RS CEPAT SEHAT

MJ III/304, Jalan Mangkuyudan, Mantrijeron, No RM :

Kec Mantrijeron, Kota Yogyakarta, Daerah Nama :
Istimewa Yogyakarta, 55143
TTL : RM.01
Telp (0813) 4556
Email : rscepatsehat@gmailcom Jenis Kelamin :

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hari/Tanggal :

Selaku pasien atau wali menyatakan persetujuan :

MATERI
NO. ISI MATERI PARAF
PENJELASAN
a. Mengizinkan dokter dan profesional
kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam
PERSETUJUAN penilaian profesional mereka. Prosedur
1. UNTUK diagnostik dan perawatan medis termasuk
PENGOBATAN didalamnya electrocardiograms, x-ray, tes
darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun yang dilakukan.
2. PELEPASAN a. Memahami informasi diagnosis, hasil
INFORMASI laboratorium dan hasil diagnostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit akan menjamin kerahasiaannya.
b. Memberi wewenang kepada Rumah Sakit
untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi atau perusahaan dan/atau lembaga

Hal 1-3
pemerintah.

Hal 2-3
 RM.01
a. Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas
barang-barang berharga yang dimiliki
termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu
BARANG kredit, handphone atau barang lainnya.
3. BERHARGA b. Jika membawa barang berharga harus
MILIK PRIBADI memberitahu/menitipkan pada RS atau jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata lensa
kontak, prothesis atau barang berharga
lainnya yang saya butuhkan untuk dititipkan.
Saya memberi kuasa dan meminta Rumah Sakit
memberikan kepada asuransi, atau apapun yang
telah diidentifikasi sebagai pihak yang
4. PESERTA BPJS
bertanggung jawab atas pembayaran untuk rawat
inap atau kunjungan rawat jalan, baik diagnosis,
hasil pemeriksaan penunjang dan catatan lain.
a. Memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan
tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang
HAK PASIEN memberikan atau mengamati pengobatan)
5.
DAN KELUARGA setiap saat.
b. Mengerti dan memahami bahwa memiliki
hak untuk persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi
Rumah Sakit menyediakan pelayanan
Kerohanian sesuai dengan agama/kepercayaan
PELAYANAN
6. pasien, dan cara pemberian/bimbingan
KEROHANIAN
disesuaikan dengan fasilitas Rumah Sakit yang
ada.
Saya telah dijelaskan jika terjadi
PEMELIHARAAN
kerusakan/kehilangan yang disebabkan oleh
7. FASILITAS
pasien maka menjadi tanggung jawab pasien
RUMAH SAKIT
termasuk fasilitas umum dan fasilitas medis.
Jam besuk adalah :
8. JAM BESUK Pagi : 11.00-13.00 WIB
Sore : 17.00-19.00 WIB
9. KEINGINAN a. Saya mengizinkan/tidak mengizinkan (*coret
PRIVASI KHUSUS salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang yang
akan menemui/menjenguk saya.
b. Saya mengizinkan/tidak mengizinkan privasi
khusus (*coret salah satu). Sebutkan jika ada
privasi khusus :

Hal 3-3
 ………………………………………………
………………………………………………
RM.01
Saya telah dijelaskan tentang biaya sesuai
dengan perencanaan :
a. Kelas perawatan : …………………………….
b. Biaya perkiraan tindakan :
……………………
BIAYA c. Biaya administrasi : …………………………..
10. PELAYANAN d. Biaya pemeriksaan penunjang sesuai dengan
RUMAH SAKIT kebutuhan : …………………………………...
e. Biaya farmasi : ……………………………….
f. Biaya selisih kelas perawatan (Pasien BPJS) :
………………………………………………...
g. Biaya lain-lain :
……………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal di atas Nama dan TTD
secara benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya dan Petugas
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien telah menerima Nama dan TTD
informasi sebagaimana di atas saya beri tanda paraf di kolom kanan serta Pasien/Keluarga
diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dan telah memahaminya.

Saksi I ( Dari pihak Keluarga ) Nama dan TTD

Saksi II ( Dari pihak Rumah Sakit ) Nama dan TTD

*Coret yang tidak perlu.

Hal 4-3
Hal 5-3