PERSETUJUAN UMUM Generalkonsen

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI
Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :
Tgl Lahir : □ L □ Pr
RM. 01
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, Sore : Jam 16 : 00 WIB – 20 : 00 WIB
MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT : 2. Selama dirawat pasien dan keluarga tidak diperbolehkan :
Nama : .......................................................L/P a. Merokok dilingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Umur : ......................................................... DWI SARI, Membawa Minuman Keras, Narkotika,
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu Senjata tajam, Senjata Api/ Senjata lain dan bahan/
kandung/anak kandung/saudara kandung/wali* barang lain yang membahayakan keselamatan jiwa
Alamat : ......................................................... manusia,
........................................................................................ b. membawa peralatan elektronik seperti TV, DVD/VCD,
No Telepon / HP : ........................................................... Radio yang dapat mengganggu ketenangan pasien,
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN c. membawa tikar, karpet, kasur atau apapun kedalam
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang ruang perawatan untuk alas tidur.
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan d. mencuci pakaian dan peralatan makanan dikamar
profesional lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan mandi ruang perawatan dan ruang lainnya,
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan e. Menjemur Pakaian disekitar Rumah Sakit Ibu dan
dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan Anak DWI SARI
perawatan medis, tidak terbatas pada electrocadiograms, x-ray, f. Merusak/ mencoret dinding atau barang – barang milik
tes darah, terapi fisik, pemberian obat dan pemeriksaan lainnya. Rumah Sakit Ibu dan Anak DWI SARI
II. HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN g. membuat kegaduhan/ keributan dilingkungan Ruamah
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu Sakit Ibu dan Anak DWI SARI
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil h. Tidak diperbolehkan membawa barang berharga
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun (perhiasan emas DLL) selama berada dalam perawatan,
yang dilakukan kepada saya. apabila terjadi kerusakan atau kehilangan maka tidak
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit Ibu dan
 Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Anak DWI SARI.
diagnostik, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang 3. Keluarga Pasien Wajib menjaga kebersihan/ kerapian ruang
akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin rawat inap dan Lingkungannya.
kerahasiannya oleh rumah sakit. 4. Pada waktu dokter visit dan petugas melakukan kebersihan
 Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk ruangan, keluarga diminta menunggu diluar ruangan.
memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila 5. Keluarga Pasien yang diperbolehkan berada diruangan rawat
diperlukan untuk memproses klaim asuransi namun tidak inap maksimal 1 (satu) orang.
terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, perusahaan dan 6. Anak- anak dibawah usia 12 (Dua Belas) tahun tidak
atau lembaga pemerintah lainnya. diperbolehkan masuk keruang rawat inap
 Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak 7. Pasien, keluarga maupun pengunjung di Rumah Sakit Ibu
DWISARI untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil dan Anak DWI SARI tidak diperkenankan membawa dan
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya menggunakan kamera didalam lingkungan rumah sakit
dan kepada : terutama mengambil gambar tentang fasilitas maupun
1.………………………………………………………………… pelayanan rumah sakit apa lagi menyebarkan
2.………………………………………………………………… kemultimedia / media masa tanpa sepengetahuan dan izin
3.………………………………………………………………… direktur.
8. Perhitungan Hari perawatan berdasarkan tanggal masuk dan
IV.KEINGINAN PRIVASI tanggal pulang.
 Saya mengijinkan/tidak mengizinkan (coret yang tidak perlu) A.Untuk check in
rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan  Waktu masuk rawat inap per 24 jam dihitung satu
serta orang – orang yang akan menengok/menemui saya. hari masa perwatan.
 Sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus) ;  Jika melebihi 24 jam akan diberi dispensasi 2 jam
1. ……………………………………………………………… untuk menyelsaikan administrasi, jika lebih dari
2. ……………………………………………………………… batas waktu dispensasi tersebut maka akan dihitung
V. INFORMASI BIAYA penambahan 1 hari lagi masa perawatan.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien,  Segala bentuk perawatan yang bersifat emergancy
bahwa sesuai pertimbangan yang diberikan kepada pasien, maka maupun non emergency tidak diwajibkan membayar
saya wajib untuk membayar total biaya perawatan. Biaya biaya administrasi di awal, biaya administrasi
pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit diselsaikan jika masa perawatan telah selsai.
Ibu dan Anak DWI SARI B.Untuk check out Maksimal Pukul 21.00 wib, jika melebihi
VI. TATA TERTIB RUMAH SAKIT pukul 21.00wib akan dilakukan esok hari.
1. Waktu Berkujnung Rumah Sakit Ibu dan Anak DWI SARI
Pagi : Jam 09 : 00 WIB – 13 : 00 WIB
Email : rsia.dwisari97@gmail.com
No RM :
RM. 01
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter
VII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN dan perawat dalam pengobatannya.
HAK PASIEN 3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib yang merawat.
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 4. Pasien atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi
2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang Hak dan semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit/dokter.
Kewajiban Pasien. Pasien atau penanggungjawabnya berkewajiban memenuhi
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
jujur dan tanpa diskriminasi. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu jaminan kesehatan yang dimilikinya.
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur 5. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung
operasional. jawab
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien 6. Menghormati hak – hak pasien lain, pengunjung dan hak
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi . tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja dirumah
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan sakit.
yang didapatkan. 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadi untuk
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang
Sakit. diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang penyakit atau masalah kesehatannya;
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis VIII. PERNYATAAN
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin Pertimbangan budaya dan keprcayaan :
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta  Tidak ada
perkiraan biaya pengobatan.  Ada sebutkan .....................................................
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas ............................................................................
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap ...........................................................................
penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan
lainnya. kesadaran penuh.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit. TANDA TANGAN
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya. Lubuklinggau,.................................Jam......... WIB
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang Pasien/keluarga/ PJ Petugas Rumah Sakit
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. Wali jika pasien< 18 Tahun
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana. ------------------------------
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang Nama & Tanda Tangan
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak -----------------------------------
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Nama & Tanda Tangan
undangan.
Saksi 2
KEWAJIBAN PASIEN Saksi 1
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala

peraturan dan tata-tertib rumah sakit Nama & Tanda Tangan
No RM :
RM. 01
Nama & Tanda Tangan
No RM :
RM. 01

PERSETUJUAN UMUM Generalkonsen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSETUJUAN UMUM Generalkonsen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala

Anda mungkin juga menyukai