dll)
71. Eksisi luas dan rekonstruksi 
sederhana (skin/subcutaneous
tissue)
72. Eksisi tumor jinak 
73. Eksisi dan marsupilasi ranula 
74. Eksisi kista bronkiogenik 
75. Flap rekonstruksi kulit/otot 
76. Labioplasti 
77. Insisi abes maksilofasial 
78. Insisi flegmon dasar mulut 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular
79. Torakotomi (darurat) 
80. Fiksasi internal iga 
81. Pemasangan trauma WSD/drainase 
toraks
82. Perawatan trauma toraks konservatif 
83. Rekonstruksi vascular perifer 
(trauma)
84. Perikardiosentesis terbuka (darurat) 
85. Reseksi iga 
86. Stripping varises, eksisi varises, ligasi 
– komunikan

87. Operasi A-V shunt (Brecia – Cimino) 

88. Perawatan varises non bedah (injeksi 
skleroterapi)
89. Debridement, amputasi gangrene 
diabetic atau penyakit lain
90. Eksisi hemangioma 
91. Punksi buli – buli/sistotomi 
92. Kateterisasi/businasi 
93. Nefroktomi 
94. Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) 
95. Orkhidektomi 
96. Repair ruture buli – buli 
97. Vasektomi 
98. Section alta 
99. Hidrokelektomi 
 100. Insisi infiltrant urin 
101. Insisi perrenal abses 
102. Prostatektomi terbuka 
103. Ligasi tinggi varikokel 
104. Pielolitotomi 
105. Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi) 
106. Ureterolitotomi 1/3 tengah & 
proksimal
107. Uretralitotomi 
108. Uretrostomi eksterna 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Plastik, Rekonstruksi dan Estetika
109. Debridement luka bakar ringan 
110. Repair fraktur tulang mandibula 
simple
111. Tandur alih kulit simple diluar wajah 
112. Relase kontraktur 
113. Eksisi keloid 
114. Flap kulit/otot 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Orthopedi
115. Tindakan resposisi tertutup/ 
imobilisasi sesuai indikasi
116. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 
117. Fiksasi eksternal 
118. Amputasi ekstremitas 
119. Disartikulasi sendi kecil dan sedang 
120. Pemasangan traksi (skeletal, skin, 
Glisson)
121. Tendon repair 
122. Reduksi terbuka dan fiksasi interna 
(ORIF) dewasa (SARF)
123. Nailing: femur 
124. Perawatan CTEV konservatif (serial 
gips)
125. Sequesteroktomi / guttreing 

Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang

Bedah Saraf Pusat dan Perifer
126. Boor hole 

127. Trepanasi trauma ( fraktur 

cranium,EDH)

Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang

Traumatologi

128. Laparotomi 
129. Torako-laparotomi 
130. Penutupan perforasi sederhana 
131. Penutupan stoma (gastrostomi, 
ileostomi, kolostomi, sigmoidostomi,
jejusostomi)
132. Rektoskopi/ Anuskopi 
133. Laparoskopik diagnostik 
134. Reseksi dan anastomosis usus 
135. Penanggulangan trauma hepar 
136. Splenektomi 
137. Drenase pancreatitis (darurat) 
138. Pankreasektomi (partial & darurat) 
139. Eksteriorisasi 
 140. Tindakan reposisi tertutup dan 
immobilisasi
141. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 
142. Fiksasi eksternal 
143. Amputasi ekstremitas 
144. Disartikulasi sendi kecil dan sedang 
145. Reduksi terbuka dan fiksasi eksterna 
146. Plate & Screw : femur, tibia, radius, 
ulna, humerus, clavicula
147. K.wire : tangan dan kaki 
(carpalia,tarsalia, phalanx)
148. Tension band wiring (TBW): 
olecranon, patella, ankle
149. Tendon repair 
150. Pemasangan 
traksi(skeletal,skin,glisson)

151. Tindakan pada trauma jaringan lunak 

wajah (debridement,jahit,
rekonstruksi)
152. Trakheostomi 
153. Repair fraktur mandibula 
154. Torakotomi 
155. Fiksasi internal iga 
156. Pemasangan WSD/drainase toraks 
157. Perawatan trauma toraks konservatif 
158. Rekonstruksi vaskular perifer 
159. Perikardiosentesis terbuka 
160. Debridement luka bakar 
161. Boor hole 
162. Trepanasi trauma (fraktur cranium, 
EDH)
163. Katerisasi/businasi 
164. Nefrektomi 
165. Repair uretra, ureter, ginjal 
166. Orkhidektomi 
167. Ureterostomi externa 
168. Repair rupture buli – buli 
169. Sistostomi 
Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang
Bedah Yang Lain
170. Pemasangan akses vena ( CVP, cut 
down incision, kanulasi vena)
171. Pemasangan akses arteri (kanulasi 
untuk hemodialisis, monitor tekanan
arteri)
172. Incisi abses ( termasuk 
submandibular abses, dll)
173. Perawatan selulitis, infeksi jaringan 
lunak
174. Penanganan gigitan ular & binatang 
yang lain
175. Perawatan luka ( steril, kontaminasi, 
infeksi, gangren) pada umumnya
( toilet, debridement, necrotomy,
irigasi, vacuum, jahit)
176. Penanggulangan tetanus 
177. Pemberian nutrisi, elektrolit, dll 
178. Penangana kasus bedah akut, kritis, 
 life saving
179. Penanggulangan kasus bedah dengan 
anestesi lokal atau anestesi block
berikut terapi nyeri

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
darurat dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR RSUD DR. AGOESDJAM

KABUPATEN KETAPANG

FERIA KOWIRA