PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUAN-TUAN
Jalan Cempaka Kelurahan Mulia Kerta Ketapang Kode Pos 78822
Telp. (0534) 3037420
E-mail :pusk.tuantuan@gmail.com Website : https://puskesmas-tuantuan.ketapangkab.go.id

No. RM :
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM
Nama :
( GENERAL CONSENT )
Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI PARAF

1 PERSETUJUAN UNTUK
PENGOBATAN
 Mengizinkan Dokter dan profesional kasehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis
termasuk didalamnya elektrocardiogram, tes
darah, terapi fisik dan pemberian obat

 Praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya

2 BARANG BERHARGA
MILIK PRIBADI
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun yang dilakukan
 Puskesmas tidak bertanggung jawab atas barang-
barang berharga yang dimiliki termasuk uang,
perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone,
atau barang lain.

 Jika membawa barang berharga harus

3 PESERTA ASURANSI
4 HAK PASIEN DAN
KELUARGA
memberitahu/menitipkan pada puskesmas. Atau
jika saya memiliki gigi palsu, kacamata lensa
kontak, prosthesis, atau barang berharga lainnya
yang saya butuhkan untuk dititipkan.
 Saya memberi kuasa dan meminta puskesmas
memberikan kepada asuransi, atau apapun yang
telah diidentifikasi sebagai bertanggung jawab
atas pembayaran untuk kunjungan rawat jalan,
baik diagnosis, hasil pemeriksaan, dan catatan lain.
 Memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan
tentang pengobatan yang diusulkan ( termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan ) setiap saat.
  Mengerti dan memahami bahwa memiliki hak
untuk persetujuan, untuk setiap prosedur / terapi.
5 PEMELIHARAAN  Saya telah dijelaskan jika terjadi
FASILITAS kerusakan/kehilangan yang disebabkan oleh
PUSKESMAS pasien maka menjadi tanggung jawab pasien,
termasuk fasilitas umum dan fasilitas medis.
6 BIAYA PELAYANAN Saya telah dijelaskan tentang biaya sesuai dengan
PUSKESMAS perencanaan :
 Biaya perkiraan tindakan :
 Biaya administrasi :
 Biaya pemeriksaan penunjang sesuai dengan
kebutuhan :
 Biaya farmasi :
 Biaya lain-lain :
Nama dan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara TTD
benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi. Petugas
Pendaftaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi Nama dan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom sebelah kanan serta TTD pasien/
diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dan telah memahaminya. keluarga